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名医刘绍武的脉象观

2013-08-15 18:17:38 来源:中医培训,脉诊培训,祖传脉诊培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:173
内容提要:名医刘绍武的脉象观
三部六病学说的脉象观
脉象学说,是祖国医学中一门独特的技术,通过平脉可以帮助医生得知疾病性质的真伪。临床有时舍证而从脉,一脉定乾坤。因此,平脉有时具有重要的诊断价值。在以后局部病的论治中,脉象的诊干更具有重要的意义。
平 脉是一门技术,而不是空洞的理论,无论历代医家把脉象描

名医刘绍武的脉象观

三部六病学说的脉象观
脉象学说,是祖国医学中一门独特的技术,通过平脉可以帮助医生得知疾病性质的真伪。临床有时舍证而从脉,一脉定乾坤。因此,平脉有时具有重要的诊断价值。在以后局部病的论治中,脉象的诊干更具有重要的意义。
平 脉是一门技术,而不是空洞的理论,无论历代医家把脉象描绘的如何尽善尽美,但具体平起脉来往往是:“心中了了,指下难明”。同一脉象,多人平之,常是结论 不一,难以说到一起,而不能统一。根据多年实践,认为脉象应分三类,首先掌握脉象的分类,才能正确的区别脉象,作出准确诊断。现就三类脉象的具体内容,作 一分述。先认识基础脉象,再认识复合脉象,在此基础上再平奇形脉。这样,循序渐进,才能完成脉象从必然到自然的认识过程。
一、基础脉
基础脉分七类十四种,根据脉象形成的机理和:临床脉象的变化,平诊时要注意七个方面:
1.长度
以等身寸量之,正常人脉长一寸九分。按脉时,上不盈寸,下不及尺者,叫做短脉,主夭;反之,如寸尺两端有余和缓者,为长脉,主寿。
2.宽度
正常寸口脉宽,以等身寸量之,约为1/10~2/10寸。平脉时,宽度以巨细分,超出正常宽度1/2叫巨脉;仅占正常脉之宽1/3时,称为细脉。巨脉主气盛,细脉主血虚。
3.深度
脉之深浅以浮、沉分,轻取明显,按之稍减,称为浮脉;轻取不显,重按而明显,称为沉脉。浮脉主病在表,常为外感症;沉脉主病在里,常为内脏病。
4.硬度
脉之硬度则以弦、软分。紧而弹性差者,谓之弦脉;柔而弹性好者,谓之软。硬度是血管弹性的反应。弦脉主病久,软脉主病近,或为正常。
5.频率
平脉时,频率以迟、数分。一息四至以下为迟;一息五至以上为数。数脉主热,主病进;迟脉主寒,主病退。临床要结合具体情况并观察心脏的功能状态而确定脉率的意义。
6.充盈度
脉之充盈度,以虚、实分。主要凭脉管内血液量的充盈状态。脉管内血液充实有力谓之实脉;瘪而无力为虚脉。实脉主病实,虚脉主血虚。
7.节律
脉的节律以常脉、涩咏分。主要观察脉跳动是否规律,脉跳动规整,无明显停者,称为常脉,或曰脉乎;若表现为“叁、伍不调”,即:肌跳大小不等,有力无力不等,快慢不等者谓之涩脉,提示心脏功能性变化与器质性病变。
上 述七类十四脉是单纯脉,各代表着一个方面。医生按脉时,心中必须安静,对每个病人就诊切脉时,都要仔细辨出这七个方面的不同情况。不能如仲景在《伤寒论》 序言所说: “按寸不及尺,握手不及足,人迎、趺阳三部不参;动数发息不满五十”的敷衍态度,这样是学不好脉学的。在这七个方面,需要医者沉下心宋,认真体会。
二、复合脉
复 合脉是临床诊断中常遇到的脉象。病者的脉象多为复合脉,单一脉较少见。复合脉中,凡是七类基础脉巾,除自身对立的脉象不能相合外,七个基础脉的任何一类都 可以和其它利:脉象相复合,构成多种多样的脉象,现举出十余种复合脉,供大家参考,从中得出一般的规律,以通过脉象对病证有所了解。
1.洪脉
洪脉是浮脉、巨脉、实脉复合而成。浮为深度,巨为宽度,实为充盈度,脉来若‘洪波’之势,主热盛。急性高热患者常见之。
2.滑脉
滑脉由软脉、实脉复合而成。软者,为血管柔软;实脉为充盈度好,脉流利如珠。主热。在妇女怀孕或生殖系统有炎症、肿瘤时也常为滑脉。
3.紧脉
紧脉由弦脉、实脉复合而成。弦为硬度,实为充盈度,脉管有收紧之感。常主寒邪束表。麻黄汤证、大青龙汤证见之。
4.牢脉
牢脉由弦脉、沉脉、实脉复合组成。弦为硬度,实为充盈度,沉为深度,脉如拉紧之胶管,按之不绝,肾性高血压时可有此脉。
5.芤脉
芤脉由浮脉、虚脉复合而组成。浮为深度,虚为充盈度,脉浮而中空。新失血之人见之。
6. 革脉
革脉由弦脉、浮脉、虚脉复合组成。弦为硬度,浮为深度,虚为充盈度,脉硬而中空。主久病血虚。
