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把脉入门知识详解,教你快速入门把脉(第六篇)二!

2016-09-22 09:27:31 来源:【皇家】祖传中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:28
内容提要:16,伏脉
伏脉是单因素脉象,其实质是脉位沉潜,不含其他因素。它与沉脉是同一类脉象,但性质截然不同。沉脉可以是正常脉象,但伏脉绝没常脉之说。

16,伏脉
伏脉是单因素脉象,其实质是脉位沉潜,不含其他因素。它与沉脉是同一类脉象,但性质截然不同。沉脉可以是正常脉象,但伏脉绝没常脉之说。伏脉的构成条件是:脉位沉潜,超过沉脉可容许的变化范围。按“五部”理论说,沉脉在“十五菽”以上,伏脉在“十五菽”以下。按脉象的变化程度说,沉脉最“沉”的程度是“按之至骨”,伏脉最伏的程度是“著骨乃得”。按辨别方法说,沉脉可用常规指力辨别,伏脉必须“极重指按之”。这说明,伏脉与沉脉,有严格界限。
根据脉诊的基本原理,从“初持脉”至“按之至骨”的深度,依次为肺部、心部、脾部、肝部、肾部,合为“五部”。这是正常脉位可容许的变化范围。其中,脾部居中位,为不浮不沉之脉。中部以上,是浮脉可容许的变化范围。中部以下至“按之至骨”的深度,是沉脉可容许的变化范围。若脉位超过“按之至骨”的程度,即是伏脉。所以,沉脉无论程度如何,都在可容许的变化范围,既可为常脉,也可为病脉。伏脉则不然,它只要出现,就是异常脉象。因此,必须掌握沉脉与伏脉的界限,绝不能混淆。
《脉经》说:“伏脉,极重指按之,著骨乃得。”这是《脉经》对伏脉的解释。这种解释,专业性很强。必须结合“持脉轻重法”,才能说明伏脉的脉形规范和实际意义,才能理解什么是“极重指”,才能对伏脉进行辨别。若不说清这些问题,就不能分辨“沉脉”与“伏脉”的界限。
所谓“极重指按之”,是“持脉轻重法”的操作技术。根据脉诊的基本原理,必须用“持脉轻重法”的操作技术,才能体现伏脉的脉形规范和辨别方法。如:肺部脉在一至三菽之间,诊肺部脉的相应指力为“三菽之重”。心部脉在四至六菽之间,诊心部脉的相应指力为“六菽之重”。依此类推,对“五部”之脉的诊察都有相应的指力。这是常规操作的指力。所谓“极重指按之”,是超常规操作的指力。用“极重指”触及的脉体,即是伏脉。也就是说,诊“伏脉”必须用超常规的指力。
需要说明的是,《脉经》所说的伏脉,有可容许的变化范围,有程度上的不同。“著骨乃得”是伏脉最“伏”的程度。除“著骨乃得”的伏脉之外,“五部”之脉都有“脉伏”的现象。比如,肺部脉伏、心部脉伏、脾部脉伏、肝部脉伏等。可惜的是,由于《难经》和《脉经》没将“持脉轻重法”介绍清楚,后世医家没重视“持脉轻重法”,使“五部”之脉伏的理论和实践没沿续下来。然而,从《难经》和《脉经》的记载看,古代医家非常重视这一点。所谓“伏匿”,指阴阳更相乘、更相伏的反常现象。若阴部见阳脉为阳乘阴。若阳部见阴脉为阴乘阳。若脉居阴部见阳脉,又时现沉涩而短,为阳中伏阴。若脉居阳部见阴脉,又时现浮滑而长,为阴中伏阳,此即脉的伏匿现象,这是古代医家对脉象变化进行分析的一种方法,是一种很有实用价值的方法。但是,基本上失传了。
以上说明,虽然伏脉与沉脉是同一类脉象,但二者之间有严格界限。必须辨明沉脉与伏脉的界限,才能充分发挥伏脉的诊断作用。另需说明一点,若不辨明沉脉与伏脉的界限和相互关系,就不能弄清革脉的实际意义。
17,革脉
近代脉书对革脉的脉形和实际意义,总的来说都理解错了。因此,近代所说的革脉,基本上已经没用。虽然中医学的各种教材都有革脉之名,但是,几乎没人见过革脉,也没人能将革脉用于临床实践。这是因为,中医教材对革脉的解释都错了。
