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脉学心悟(古今医著 > 中医四诊 > 各家脉法 > )

2013-08-21 15:38:25 来源:中医培训,祖传脉诊培训,诊脉培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:63
内容提要:脉学心悟
河北医科大学中医学院 李士懋  田淑霄
名师介绍:李士懋  (1936.7~)男,山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师,中基专业博士生导师,高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医脏象学,主要研究方向为中医心脑理论与心脑血管病的

脉学心悟
河北医科大学中医学院 李士懋  田淑霄
名师介绍:李士懋  (1936.7~)男,山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师,中基专业博士生导师,高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医脏象学,主要研究方向为中医心脑理论与心脑血管病的研究。临床崇尚经方,形成以脉诊为中心的辩证论治方法。擅长中医急症及心脑血管病。
1962毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)。毕业后长期从事临床工作,1979年调入河北中医学院任教至今,现为博士生导师,国家级高徒导师,国家新药评审委员。         1956年考入北京中医学院,成为我国中医院校第一届大学生,在校学习的六年间,受秦伯未、任应秋、刘渡舟、赵绍琴、董建华等诸多老师的教诲,打下了较扎实的中医功底。毕业后从事临床工作,积累了丰富的临床经验,锻炼了坚实的临床功底。
  1979年调入河北中医学院从事教学临床,又系统学习了中医经典及各家著作,理论有了较大提高。结合临床实践,形成了以脉学为中心的辩证治体系,以心脑血管病为临床专长。代表专著有《脉学心悟》、《温病求索》、《濒湖脉学解索》、《中医内科急病医案辑要》等。    发表学术论文计78篇,专著及合著16部。科研9项。研制并获临床批件新药5项。 获奖情况  降脂胶囊的研究获省科委科技进步三等奖           软脉胶囊的制究(新药基金资助项目)获省卫生厅科技进步一等奖           脑栓通胶囊的研究,获省卫生厅科技进步一等奖。 社会兼职  中国中医药学会内科委员会委员顾问           中国中医药学会内科委员会心系专业委员会委员
          中国中医药学会内科委员会肺系专业委员会委员
          中国中医药学会新药评价专家委员会委员
          中国新药基金评审专家

脉象千变  虚实为纲
脉象确有很多不同的变化,医家将其分为24种脉,27种脉,34种脉等,另外还有怪脉、真脏脉。而且,两手脉象可各不相同,寸关尺三部亦可各异。除单脉外,常又有很多兼脉,纷纭繁杂,的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢?历代医家都作过许多有意义的尝试,将脉分为阴阳,以浮沉迟数为纲,或浮沉迟数虚实为纲,亦有将浮沉迟数虚实滑涩合为八纲者。景岳独具慧眼,提出以虚实为纲。曰:“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息。”又曰:“虚实之要,莫逃乎脉。”脉虚证虚,脉实证实。
  脉的虚实,当以沉候有力无力为辨。因沉候为本,沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。对此,《内经》及后世医家都有明确的论述。《素问•至真要大论》曰:“帝曰,脉从而病反者,其诊何为?歧伯曰,脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。帝曰,诸阳之反,其脉何为?曰,脉至而从,按之鼓甚而盛也。”对这段经文,景岳阐述得很清楚。他说;“脉至而从者,为阳证见阳脉,阴证见阴脉,是皆谓之从也。若阳证虽见阳脉,但按之不鼓,指下无力,则脉虽浮大,便非真阳之候,不可误为阳证。凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉,但按之鼓甚而盛者,亦不得认为阴证。”这就明确指出,即使临床表现为—派阳证,浮取脉亦为洪数的阳脉,但只要按之不鼓,指下无力,就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证,脉见沉迟细涩等阴脉,但只要按之鼓甚,便是阳证、实证。《医宗金鉴》更明确指出:“三因百病之脉,不论阴阳浮沉迟数滑涩大小,凡有力皆为实,无力皆为虚。”《脉学辑要》亦云;,“以脉来有力为阳证,脉来无力为阴证。”《医家四要》云:“浮沉迟数各有虚实。无力为虚,有力为实。”但必须指出,若脉过于强劲搏指,不得作实脉看,恰为胃气衰败,真气外泄之脉。
  脉以沉候为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。对此观点亦有持异议者。《脉理求真》就提出:“脉见有力无力难”。共提出四点理由:其一,“脉见坚劲有力,症见腹痛喜按,呕逆战栗,其脉可作有余而用苦寒泻实之药乎。”若腹痛呕逆战栗,为脾胃阳虚。而坚劲之脉,已无和缓之象,恰为胃气衰败,正是真气外泄之虚衰脉。其二,“脉见虚软无力,症见腹满喘急痰鸣,其脉可作不足而作桂附理中之药乎。”脉虚软乃正虚,正虚恰可腹满喘急痰鸣。若以腹满喘急痰鸣为实证,则脉之虚软,当为轻取虚软,按之当有力,此脉属实。其三,“脉之所鼓在气,而气动而不守,保无气自寒生,而气因寒而始振乎。”脉因寒动而不守,正是阴盛格阳之象,浮虽洪大,必不任重按,绝非阳盛之脉。其四,“脉虚软在湿,而湿滞而不动,保无热挟湿至,而脉因痰、因湿而始软乎。”脉软正是湿盛之脉。四者皆当以有力无力为凭,不足以否定“有力为实,无力为虚”的诊断。
  沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种,皆当以虚实为纲,何其明快。