7.微脉
微脉由细脉、涩脉复合组成。细为宽度,涩为节律。在休克时常见。
8.结脉
结脉由迟脉、涩脉复合而成。迟为速度、涩为节律。在房室传导阻滞时可见。
9.促脉
促脉由数脉、涩脉组成。数为速度,涩为节律。常见于心动过速。
10.濡脉
濡脉由浮脉、细脉、迟脉组成。浮为深度,细为宽度,迟为速率。常见体虚之人。
11.弱脉
弱脉由软脉、细脉、虚脉复合组成。软为硬度、细为宽度、虚为充盈度。主病久而气血虚。
12.大脉
大脉由长脉、巨脉复合组成。长为长度,巨为宽度。主气盛。
13.小脉
小脉由短脉、细脉复合组成。短为长度,细为宽度。常为病久气衰。
复合脉可以有几千种,此处仅举常见的几种。脉象对判断人体的正气与病邪变化有重要的意义,对全面衡量病情,有很大的帮助,临证时,要细心体会,方不致误人。

三、奇形脉
奇 形之脉之所以谓奇,就是不能完全按上述的基础脉象干之,而形成其特有的形状。奇形脉有病理性奇形脉和生理性奇形脉之分,生理性奇形脉一般在临床无特殊诊断 意义;病理性奇形脉对于局部病的诊断和疑难病的认识有重要的意义,病理性奇形脉有时提供可靠的诊断依据,对治疗起决定性的指导作用。
(一)生理性奇形脉:
1.双管脉
凭脉时,寸口脉初按始觉宽大,仔细体验,方能感觉到有两条动脉血管并行经过桡侧,一般无诊断意义。
2.神门脉
凭脉时,寸口无脉,而在神门穴处有动脉通过,叫神门脉,属生理变异,无临床诊断意义。
3. 反关脉
凭脉时,寸口无脉,脉管从尺部绕至手背侧,其脉搏显而可见,属生理性改变。
4.六阴脉
凭寸口脉时,脉搏特别细小,难以摸到,其人表现如常,其人迎、趺阳脉搏动如常人者,称“六阴脉”。此类脉多与反关脉并见,属生理性。一般无临床意义。
(二)病理性奇形脉
1. 上鱼际脉
凭脉时,寸口脉在腕横纹以上可以摸到。甚者,脉充皮下,可见其搏动,直达手掌大鱼际,故称“上鱼际脉”。多由肝阳上亢(交感神经亢奋)而致。此脉又命名为“溢脉”。
2.聚关脉
凭脉时,寸口部,关脉独大,甚者犹如豆状,搏动明显,高出皮肤,寸尺俱弱,其脉搏显于关部,故称“聚关脉”。多由肝气郁结(迷走神经偏盛)所致。
3.长弦脉
尺脉脉管弦而长,超出尺部向肘后方向延续数寸。脉弦紧有力,多为腹满寒疝所致,根据其长弦程度,常可判断腹满寒疝病变的程度,对消化系疾病的诊断有重要意义。
4. 晃脉
凭脉时,脉的搏动与正常人有别,指下之脉有纵行跳动之感,关前一下,关后一下,其脉呈晃动不安之状。我们称为“晃脉”。多年经验提示这类病者曾受到大的惊吓,有惕惕不安之感。“晃脉”也可称为“动脉”。
临床根据病理性脉象,可帮助医生找到致病的原因。常能把患者隐藏很深的致病因素探出。见其脉可以用其方,均能收到良效,这也是临证时舍证从脉的依据。
病案举例
一军区某司令,感到心烦不宁,脉见涩脉,脉形聚关,在几个医院均诊断不出其病变,我们则根据其脉象诊断为心脏病变,令其作进一步检查,后经二阶梯试验,诊断为“隐性冠心病”,处以调心汤合调胃汤,服二十付,症状大减,嘱其回部队认真用药,直至病愈。
另一患者来门诊就医时,疑心自己是心肌炎、肝硬化,思想负担沉重。凭脉时,见聚关脉与上鱼际脉并见,提示情绪不佳,属植物神经功能紊乱,处以调神汤合调胃汤,令其服用八十付,脉恢复正常而愈。
通过对脉象的分析,可以更深地理解脉象在辨证论治中的意义,同时,也应明白,脉象学有待于进一步的规范和统一。

脉 辨                        佚名
脉浮紧,恶寒,谓之伤寒;脉数,寒少热多,谓之温病;脉缓,恶风,谓之伤风;脉盛,壮热,谓之热病;脉虚,身热,谓之伤暑。医者不可不辨。
凡温病,脉不浮不沉,中按洪长滑数,右手反盛于左手,总由怫热郁滞,脉结于中故也。若左手脉盛,或浮而紧,自是感冒风寒,非温病也。凡温病脉,怫热在中,多见肌肉之分,而不甚浮;若热郁少阴,则脉沉伏欲绝,非阴脉也,阳邪闭也。
凡伤寒自外之内,从气分入,始病恶寒发热,一二日不作烦渴,脉多浮紧,不传三阴,脉不见沉;温病由内达外,从血分出,始病不恶寒而发热,一热即口燥咽干而渴,脉多洪滑,甚则沉伏,此发表清里之所以异也。
凡浮诊[1]中诊,浮大而力,浮长有力,伤寒得此脉,自当发汗,麻黄桂枝证也。温病始发,虽有此脉,切不可发汗,乃白虎泻心证也。生死关头,全于此分。
凡温病内外有热,其脉沉伏,不洪不数,但指下沉涩而小,急断不可误为虚寒。若以辛温药治之,是益其热也。所以伤寒多从脉,温病多从症。盖伤寒,风寒外入,循经传也;温病,怫热内炽,郁于经也。