脉学史上,对革脉有很多争议,其争议沿续了一千多年,这是脉学史上的千古之谜。若对《脉经》进行深入研究,可以证实,这个千古之谜,是《脉经》留下的伏笔。由于《脉经》的表达方法难理解,后人没有弄清革脉的脉形和实际意义。近代脉书以“按之如鼓皮”为革脉,其实是误解了《脉经》对革脉的表达方法。
《脉经》制定的二十六种常用脉象,只有革脉,没有牢脉,这是许多人不理解的。《脉经》另有夹行小字说: “《千金翼》以革为牢”。这是导致革脉有争议的主要原因。《脉经》以后,脉学专书不下数百种,但对革脉的脉形和实际意义、以及《脉经》“有革无牢”和《千金翼》“以革为牢”等问题,都没说清。其实,若将革脉的实际意义重新挖掘出来,这些问题都可以说清。
在古文言中,“革”也读作“亟”,是“急”的意思。另一种含义是“变革”,即事物的变化和转变。如《礼.檀弓》曰:“夫子之疾革矣。”意思是说,夫子的病发生了变化。“革”字这种含义,可以反映古时代的哲学思想,即事物的变化和转变。这种哲学思想,对中医学来说非常重要。这是因为,中医学的基础理论是在哲学思想指导下形成的,脉诊是在哲学思想指导下发展起来的,古代医家对脉象进行分析的方法,以哲学思想为指导。因此,古代医家诊脉,特别重视诊察脉象的变化和转变进行,并脉象的变化和转变称为“革脉”。这是“革”字被引进脉诊领域的历史渊源。
“革”字被引进脉诊领域,最早见于《内经》。如《素问.脉要精微论》说:“切脉动静,察五色,观五脏有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍决死生之分。夫脉者,血之府也,长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进,上盛则气高,下盛则气胀,代则气少,涩则心痛,浑浑革至如涌泉。”所谓“切脉动静”,是诊察脉象的“动”与“静”。在正常脉的基础上,若未发生变化,称为 “静”;若发生变化,称为“动”。这说明,脉象的“动”与“静”,即脉象是否发生变化或转变。所谓“浑浑革至如涌泉”,是“革”脉的最早出处。意思是说,由“浑浑”的脉象变为“如涌泉”的脉象,故称“革”至“如涌泉”。所谓“革至”,是由某种脉象变为另一种脉象的意思。由此说明,从“革”脉的最早出处来看,“革”脉指的是脉象的变化和转变。这是革脉最根本的实际意义。
《伤寒杂病论》对“革”脉的解释,与《内经》完全一致,只是文字不同。如《伤寒论.辨脉法》:“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血失精。”这段经文,涉及两方面的内容:一是脉理,二是病理。将脉理和病理有机结合,是张仲景的一贯特点。所以,不可认为这段经文就是革脉的定义,更不能认为这是论述革脉的构成条件,它只是说明,脉象的变化和转变称为 “革”。比如,“脉弦而大、弦则为减、减则为寒、大则为芤、芤则为虚”等,这是对脉象的变化及其主病的性质进行分析,并不是说这是革脉的构成条件。再如,“妇人半产漏下、男子亡血失精”,属于“精血耗伤”的病证。这类病证如果见大脉,必然是大而“空软”,故曰:大则为芤。这类病证如果见弦脉,与大脉比较而言,脉体必然“小”于大脉,故曰:弦则为减。弦脉主寒证,故曰:减则为寒。“芤则为虚”和“减则为寒”的意思是说,这类病证如果见芤脉,则为虚证。如果见弦脉,脉体减小,则为寒证。显然,从《伤寒杂病论》的论述来看,也是将脉象的变化和转变称为“革”脉,故曰:寒虚相搏,此名为“革”。这是用举例的方式表达革脉的实际意义。这说明,《伤寒杂病论》对革脉的解释与《内经》完全一致,都是以脉象的变化和转变为革脉。
