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赵绍琴论脉

2013-08-15 18:12:29 来源:中医培训,脉诊培训,祖传脉诊培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:86
内容提要:赵绍琴论脉
先父在1930年讲诊脉时说;诊脉不是只诊出一个脉,从一个脉就定病。诊脉必须诊出脉的病位、虚实、寒热、表里、气血,再辨明病证是有余还是不足,先治何病,后调何疾,这全在脉中诊出。譬如表有病不论风寒风热,脉的部位一定在浮位。温病的卫分证也在表,所以脉也在浮位。又如浮紧风寒、脉缓风虚、浮迟中风

赵绍琴论脉

先父在1930年讲诊脉时说;诊脉不是只诊出一个脉,从一个脉就定病。诊脉必须诊出脉的病位、虚实、寒热、表里、气血,再辨明病证是有余还是不足,先治何病,后调何疾,这全在脉中诊出。譬如表有病不论风寒风热,脉的部位一定在浮位。温病的卫分证也在表,所以脉也在浮位。又如浮紧风寒、脉缓风虚、浮迟中风、浮数风热等。凭一个浮脉不能断定是什么病,必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血,如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。但是要想诊断一个完整的疾病,还必须再诊出第三个脉来,如浮滑数是风痰热,浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够,要想进一步看清病人的疾病,弄清病人的体质与疾病的转机,就要再找出第四个脉来,如浮滑数而按之弦细,这就清楚多了,弦则肝郁,细为血虚,脉象告诉你,该人素来血虚肝郁,目前是风火痰热,你在开方治风火痰热时,要照顾到血虚肝郁方面。也就是说,在治风火痰热时不可以过凉,也不可以过于祛风.因为病人体质是血虚肝郁,不能多散风,多清热而忘了病人是血虚之体了。
       先父经常说:看脉必须看出五个脉才能诊断清楚,不是一个什么脉就诊什么病、就用什么药。
       诊脉是不是都必须诊出五个脉才算诊断清楚?不然。就是诊出五个脉来,也只能是比较清楚,一定还要望舌、观色、看形体、问病情及治疗经过,才能初步诊出病机,决定治疗方案,再通过试验治疗,才能进一步决定确诊与否,不然不是科学的,也不可能将病治好。
       我们在临床实际工作中,诊脉达到理想的要求是比较难的,但我们可以结合望、闻、问诊进行分析,不断积累经验。
       “诊脉完全依赖医生指端感觉的灵敏度,要掌握切脉的技术,必须在有经验的老师指导下,经常作切脉的锻炼,以保‘准’字。”这是先父生前常常讲述的话,要达到指下清楚,判断准确,确实要下一定工夫。
       诊脉必须五十动以上,才能诊出有病之脉,张仲景曾说过:“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛”。说明了诊脉需有五十动的时间,才能辨出几种脉形,辨出主脉兼脉,在诊清病情的基础上才能立法、处方,这是我们临床医生必须遵守的。
       先父根指他的经验认为:测脉定位当以浮、中、按、沉四部来分,以更好地定表、里,定功能与实质。以浮部定表分,中以走偏里,按属里,沉则为深层极里。也可以说浮脉主表、沉脉主里,中与按皆为半表半里。温病的卫、气、营、血四个阶段,可以用浮中按沉来划分。总之,浮、中主功能方面疾病,而按与沉主实质性的疾病。又如新病与久病,气病与血病,外感与内伤等,都能用浮中按沉四部辨别清楚。下面淡淡浮中与按沉的取脉方法。
       1.浮部的取脉法医生用指轻轻地按在病人挠骨动脉皮肤上,浮位表示病位在表分,如伤寒病人初起病在太阳,温病则为病在卫分,或为在肺与皮毛。当然,浮只表示病在表位,要想全面了解病因、病机,还要看兼脉的情况,如浮滑主风痰,浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血,或停痰、停饮、郁热、血瘀等,就必须检查其它兼脉,不然就难以详细确诊病位与病机。
       2.中部的取脉法从浮位加小力,诊于皮肤之下即是中部。如浮位用三菽之力(菽:豆也),中部即是六菽之力,表示病在气分,或定为病在肌肉,或在胃。伤寒病是标志邪从表入里,主胃主阳明;温病则明显属气分;在一般杂病中,即称它为在肺胃之间。总之,凡脉来明显在“浮”与“中”位者,多主功能性疾病,属阳、属气分。若再加力而入“按”、“沉”部位,这说明邪已入营、入卫了。