凡伤寒始本太阳, 发热,头痛而脉反沉者,虽曰太阳,实见少阴之脉,故用四逆汤温之。若温病始发,未尝不发热头痛,而见脉沉涩而小急,此伏热之毒滞于少阴,不能发出阳分,所 以身大热而四肢不热者,此名厥。正杂气怫郁,火邪闭脉而伏也,急以咸寒大苦之味,大清大泻之,断不可误为伤寒太阳始病反见少阴脉沉,而用四逆汤温之,温之 则坏事矣;又不可误为伤寒阳厥,慎不可下,而用四逆散和之,和之则病甚矣。盖热邪亢闭,阳气不能交接于四肢,故脉沉而涩,甚至六脉俱绝,此脉厥也;手足逆 冷,甚至通身冰凉,此体厥也,即仲景所谓阳厥,厥浅热浅、厥深热深是也。下之断不可迟,非见真守定通变达权者,不足语此。
璜按:王士雄说, 谓沉细之脉,亦有因热邪闭塞使然。形症实者,下之可生,未可概以阴脉见,而断其必死。凡热邪壅遏,脉多细实迟涩,按证清解, 自形滑数,不比内伤病,服凉药而脉加数为虚也。又马元仪谓: 三阳证亦有脉微弱不起者, 以邪热抑遏,不得外达,待清其热,则脉自起,勿谓阳衰脉微也。二公论脉,与栗山前说均合,乃经验日久,确切不易之理解, 为医者当切记之。
凡温病,脉洪长滑数者轻,重则脉沉,甚则闭绝。此辨温病与伤寒脉浮脉沉异治之要诀也。
凡温病,脉洪长滑数兼缓者,易治;兼弦者,难治。
凡温病,脉沉涩小急,四肢厥冷,通身如冰者,危。
凡温病,脉两手闭绝,或一手闭绝者,危。
凡温病,脉沉涩而绝,状若屋漏者,死。
凡温病,脉浮大而散,状若釜沸者,死。
[1]诊:似为“脉”字之误。

深入脉诊心法的处女地 脉诊进阶 作者:张锡钝    文献来源:本站商集    点击数: 573    更新时间:2004-7-14
一 代大师、近代名医,盐山张锡纯,是一位善于继承,又勇于开拓进取的医家。他注重实践,临证辨治,精于脉法,且多深邃之见。张氏有云:“医家四诊,以辨证为 最要。医者终身临证,而于诊脉之际,总觉游移而无确据。此固因脉法之难学,实亦脉学之出,不能简要详明,令人一目了然也。”余以研习张良之学,就《衷中参 西录》中脉法,试为下述。

(一)三部总看
张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法,认为“脉虽分部位,而其大致实不分部位”,“一身之中,无论何处气虚,脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说,但三部分诊以候脏腑诊法,却很少用。
著中记述脉象近三十种,其中以“强浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多,以各脉象主证为:
1.弦脉
主肝血少,肝阴虚,肝火浮动,或疼痛。常见:
(1)左脉弦细、无力。见于产后下血,血陷气陷,肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细,因气虚,故无甚起伏;又血虚,是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱,而致小便小利,阴虚水肿。
(2) 左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损,肝肾阴亏,阴虚不能潜阳,肝胆急火炎起,或肝火与肝气相并,冲激胃腑,致胃气不得下行,或冲气因虚上冲,并迫胃气上 逆,吐血,咳逆。脉似有力,而非真有力,李土材脉诀谓“直上直下,冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者,见于热久竭涸阴血、液亏损 甚。弦硬而沉者,兼肝气郁结。
(3)左脉弦细、硬,而右脉濡兼沉者,湿痰留饮,中焦气化不足。
(4)右脉弦细、无力。土为木伤,脾胃失于健运,胁痛,胃脘痛。
(5)右脉弦硬、有力、长,大于左脉。冲气上冲,胃气不降,胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽,中风,吐血。若重按不实者,皆有气血亏损。
(6)左右脉弦细、无力。气血两亏,痢,肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒,不能运化饮食下行,致成留饮。或气血虚衰,又劳心过度而痰饮盛。兼迟,则为寒饮结胸,阻塞气化。弦细甚,则心肺脾胃阳分虚惫,不能运化精微,以生气血。