后人误解了《伤寒杂病论》对革脉的解释,误认为是将“芤”脉和“弦”脉作为 “革”脉的构成条件。于是,产生了“芤弦相合”即是“革”脉的错误说法。因此,有的脉书认为,芤脉和弦脉合起来即是革脉。还有的脉书认为,《脉经》对革脉的解释错了,因为《脉经》没有“芤弦相合”的脉象。实际上,芤脉和弦脉,根本不能合在一起,更不能合起来构成另一种脉象。这是因为,弦脉是脉的张力增加,脉体相对较小,芤脉有“空软”的条件,脉体相对较大,这两种脉象有互相矛盾的因素。因此,以“芤弦相合”为革脉,这种脉形在脉理上说不通,不切合实际。
《脉经》说:“革脉,有似沉伏,实大而长微弦。”另有夹行小字说:“《千金翼》以革为牢”。革脉与牢脉的争议,由此开始。但是,为何《脉经》有革脉没牢脉?为何《千金翼》以革为牢?为何革脉的应用越来越少?这是脉学史上的千古之谜。破解这个千古之谜,对进一步充实和完善诊脉方法,充分发挥脉诊的诊断作用,具有非常重要的意义。
医学史表明,《脉经》作者王叔和,曾整理编次《伤寒杂病论》。并且,仲景之书经王叔和整理编次才流传后世。因此,王叔和不可能不知道《伤寒杂病论》对“革”脉的解释。但是,《脉经》又说:“革脉,有似沉伏,实大而长微弦。”从文字看,这与《伤寒杂病论》的解释完全不同。所以,两家之说的异同,是挖掘“革脉”实际意义的突破口。
若对《脉经》的表达方法进行深入研究,可以发现,《脉经》对革脉的解释,与《内经》和《伤寒杂病论》完全一致,都是以脉象的变化和转变为革脉。这三部经典文献,对革脉的解释所用文字虽不同,但其实际意义是一样的。比如,《脉经》说革脉“有似沉伏,实大而长微弦”,涉及沉、伏、实、大、长、微、弦等七种脉名。“有似”二字,是举例说明的意思。《脉经》是通过两组脉象的变化和转变说明革脉的实际意义。其中,沉脉和伏脉,是同一类脉象,但有严格界限,二者之间可以相互转变。若沉脉持续下“沉”,超过可容许的变化范围,可变为伏脉。若伏脉上“浮”,超出伏脉的界限,可变为沉脉。这种变化和转变,即是“革”脉。这说明,所谓“有似沉伏”,是用沉脉和伏脉说明脉象的变化和转变,并不是将“沉伏”作为革脉的构成条件。
所谓“实大而长微弦”,实际是两个脉象。“实”,是实脉。“大而长微弦”,是体质强壮的正常脉。这两种脉象也可以互相转变。所谓实脉,在《脉经》以前是概念性的,凡脉来有力皆为“实”。但是,《脉经》对实脉进行了改革,赋予了特定的构成条件是:“大而长微强,隐指幅幅然。”其中,“隐指幅幅然”,是对“大而长微强”的形容和比喻。“大而长微强”,是实脉的基本脉形。由此可知,所谓“实大而长微弦”,是将“大而长微强”和“大而长微弦”互相比较,这是举例说明脉象的变化和转变。这是因为,“大而长微强”是实脉,是病理性脉象。“大而长微弦”是正常脉,是体质强壮的脉象。虽然一字之变,但脉象的性质却发生了变化。并且,这两种脉象比较接近,二者之间可以互相转变。显然,《脉经》是举了两个实例来解释革脉,并不是将所举实例的脉名作为革脉的构成条件。可惜的是,后人没发现这一点,误解了革脉的脉形和实际意义。
宋、元时期,陈言、滑伯仁等著名医家,提出了革脉“按之如鼓皮”的说法。鉴于这些名医的影响,这种错误说法沿传至今。据考证,“按之如鼓皮”的说法,有两种依据:一是误解了《伤寒杂病论》对革脉的解释,误认为《伤寒杂病论》是以“芤脉”和“弦脉”为革脉的构成条件,故以“芤弦相合”为革脉,并用“鼓皮”比喻“芤弦相合”的脉形。二是误认为“革”字有“皮革”的意思,由“皮革”联想到“鼓皮”,将脉象与“皮革”扯在一起,遂将革脉说成是“按如按鼓皮”的脉形。如《濒湖脉学》说:“革脉弦而芤,如按鼓皮。”这是将以上两种错误说法掺合在一起了。这样以来,革脉的实际意义就被埋没了。于是,人们在诊疗实践中,可以辨别弦脉,也可以辨别芤脉,但无法辨别“芤弦相合”的脉形,也诊察不到“按之如鼓皮”的脉象。因此,革脉几乎闲置起来,很少有人用它,人们也不会用它,几近失去意义。