理通脉自明  删繁就简共商榷
  很多脉学著作都讲某脉主某病、某症。笔者认为,这种以脉定症的方法是值得商榷的。一脉可因很多因素而形成;而一种致病因素、病机,又可出现很多症状,是很难准确地预先规定某脉必见某症的。这无疑教人按图索骥。《脉学辑要》说得好:“安可以万变之症,预隶于脉乎”。但临床确有医生只凭诊脉便滔滔不绝地叙述病人的症状。不可否认,根据脉诊,的确可以描述一部分症状,随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律,以脉定症是不可取的。只有在望、闻、问的基础上获得对该病的初步印象,再进而诊脉,判断疾病的性质、病位及病的程度。正如《脉学辑要》所说:“已有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措。”若舍望、闻、问三诊,硬要凭脉说症,按图索骥,无异盲人瞎马。所以笔者一向坚持,不可将脉与症牵强、刻板地搭配、以脉定症,而应重脉象、脉理。理通,自可了解各个症状的病理意义及相互之间的联系,从而作出正确的诊断。
  《脉经》以前,虽提出了很多种脉,但缺乏脉象准确、严格的描述,而且名称也不统一,随意性很大。《脉经》始对脉学作了专门的、系统的整理阐述。提出24种脉,并对脉象作了较严格的界定,对后世影响深远。后世医家在《脉经》24脉的基础上,又增加了许多种脉,分别提出了27种脉和34种脉等。仔细研究分析,有些脉象是重复的,彼此之间的特征难以区分,而且其病理意义是相同的。所以,后世有些医家作了有意义的删减,如景岳提出正脉16部,有浮、沉、迟、数、洪、微、滑、涩、弦、芤、紧、缓、结、伏、虚、实,而将《濒湖脉学》中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动11部脉删去。这种删繁就简的思路是好的,但具体何脉当删、何脉当留,尚可商榷。
  就后世多遵从的《濒湖脉学》中的27部脉而言,可删濡、伏、牢、革、长、短。
  一、濡脉当改称软脉  濡本软,其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔细。若果以浮而柔细为濡脉,则与浮细无力之微脉难以区分,而且濡与微所代表的病理意义也是相同的,故以浮而柔细为特征的濡脉当删。濡脉当改称软脉,软脉的唯一特征是脉体柔软,没有浮而柔细的限定。
  二、伏脉可删  伏与沉,都是重按方见,只是伏比沉更深一些,这与沉脉只是程度上的差异,病理意义上没有多大区别,故伏脉可删。
  三、牢脉可删  牢脉特征是沉而弦长实大,与沉实的脉象和病理意义是一致的,故牢脉可删。
  四、长脉可删  太过之长脉,与实脉、弦大有力之脉的脉象特征、病理意义是相同的,故长脉可删。
  五、短脉可删  无力而短之脉,与微、弱的病理意义相同。有力而短的脉,与涩而有力的脉相同,故短脉可删。
  六、革脉可删  革脉的特征是浮大有力,按之空豁,与芤脉相近,而且病理意义相同,故革脉可删。
  《濒湖脉学》较《脉经》增加了长、短、牢三部脉,意义不大,可删。笔者又在《脉经》基础上,提出去掉伏、革,并将濡恢复软的名称,共22种脉。这里仅提出个人意见,供医界同仁商榷。