       3.按部的取脉法 医生切脉,从浮、中再加重力量(九菽之力),按在肌肉部分、反映邪在里之病,如《伤寒论》的太阴证,温病的营分证,杂病则主肝、主筋膜之间的病变。凡脉在按部出现则说明病已入里,主营分、主阴。
       4.沉部的取脉法从按部加重用十二菽之力向下切脉,已接至筋骨,表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉,而厥阴病以沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病中说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉,主实质性疾病,也说明了疾病的实质性问题
       自己这些年来体会,尤其是近几年来自己的看法:诊脉不能简单、机械,必须分清浮、中、按、沉四部,上面的浮中两部反映功能方面的疾患;下面的按、沉两部才反映疾病实质的病变。正象舌苔与舌质的关系一样。凡属舌苔变化多端,归根结底是反映功能方面的问题;舌质的变化虽少,但万变不离其宗,都说明本质的情况。所谓功能方面的病变,是指在表位、浅层、卫分、气分阶段,如气郁不舒、木土不和、肝郁气滞、停疾、停饮、胃肠消化欠佳等所导致的疾病。用疏调解郁即可改善这些功能性疾病。所谓本质性病变.是指本质阳虚、命门火衰或阴虚阳亢等,或病在营分、血分以及陈痰久郁阻于络脉、癥瘕积聚、肿瘤等一类疾病。另外,久病邪深入于肝肾,下元久虚,慢性消耗性疾病,需要用滋补、培元等方法者,皆可以认为是本质性疾病。
       临床诊脉所见,浮中与按沉所得脉象往往有迥然不同者,一般来说浮中见其标象,按沉得其本质,若诊脉能辨别浮中与按沉之异,则病之表里、寒热、虚实,纵其错综复杂,亦必无遁矣。古之名医多重视沉取至骨以察其真,如朱丹溪《濇脉论》云:“涩之见固多虚寒,亦有病热为病者,医于指下有不足之气象,便以为虚,或以为寒,孟浪与药,无非热外,轻病必重,重病为死者多矣,何者?人之所藉以为生者,血与气也,或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂。气腾血沸,清化为法,老痰宿饮,胶固杂揉,脉道阻塞;不能自行,亦见涩状,若察取至骨,来似有力,且数,以意参之于证,验之形气,但有热证。当作痼热可也。”涩缘血少或亡精,因多虚寒,然按之至骨且有力且数,以此而知其断非虚寒可比,此乃老痰瘀血,阻塞脉道使然,郁久化热。深伏于里,故日痼热,言其深且久也。若不沉取至骨,何以辨此痼热之证哉?此前贤诊脉之精髓所在也。
       绍琴幼承庭训,及长,历随数名医临诊,每叹诸师诊脉之精湛,迄今潜心研讨五十年,悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部,浮中为标,按沉主本,若二部之脉不同,则必参舌、色证,以辨其真假、主次、缓急,以定其何者宜先治,何者当后医,何者须兼顾,何者可独行。脉象一明,治则随之,有如成竹在胸,定可稳操胜券。
赵绍琴脉学述要选
诊脉,又称切脉,俗称号脉、搭脉,是中医诊断疾病的重要方法之一。诊脉为什么能诊断疾病?按照中医理论,“有诸内必形诸外”,就是说身体内部有了变化,就一定通过一定的形式表现出来,通过诊脉就可了解整个机体功能状态。为什么诊脉能了解全身的情况呢?因为“肺朝百脉”就是说全身各个脏腑经脉的气血都要汇聚到肺来,而诊脉部位“寸口”,正是肺的经脉手太阴循行的地方,所以人体五脏六腑经脉气血的情况,都能从寸口脉博上反映出来。一般来说,脉象和患者的临床表现总是想符合的,但也会遇到脉证不符的情况,这就需要仔细分析,决定取舍,常常是症状表现是假象,脉象反映出实质,这时都需要舍症从脉。绍琴幼承庭训,及长,历随数名医临诊,每叹诸师诊脉之精湛,迄今潜心研讨50余年,悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部,种类分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八纲。脉象一明,治则随之,有如成竹在胸,方可稳操胜券。
一、浮中与按沉四部取脉法