以上说明,革脉是一个被埋没了一千多年的脉象。现在,将革脉的实际意义重新挖掘出来,对革脉的很多争议都可迎刃而解。比如,《脉经》没将牢脉列为常用脉象,这是因为,牢脉与革脉正相反,“革脉”可以涵盖“牢脉”的诊断意义。从哲学角度看,这是以“动”观“静”或以“静”观“动”的哲学原理。再如,为何革脉的应用越来越少,是因为后人将革脉的实际意义理解错了。所谓“《千金翼》以革为牢”,并非《脉经》原文。这是因为,《脉经》是晋代之书,《千金翼》是唐代之书,晋代的《脉经》不可能引录唐代《千金翼》的内容。毫无疑问,这是后人校注《脉经》时附加的内容。
还应说明的是,在疾病过程中,对脉象的变化和转变进行诊察和分析,是脉诊的一个重要方面。因此,应该特别重视革脉的临床意义,它代表着脉诊在一个重要方面的诊断作用。
18,动脉
动脉是单因素脉象,其实质是非窦性心律的脉形,除此之外,不含其他条件。这是对脉诊经典文献进行综合考证得出的结论。大量文献资料表明,这种结论是正确的。由于古文献的表达方法与现在有很大不同,动脉的实质和实际意义在《脉经》以后逐渐被埋没了
脉诊发展史表明,《脉经》以后的脉书,只重视对动脉脉形的解释,却忽视了动脉的实质和实际意义。对动脉的辨别方法,一般是根据脉诊经典文献记载的脉形“对号入座”。对得上就是动脉,对不上就不是动脉。实际上,这种辨别方法太死板、太机械。况且,从经典文献对动脉的解释看,都是将“脉形”和“成因”合在一起论述。所以,按经典文献记载的脉形辨别动脉,确有一定困难。因此,动脉成为极少见的脉象。
《伤寒杂病论》说:“若数脉见于关上,无头尾,大如豆,厥厥动摇者,名曰动也。”《脉经》说:“动脉,见于关上,无头尾,大如豆,厥厥然动摇。”这是经典文献对动脉的解释。这种解释,既包括动脉的脉形,也包括动脉的成因,还包括动脉与窦性心律脉形的区别,是多方面合在一起进行解释。若对这种解释深入考证和分析,可以充分说明,动脉是非窦性心律的脉形。这才是动脉的实质和实际意义。对动脉的考证和分析过程,《脉法精粹》有详细介绍,不再重复。
需要说明的是,动脉是唯一一个对非窦性心律脉形进行诊察的脉象。所以,必须弄清动脉的实质和实际意义,脉诊才能完善。否则,脉诊对非窦性心律脉形的诊察,将永远存在缺陷。另外,由于非窦性心律的脉形比较复杂,其辨别方法可灵活掌握。如《脉经》说:“左手寸口脉偏动,乍大乍小不齐,从寸口至关,关至尺,三部之位,处处动摇各异不同,其人病仲夏得之此脉,桃花落而死。”这里介绍的脉形,即是动脉。这说明,在诊疗实践中,对动脉的辨别不必拘泥一种方法,只要掌握了窦性心律脉形的基本特点,就可以辨别非窦性心律的脉形。所以,动脉的脉形很容易掌握,辨别动脉并不难。
19,微脉
微脉是具有复合因素的脉象,包括两方面的构成条件,一是脉体“细”,二是脉体“软”。凡脉体“细”而“软”者即是微脉,除此之外,不含其他因素。也就是说,微脉是在脉体“细”的基础上,又复合了“软”的条件。这种说法,与近代脉书的说法有所不同,但是,这不是新规定,也不是另搞一套,而是微脉的实际意义。
从脉诊的历史看,微脉的脉形规范和实际意义,确实埋没了一部分。因此,近代脉书认为,微脉只见于危重病。其实,这并不是微脉的实际意义。必须将微脉的脉形规范重新挖掘出来,才能说明这一点。