掌握脉理  动态辨脉
  古人对各种脉象,作了很多规定和描述,而且列举了很多形象的比喻,使后人能对各种脉象有个清晰的概念,可谓用心良苦。我们学习脉诊,不仅要了解各脉脉象的界定标准,准确地认脉,而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉,还要能以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的,而是互相联系的,有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律,就可活泼地看待各种脉象,守绳墨而废绳墨,驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化,随心所欲不逾矩,达到出神入化的境地。
  例如风温初起,脉可沉而数,可用升降散、银翘散之类。随着郁热的亢盛,热郁极而伸,淫热于外,则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛,激迫气血外涌,脉由浮数变为洪数,可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气,则脉由洪数变为芤数,可用人参白虎汤。若气被壮火严重耗伤,则脉由芤而转虚大乃至散,可用生脉散。若正气浮越而脱,则可由阳证转为阴证,脉转为沉微欲绝,可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若热邪由卫分逆传心包,脉见沉数而躁急。若热传营血,阴亦耗伤,则脉见沉细数而躁急。温病后期,邪退正衰,肝肾阴伤,脉转为细数无力。若阴竭阳越,脉又可变为浮大而虚。阳越而脱,转为阴阳双亡时,脉又可沉细微弱。
  再如气机郁滞,气血不能畅达以鼓荡血脉,随郁滞的程度不同,脉可逐渐转沉,进而出现沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽是各不相同的脉象,但由于病机相同,可知上述诸脉是有机联系的,是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样就可以将诸脉以一理而融汇贯通,就可由守绳墨而废绳墨,辨证地、灵活地看待各种脉象,而不必机械、刻板地死于句下。
  欲达到守绳墨而废绳墨的境地,就必须了解脉理。理明自可判断各种脉象的意义,进而判断病证的性质、病位、程度。掌握脉理的关键,在于气血的相互关系及变化规律。

打开脉学迷宫的钥匙--气血
脉虽纷纭多变,但只要理解脉象形成的原理及影响脉象变化的因素,对诸脉也就能了然胸臆,不为所惑了。
  脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云:“脉乃气血之体,气血乃脉之用也。”所有脉象的诸多变化,也都是气血变化的反映。气为阳,血为阴。气血的变化,也就是阴阳的变化。诚如《素问•脉要精微论》所云:“微妙在脉,不可不察。察之有纪,从阴阳始。”气血,是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,划地为牢,死于句下。恰如《脉学指南》云:“上古诊脉,如浮沉迟数等,名目不多,而病情无遁;后世胪列愈伙,指下愈乱,似精反粗,欲明反晦。蓋求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云:“得其理,则象可得而推矣。是脉也,求之阴阳对待统系之间,则启源而达流,因此而识彼,无遗策矣。”
  一、气的变化对脉象的影响
  1.气盛:气有余,则鼓荡血脉之力亢盛,气血必动数而外涌。气血外涌,则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数,则脉见数、疾、躁、促等象。
  2.气郁:气为邪阻,气机不畅;或情志拂逆,气机郁滞,则气不能畅达以鼓荡血脉,脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。气机不畅,阳气不得敷布,经脉失却阳气之温养,致收引拘急,脉见弦、紧、细、涩等象。此等脉象,貌似不足,实则乃邪气亢盛所致。其与虚脉的鉴别,在于按之中有一种布冲激荡、不肯宁静之象,与虚脉之按之无力者异。这就是以沉取有力无力分虚实。
  至于病机相同,为何脉象有沉、伏、涩、短、迟等不同的区分?这是由于气机滞塞的程度、部位不同,引起气机滞塞的原因不同,因而同一病机,产生不同的脉象。脉虽各异,而理却相通。
  3.气虚:气虚无力鼓荡血脉,则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代,小、短、涩等脉象,气虚不能固于其位,气浮于外而脉浮,可见浮、虚、散、芤、微、濡、革等脉。气虚,则虚以自救,奋力鼓搏,脉可数,然按之无力。愈虚愈数,愈数愈虚。若气虚极,脉失柔和之象,亦可见强劲坚搏之脉。此乃真气外泄,大虚之脉,不可误认作实脉。
  二、血的变化对脉象的影响
  1.血盛:血为邪迫,则奔涌激荡,血流薄疾,则脉见滑、数、疾、促等象。血流奔涌于外,则见脉浮、洪、实、长等象。
  2.血瘀:由于邪阻、气滞,血行淤泣,脉道不利,则见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等。

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