古人诊脉大多取浮、中、沉三部。笔者体会,以分为浮、中、沉、按四部更为准确和符合临床实际。一般浮取主表或卫分,中取主半表半里或气分,按部主偏于里或营分,沉部完全主里或血分。浮、中、按、沉四部分法,可以分作两部,即浮、中作为一部,按、沉作为一部,浮中部所得脉象主功能方面的疾病,为标证。按沉部所得脉象主实质,为病本。这样就不致于被假象所迷惑。

1、 浮部取脉法
皮表部位即浮部,医生用手指轻轻地按在病人挠骨动脉皮肤上所得之脉,浮位表示病机在表分,如伤寒病人初起病在太阳,温病为病则在卫分,或在肺与皮毛。当然,浮只表示病在表位,要想全面了解病因、病机,还要看兼脉的情况,如浮滑住风痰,浮数主风热等。
2、 中部取脉法
是从浮位加小力,诊于皮肤之下即是中部,表示病在气分,或定为病在肌肉,或在胃。伤寒病是标志邪从表入里,主胃主阳明;温病则明显属气分;在一般杂病中,即称它为在肺胃之间。总之,凡脉明显在“浮”与“中”位者,多主功能性疾病,属阳,属气分,若再加力而入“按”、“沉”部位,这说明邪已入营、入血了。
3、 按部取脉法
从浮、中再加重力量,按在肌肉部分,反映邪在里之病,如《伤寒论》的太阴证,温病的营分证,杂病中主肝、主筋膜之间的病变。
4、 沉部取脉法
从按部加重向下切脉,已按至筋骨,表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。如《伤寒论》病在少阴、厥阴。少阴病以沉细为代表脉,而厥阴病已沉弦为代表脉。在温病则表示邪入血分。在杂病说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。
二、八纲统脉
脉象的八纲分类是:
1、 表脉――浮
2、 里脉――沉、牢、伏。
3、 寒脉――迟、缓、结、紧。
4、 热脉――数、动、疾、促。
5、 虚脉――虚、弱、微、散、革、代、短。
6、 实脉――实、长、滑。
7、 气脉――洪、濡。
8、 血脉――细、弦、涩、芤。
三、主脉与兼脉
单凭一个浮脉不能断定是什么病,必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血,如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。但要想诊断一个完整的疾病,还必需再诊出第三个脉来。如浮滑数是风痰热,浮紧弦是风寒而体痛。这样还不够,要想弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来,如浮滑数而按之弦细,这就清楚多了,弦则肝郁,细为血虚,脉象告诉我们,这人素体肝郁血虚,目前是风火痰热,我们在开方治风火痰热时,要照顾到血虚肝郁的方面。也就是说。在治风火痰热时不可过凉,也不可过于祛风,而忘记了病人血虚肝郁之体。从临床上看,大多数疾病所表现出来的脉象,并不是单纯的一种脉象,常常是几种脉象同时出现,这反映了疾病病因病机的复杂性,必须仔细诊察,还有浮中部与沉部脉象不同,例如浮中濡软,而沉取弦数有力,则前者主气虚湿郁,后者主肝郁内热,临床尤需注意。
四、脉诊各论
一般来说,脉象的特点主要通过她的位、形、数、力、势等五方面来辨别。现按照诊脉八纲分类,分别介绍28脉的脉象,近似脉鉴别,主病及常见兼脉。

(一)表脉――浮

表脉主表证,在28脉中,只有浮脉主表证,其他脉象大多数可以和浮脉相兼。
浮脉以位定,在浮部出现,轻手可得,按之稍减而不空,举之泛泛而有余,即有向上鼓的感觉,古人形容为“如水中漂木。”

相似脉鉴别:

芤脉:浮大而中空,即浮部出现,脉形较大,按之有空豁感,古人形容“如捻慈葱”。
革脉:芤脉与弦脉同见为革脉。
洪脉:浮大而盛,按之来势不衰减,有越按越盛的感觉,又有急起直落的感觉即来盛去衰。
浮脉主病:浮脉主表,主要反映外感邪气侵袭人体肌表,正气抗邪,正邪交争于表的病机。一般表现为浮而有力。此外久病体虚者见浮脉,不可一概而论,若有外感症状者,可作正虚感邪,以扶正祛邪治之;若无外感症状,而脉突现浮大无力者,多系阳气失于潜藏,恐生拖变,须小心诊视。

常见相兼脉象:

浮兼数:即浮脉一息五至以上,称为浮数脉,为外感风热、温病初起的常见脉象,以发热微恶风寒并见为主要表现。临证必视咽、舌,若咽红或肿,舌边尖红,口微渴者,即是温热证初起,治宜辛凉清解,忌辛温发表之剂。
浮兼紧:浮脉与紧脉同见者,称为浮紧脉,是外感风寒重证的主脉。寒主收引则脉必紧急,邪重正强,相搏于表,脉必浮紧,证见发热、恶寒较明显,头身痛,无汗,咽不红不肿。舌苔白润,舌质不红,口不渴者,虽有发热,必是感寒,慎用凉药,当辛温解表,得汗而愈。
浮兼缓:浮脉一息四至或略迟些,即为浮缓脉。多属感冒风邪轻症,寒热都不明显,头晕鼻塞,身似有汗,治宜调和营卫,疏散风邪,如葱汤之属,小剂轻投即愈。
浮兼滑:浮脉与滑脉相兼,称为浮滑脉。多为平素痰饮为患,复感外邪,表证尚在,咳嗽痰多,或喘闷不舒,当于疏解外邪。方中加入祛痰之品,可仿参苏饮法为方。若脉虽浮滑而按之濡软无力者,属既有风痰,有属湿盛必观其舌,若苔白腻滑者必参以化湿之品,如舌胖嫩滑腻者,阳气亦属不足,方中可佐以助阳之品。若浮滑,而沉取弦滑数有力者,内有痰火郁热,治当清火化痰为主;若沉取弦实有力者,苔黄厚燥老,大便秘结者,为痰热挟滞内阻,治宜泄化通腑方法。
浮兼散:浮脉与散脉相兼,为浮散脉。浮散主老极,元气衰微,欲脱之象,急当益气固脱。

(二)里脉――沉、牢、伏。

里脉包括沉脉、牢脉、伏脉三种脉象。从病机上讲,多主里证;从切脉部位来讲,都出现在沉部。

1、 沉脉
沉脉,浮中部皆无,只能在沉部出现,沉取始得之,古人形容“如石投水,必沉于底”。正常较胖的人,其尺脉多为沉脉。

近似脉鉴别:
伏脉:伏脉出现的部位比沉脉更深,必须“推筋着骨”才能诊得。
牢脉:牢脉位居沉部,以脉形弦长实大为其特征,与其在沉部出现的深浅程度无关,只要脉形是弦长实大,都应视为牢脉。
沉脉主病;沉脉主里,当以有力无力定虚实,沉而有力主里实,为邪结于里尔正不虚;沉而无力主里虚证,多为脏腑内损,气虚虚弱之候。

常见相兼脉象与病机:

沉兼迟:多主里寒,沉迟有力者多主痼冷积聚,治当温通逐邪;沉迟无力者为阳虚里寒,宜温阳益气,若沉迟而微,尺部尤甚,责之命火衰微,治当补命火培下元。又沉迟有力以冷积为多,然需详视舌、证,若舌苔黄厚燥老,证见阳明腑实者,当以承气下之;若热郁于里,闭伏不去,可用宣郁、开泄、疏调方法,切不可拘于里寒一说。
沉兼数:沉数并见,当主里热,有力者为里实热证,多为热郁于里,治宜宣郁泄热法;无力者属里虚,虽有热象,亦为虚热,非泄热折热所能疗,当视其虚在何部,脉沉细数多属血虚阴虚,脉形大而无力者多属气虚阳虚,当合参舌、色、证候辨之。
沉兼滑:多为痰饮久留不去之证,如喘嗽、痰核、诸痹、流注、偏瘫等,皆当参以治痰之法。正虚者须当扶正,邪实者首当祛邪,有以脉之有力无力为辨。若妇人经闭而无他证。多为孕子之象。
沉兼濡:沉脉而兼软,是气分不足且有湿郁。舌苔白腻滑润者,化湿为先;舌体胖嫩齿痕者,益气助阳为要。
沉兼弦:主肝郁气滞,其人多胁痛胀闷,喜叹息。面色苍者,常需防其化火。若脉沉弦数急者,必心烦急躁,夜寐多梦,即肝郁化火之象,治当开郁泄热为先。
沉兼涩:沉涩之脉,初为气滞,久为血瘀,气病及血,日久而成,治宜疏调气机,养血活血之法,必嘱宽心怡志,增加活动,候其气虚流通为盼。
沉兼细:为阴伤血少,若按之微弱无力,则说明阳也不足,益气养血为要。
沉兼紧:多为阴寒直中于里,证见腹暴急痛,泄利或寒疝发作,苔白滑润,宜温中散寒为治。若再见舌体胖嫩且有齿痕,是阳气以虚,当参以温阳益气之品。若沉紧而两关独滑者,必有积滞阻于中焦,宜佐以消导之品。
沉兼微:脉沉而微弱欲绝是为沉微,主里虚已极。若暴病见此脉。须防虚阳外脱之变,急备独参汤、参附汤以防不虞。
沉兼实:多主邪实在理而正气不虚,当合参舌、色、证候。若舌苔黄厚燥老,身热面赤,腹满便结者,急当攻泄里实热结。若年事已高,并无里实见证而见沉实之脉(每兼弦滑之象),则多属动脉硬化所致,不可攻实,宜养血育阴柔肝为要。

2、 牢脉
牢脉以位、形定,在沉部出现。脉形弦长实大者。
牢脉主病:牢脉主邪实痼疾,多为百瘕、积聚、

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