近代脉书所说的微脉,是由《脉经》传下来的。但是,由于《脉经》的表达方法难理解,后人对微脉的脉形规范和实际意义,只理解了一部分,这是导致微脉只见于危重病的原因。《脉经》说:“微脉,极细而软,或欲绝,若有若无。”近代脉书所说的微脉,都以这种解释为依据。然而,受“极”字影响,一般都误解了微脉的脉形规范和实际意义。
所谓“极细而软”,关键是“极”字。这是借鉴“道家”学说对宇宙“本体”的一种说法。“道家”学说将宇宙“本体”视为“极”,认为宇宙万物的变化始于“极”,这种思想源于《易经》“太极”思维。受此影响,古代医家将正常脉视为“本体”,用“极”字代表脉象尚未发生变化的“本体”,因此,任何脉象变化都始于“极”。如,正常的脉体发生变化,凡大于正常者,皆称“极大”,即洪脉。凡小于正常者,皆称“极细”,即细脉。若以“一息三至”为迟脉的“本体”,凡低于“一息三至”皆称“极迟”,即迟脉。因此,不能将“极”字认为是一般形容词,而是针对正常“本体”而言。由此说明,“极细而软”的意思是说:在脉体“细”的基础上,再兼“软”的条件,即是微脉。因此,微脉也有可容许的变化范围,也有最“微”的程度。所谓“或欲绝,若有若无”,即是微脉最“微”的程度。从刚开始形成“微脉”到最“微”的程度,即微脉可容许的变化范围。这表明,《脉经》对微脉的解释,不仅介绍了微脉的构成条件和脉形规范,而且介绍了最“微”的程度,还介绍了可容许的变化范围。可惜的是,后人没理解这种表达方法,误认为必须“细软”到一定的“极限”才可构成微脉,甚至认为,只有“欲绝,若有若无”的程度才是微脉。这样以来,微脉的脉形规范和实际意义就被埋没了一部分。由此导致,近代脉收所说的微脉,只能见于危重病证,这等于限制了微脉可容许的变化范围,同时也消弱了微脉的诊断作用。
若对古文献进行深入分析,可以证实,古代医家所说的微脉,可容许的变化范围很大,其诊断作用非常广泛。比如:《伤寒杂病论》所说的微脉,绝不是只见于危重病,从太阳病乃至厥阴病,都可见微脉。并且,有时微脉反而是疾病向愈的佳象,这与近代脉书所说的微脉有很大区别。如《伤寒论》第二十三条说:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。”此条所论脉微缓,是微脉与缓脉相兼,病虽八九日,其病并不危重,脉微缓是“欲愈”的表现。当然,《伤寒论》也记载了危重病的微脉,如:“少阴病下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”此为亡阳重证,故手足厥逆而脉微欲绝。这说明,微脉不仅可见于危重病,也见于并不危重的病证。若将微脉只认为是危重病的脉象,等于消弱了它的诊断作用。因此,应该将微脉的脉形规范和实际意义重新挖掘出来。
《脉经》以后的脉书对微脉的解释,一般是见于危重病的微脉。比如《脉诀》说:“微者阴也,指下寻之,征来极微,冉冉寻之,若有若无。”《察病指南》说:“指下寻之,若有若无,极细而浮软,片来如秋风吹毛而无力。”《诊家枢要》说:“微,不显也。依稀轻微,若有若无。”《难经集注》引杨玄操说:“按之短小,不动摇,若有若无,轻手乃得,重手不得,谓之微也。”《脉诀刊误》说:“欲绝非绝,又曰按之如欲绝。”《医经小学》说:“微来如有又如无。”《医学入门》说:“微似蛛丝容易断。”《医宗必读》说:“无力,似有若无,模糊难见矣。”《诊宗三昧》说:“似有若无,欲绝非绝,而按之稍有模糊之状。”以上各家之说,显然是微脉最“微”的程度。这种程度的微脉,只见于危重病。然而,这并不是微脉的全部内涵。不能认为凡是微脉都是这种程度,必须明确微脉的脉形规范和可容许的变化范围,才能充分发挥微脉的诊断作用。
20,濡脉