(7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏,肝木之盛。冲气上冲过甚,迫其胃气不降,膈食证,或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。
(8)左脉平和、微无力;右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。
综之,弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦,已阴虚不能潜阳,肝火浮动;右脉弦,已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚,兼沉者肝气郁。细而无力者气虚,硬而有力者虚火盛。其治,以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。
2.浮脉
主气血亏虚。常见:
(1)左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升,阴虚不能潜阳,心虚不寐,皆阴亏火盛。
(2)右脉浮芤。气血亏极,阳气上浮,虚劳。兼数,为阳气外越而热。
(3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄,或心肺阳虚,脾胃气弱。兼数者,阴阳两虚,阳虚则元气不能自摄,阴虚则肝肾不能纳气,见于喘息、膈食。
3.数脉
主阴虚,或气虚。常见:
(1)左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象,咳痰,吐血。
(2)左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气,虚劳发热而喘,喘证脉多数。
(3)脉数八至,按之即无,已属危证。久病见此,诚难挽回;新病见此,当急挽图。
4.微脉
主气虚、气陷。
(1)左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热,或肝虚胁痛。
(2)右脉微弱,气陷。
(3)左右脉微弱、细,或见于两寸。大气下陷,中风,久痢虚寒,下焦虚惫,气虚滑脱,或气虚燥结。兼迟者,素有寒饮,风寒陡袭,寒饮凝结。兼沉者,肾气不能上潮于心而心肾不交。
5.细脉
主气血亏虚,或大气下陷,常见:
(1)左脉细弱。气血虚,吐血,咳嗽。
(2)右脉细。胸中大气下陷。
(3)左右脉细微无力。气血两亏,噎膈。兼沉者,上焦气陷于下焦。
6.沉脉
主心肺阳虚,常见:
(1)左脉沉弦。肝气郁滞不能条达,或气不通畅,肝郁呕逆,腰疼。
(2)右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。
(3)左右脉沉细。心肺阳虚,不能宣通脾胃,痰饮。兼迟,或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者,膈上瘀血,肺病,吐血。
(4)左右脉沉弦迟。肠中冷积。
(5)伤寒脉沉细,多为阴证;温病脉沉细,多为阳证。
(6)左右脉沉、有力。实热郁于下焦,癃闭。
7.迟脉
主寒饮,大气下陷。常见:
(1)左右脉迟。寒饮,咳吐痰涎。兼濡者,脾胃虚寒,不能运化饮食。
(2)左右脉迟而无力。大气下陷,气郁。
8.洪脉
主热。常见:
(1)右脉洪长有力。胃气因热不降,血随逆上升,吐衄。
(2)左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降,吐衄。或阳明府实,心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者,纯是热象。
9.滑脉
主痰热及气血虚。常见:
(1)右脉滑实。外感稽留肺胃,咳嗽,痰饮。
(2)左右脉滑而有力。湿热壅滞,或心中气血虚损,心下停有痰饮,惊悸不眠。两寸滑甚者,痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。
(3)左右脉滑而无力。上盛下虚。
另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲,芤脉见于失血,大脉见于胃气上冲、失血,弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络,及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。