濡脉是具有复合因素的脉象,包括三方面的条件:一是脉体“细”,二是脉体 “软”,三是脉位“浮”。若与微脉比较而言,濡脉是在微脉的基础上又兼“浮”的条件,即“细而软”再兼“浮”,除此之外,不含其他因素。F@kA=EmFS
近代脉书所说的濡脉,实际是《脉经》所说的“软”脉。因此,濡脉的脉形规范是借用了“软脉”的脉形规范。这是因为,《脉经》制定的二十六种常用脉象,并没濡脉之名。后人将“软脉”改称“濡脉”,沿用至今。若从根本上掌握濡脉的脉形规范和实际意义,必须说清这一点。
《脉经》说:“软脉,极软而浮细。”近代脉书所说的濡脉,就是《脉经》所说的“软”脉。《脉经》另有夹行小字说:“一曰细小而软。软一作濡,曰濡者,如帛衣在水中,轻手相得。”这夹行小字说明,在古代,“软”与“濡”通。所以,后人将“濡”作为脉名,而将 “软”作为脉象的构成条件,这样,便于区别。这是后人对《脉经》的修正,应该说是合理的。所以,濡脉成为二十六种常用脉象之一,其前身是“软脉”。
《脉经》对“软”脉的解释非常清楚。所以,濡脉的构成条件和脉形规范也很清楚。即:“细、软、浮”三个条件,并有可容许的变化范围。只要掌握了细、软、浮的基本脉形和可容许的变化范围,辨别濡脉并不难。
21,弱脉
弱脉是具有复合因素的脉象,包括三个方面的条件:一是脉体“细”,二是脉体 “软”,三是脉位“沉”。若与濡脉比较而言,只是脉位不同。在脉体“细而软”的基础上,若兼“浮”,是濡脉。若兼“沉”,是弱脉。这是濡脉和弱脉的区别。
《脉经》说:“弱脉,极软而沉细,按之欲绝指下。”这是明确了弱脉的构成条件和最“弱”的程度。所谓“极”,指正常脉“本体”,不复絮言。所谓“按之欲绝指下”,是弱脉最“弱”的程度。可以看出,弱脉的基本条件是“细、沉、软”。所以,只要掌握了“细、沉、软”的基本脉形和可容许的变化范围,就能掌握弱脉的脉形规范,辨别弱脉并不难。
需要说明的是,将弱脉、濡脉、微脉相比较,有利于掌握这三种脉象的构成条件和辨别方法。这三种脉象有一个共同特点,都是脉体“细而软”,其中,微脉不兼其他条件;濡脉兼“浮”;弱脉兼“沉”。这三种脉象只是脉位不同。
22,虚脉
虚脉是具有复合因素的脉象,以迟、大、空、软为主要构成条件。其中,脉体“大”是必备条件。这是因为,古代医家将虚、实二脉确定为常用脉象,其目的,是针对“大”于正常的脉体。
一般认为,脉体“细”多主虚证。但脉体“大”有虚实之分。虚脉和实脉的诊断意义,就是在脉体“大”的基础上辨别虚和实。虚脉的脉体虽“大”,但兼“迟、空、软”等条件,故主虚证。
脉诊的二十六种脉象,以脉体“细”为基本特征的是:细脉、微脉、濡脉、弱脉、涩脉。其中,脉体“细”虽不是涩脉的必备条件,但涩脉在实际表现时易与“细”脉相兼。这些脉象,多主虚证,或虚实夹杂证。以脉体“大”为基本特征的是:洪脉、虚脉、实脉、芤脉。其中,脉体“大”虽不是芤脉的必备条件,但芤脉在较“大”的脉体最容易辨别。脉体“大”并不是都主实证,所以,必须进一步辨别。也就是说,单凭洪脉并不能确定病证的虚实。因此,需要在脉体“大”的基础上进一步诊察。虚脉和实脉,就是针对这种情况的脉象。这表明,二十六种脉象都有各自的诊断意义,缺一不可。其中,任何一种脉象都有不可替代的作用。
脉诊发展史表明,虚脉经历了一个发展、改革而又复原的过程。比如,《脉经》以前,虚脉是概念性的,凡脉来无力即是虚脉。《脉经》成书时期,古代医家对虚脉进行了改革,赋予了一定的构成条件。即:“迟大而软,按之不足,隐指豁豁然空”。因此,从《脉经》以后,虚脉不再是概念性的脉象,而是有了一定构成条件和脉形规范,并有一定的针对性。但是,近代脉书又以“三部脉轻按重按皆无力”为虚脉。这种虚脉,实际是脉来无力,等于又恢复了《脉经》以前的虚脉。
从“辨证论治”的需要看,《脉经》的虚脉有一定针对性,更具重要意义。这是因为,虚、实二脉是在脉体“大”的基础上辨别虚实,这是对脉体变化进行诊察的一个重要方面。若以脉来无为虚脉,只是诊脉时的一个附加条件。比如,浮而无力、沉而无力、数而无力、迟而无力等。并且,脉诊的二十六种脉象是一个严谨而科学的组合,虚脉和实脉的脉形规范还关系着其他脉象。比如,若不弄清实脉的脉形规范,就不能说明革脉的实际意义。所以,若再恢复《脉经》以前所说的虚脉,继续以脉来无力为虚脉,对整个脉法都非常不利。因此,应该掌握古代医家为虚脉赋予的构成条件和脉形规范,而不要以脉来无力为虚脉。其实,只要掌握了虚脉的构成条件和各种构成条件的基本脉形,辨别虚脉并不难。比如,在脉体“大”的基础上,若再兼“迟、空、软的条件,即是虚脉。在诊疗实践中,遇到这种脉象,必然主虚。
23,实脉
实脉是具有复合因素的脉象,以“大而长微强”为主要构成条件。其中,脉体“大”是必备条件。其实质,是脉体“大”再兼而“长”和“微强”。必须弄清什么是“微强”,才能说明实脉的脉形规范和实际意义。
《脉经》以前,实脉也是概念性的脉象,凡脉来有力即为实脉。如《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》说:“脉数虚者,为肺痿……脉数实者,为肺痈”。所谓“脉数虚”,即数而无力。所谓“脉数实”,即数而有力。这说明,《脉经》以前的实脉和虚脉,都是概念性的,主要是指脉的有力无力。
《脉经》对实脉进行了改革,给实脉赋予了一定构成条件,即“大”、“长”和“微强”。应该说,这是很成功的,水平很高,实用价值也很大。但是,若不弄清什么是“微强”,就不能体现实脉的脉形规范和实际意义。
所谓“大而长微强”,是与“大而长微弦”相对而言的。这是比较接近的两种脉象。其中,“大而长微弦”是体质强壮、正气充实、且有胃气的脉象。“大而长”,指的是脉体。若体质强壮、正气充实,则脉“大而长”。“微弦”是有胃气的弦脉,并非“微脉”和“弦脉”相兼。古代医家是将有胃气的弦脉称“微弦”,其实质是脉的张力正常。“微弦”和“微强”虽一字之差,但性质截然不同。“大而长微弦”是生理性脉象,说明体质强壮。“大而长微强”是病理性脉象,说明病邪亢盛。所谓“微强”,其实质是在脉体“大而长”的基础上而有异常过盛的表现,或者说,是病理性的过盛。“”强“是贼邪的意思。大而长微强”的意思是说,在脉体大而长的基础上,凡有异常过盛的表现即是实脉。用“微”字是为了表达“强”的程度。所谓异常过盛的表现,可从脉的张力、脉的律势等方面体会出来。在诊疗实践中,脉体在“大而长”的基础上异常过盛,必然主实。所以,凡实脉都主实证
脉诊发展史表明,《脉经》将实脉改革以后,后世脉书绝大多数是遵循的。然而,由于代革年移,去古渐远,再加“微强”的脉形既难理解又难掌握,所以,后人对实脉的认识逐渐有了偏差。因此,对实脉也有一些不切合实际的说法。特别是《濒湖脉学》,竟然提出实脉的构成条件是“浮沉皆得,脉大而长微弦,应指幅幅然”。其实,这是没理解“微弦”与“微强”的区别,将“微强”与“微弦”混淆了。所谓“浮沉皆得,脉大而长微弦,应指幅幅然”,质言之,仍是体质强壮的脉象,根本没有主病的意义。若将实脉的“微强”改为“微弦”,就不再是实脉。还有,《丹溪手镜》对实脉的解释也是错误的,它提出实脉的构成条件是:“大长微弦强”。这种说法,在“强”字前面又加了一个“弦”字,更不伦不类了。这是因为,“微弦”是脉有胃气的表现。“强”是病理性过盛的表现,这两种脉形虽相类似,但性质截然不同,不能同时出现。所以,对实脉的这一类解释,必须澄清。