概括张氏脉法,脉象可分为三类:
(1)弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚,肝血虚,阴不潜阳,肝火浮动,肝火盛,冲气、胃气上冲,及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多,其病机为肝肾阴虚,乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。
(2) 微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷,气血亏虚,阳气虚,阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足,无以气 化,故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面,即肝肾阴虚和脾胃阴虚,构成了张氏“阴常不足”论的中心,也是张氏“阴血学 说”的主要内容。
由肝肾阴虚而阳浮火盛,脉显太过;由脾胃阴虚,阳无以化,而气虚、气陷,脉显不及,然皆本虚之征象。
(3)洪、滑、数、有力等,见于阳热、痰热、湿热诸证,皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。
可知,张氏脉学,是和他的“阴常不足,阳常有余”的病机之论是一体的。
(二)三部二候
1.肝肾之阴为根
张氏以三部总看诊脉法,配合诊尺部以候肾,以诊脉之“根”。
(1)尺脉无根,左右脉浮而动,浮濡,见于肝肾虚极,阴阳不相维系,而有危在顷刻之势,当急防虚脱。尺脉无根,寸部摇摇,即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无,乃肾阴将竭,肝风已动。
(2)尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡,为肝肾阴虚,下焦气化虚损,不能固摄。尺脉重按虚者,肾真阴虚损,不能与真阳维系,真阳脱而上奔。
(3)尺脉甚弱。阳升而阴不能应。
(4)左右脉微弱,尺脉尤甚者,见于下焦虚寒,久痢下。
(5)左右脉平和,尺脉重按有力者,见于肾经实热。
张氏脉法认为,脉之根,一在尺部,一在沉取。如左脉沉取,即可候“气之根”,病虽凶险,其脉有根者,亦可救治。
2.脾胃之气为神
张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法,而常用“三部总看,二候”浮、沉取法,以有力、无力,候脉之神。
(1)脉有力、按之甚实,其洪大无伦者,见于阳明府热至极。又浮数者,经虚热。沉者,实热郁于下焦。或脉有力而弦长,皆为湿热有力,即有神之脉。
(2) 脉之“有力”,当辨真假。真有力者,当于敦厚和缓中见之,此脾胃之气化壮旺,能包括诸脏。脉真有力,皆当有洪滑之象,洪者如波涛叠涌,势作起伏,滑者指下 滑润,累累如贯珠。若脉象弦直,既无起伏之势,又无贯珠之形,虽大而有力,实非真有力之象,乃脾胃真气外泄,冲脉逆气上千之证,慎勿作实证治。
张氏认为,脉之神,一在有力、无力,一在和缓。五行之中,土包括四行,六脉中皆和缓为贵,”以其饶有脾土之气。即有神也。
可见,张氏脉法,根、神之候,一在肾,候阴血之存亡;一在脾胃,候气之盛衰及阴血之盛衰。
(三)结语
脉 法,在张氏著中无专章论述,乃散见于书中治例、医案之记述中,故非泛泛之谈。他“三部总看”配尺部,和“三部二候”浮、沉取的诊法,是在实践中形成和发展 的。余对张氏脉法,证之多年、临证实践,深感其论述独到,又深合脉学之精义;临证易行,而无繁复之累;切合病机,而标本攸分,实能开“胸中了了,指下难 明”之疑塞。他的脉法,源于中医经典古义,又承李东垣、朱丹溪,并及喻嘉言、李中梓诸家,但不囿于李、朱之见。他匠心独运,斟酌化裁,出新意于法度之中, 融脾胃、阴血之说,独辟溪径,而有所创见和发展,形成了以“阴常不足,阳常有余”为病机,以肝肾、脾胃为核心的脉学体系,而独具特色

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