近代以来,有的脉书以“三部脉举按皆有力”为实脉。其实质,是脉来有力。这种实脉,实际是《脉经》以前的实脉,等于复古。实际上,以脉来有力为实脉,远不如以“大而长微强”为实脉更具诊断意义。并且,若以脉来有力为实脉,则无法解释什么是革脉。所以,不能将《脉经》以前的实脉和《脉经》以后的实脉相混淆,只有这样,才能保持二十六种常用脉象的完整性和系统性,才能发挥每一种脉象的诊断作用。
24,促脉
促脉是具有复合因素的脉象,以“数”和“时一止”为构成条件,其基本特征是在“数”脉的基础上又出现“时一止”的变化。))X7k
古文献对促脉的记载,最早见于《伤寒杂病论》,其次是《脉经》。除此之外,《素问.平人气象论》记载了另一种脉形:“寸口脉中手促上击者,曰肩背痛”。所谓“促上击”,是脉来急促并向鱼际上窜的一种特殊脉形,不能与促脉相混。但是,有的脉书认为有两种促脉,还有的脉书以“促上击”之脉为促脉。其实,这是没弄清促脉在整个脉法的作用和实际意义。
《伤寒论.平脉法》说:“脉来去数,时一止复来者,名曰促。”意思是说,在 “数”脉的基础上,再兼“时一止”,名为促脉。《脉经》对促脉的解释,仍尊《伤寒论》原意,只是文字更简炼,实际意义没变。如《脉经》说:“促脉,来去数,时一止复来。”显然,两家之说完全一致。据考证,从《脉经》以后,促脉即成为脉诊的常用脉象。“促上击”的脉形虽有记载,但没专用脉名,不属常用脉象。所以,二者不能混淆,不能互相替代。
促脉的实质,是“数”脉又出现了“时一止”的变化。若用现代医学观点看,这是心律失常的脉象。但是,在中医脉法,促脉不单反映心律失常,还有更重要的意义。如《伤寒论》第三百四十九条说:“伤寒脉促,手足厥冷,可灸之。”这是张仲景辨别“厥”证寒热的方法,说明促脉对辨别“厥”证寒热具有重要意义。一般来说,“厥”证病情较急,有寒、热之分。脉数者为热厥,脉迟者为寒厥。寒厥阴盛,可用灸法。热厥阳盛,绝不可灸。此条所论,厥证脉促,在“数”脉的基础上又出现了“时一止”的变化,表明“热极伤阴”或“阳盛及阴”,故不可再按热厥论治。假若“数”脉没有“时一止”的变化,则为热厥,绝不可用灸法。这说明,《伤寒论》是将促脉作为辨别“厥”证寒热的重要依据。显然,促脉的诊断作用并不单是诊断心律失常,而是根据“数”而“时一止”的变化对病证性质和转机进行分析。
促脉实际是数脉与结脉相兼。也可以说是由结脉分化出来的一种脉象。一般认为,数脉主热证,结脉是心律失常。但是,热证脉“数”达到一定程度而出现“时一止”的变化,表明“阳气大伤”或“热盛及阴”,出现这种转机,断不可再按热证论治。因此,促脉的脉形规范必须是“数”脉基础上出现“时一止”,与结脉同中有异,应予区别。
以上说明,促脉是具有独立意义的脉象,“促上击”之脉是一种特殊脉形。所以,不能因为有“促上击”的脉形就否定“数而时一止”的促脉,也不能因为有“数而时一止”的促脉就否定“促上击”的脉形,更不能混为一谈,必须将“促上击”的脉形与促脉区别开。并且,促脉与结脉同中有异,必须辨别清楚。否则,就不能体现促脉的诊断作用和重要意义。
25,结脉
结脉是单因素脉象,主要反映脉的节律失常,以脉“间歇”为构成条件,除此之外,不含其他因素。所谓“间歇”,古称“歇止”或“止”,相当于现代医学的“窦性”停搏。
若脉动五十次偶尔“间歇”一次,且无其他不适,可不按病脉论。“间歇”次数越多,所主病证越重。结脉的实际意义,主要诊察脉的“间歇”及其程度。
在二十六种常用脉象当中,以脉“间歇”为构成条件的脉象共两种:一是结脉,二是促脉。其区别是:促脉是“数”而“时一止”,“止”数不多。结脉不必兼“数”,“止”数可多可少。在正常心律的基础上,凡有“间歇”,即是结脉。若在“数”脉基础上出现“间歇”,则为促脉。二者同中有异,不能混淆。
对结脉的解释,最早见于《难经》。如《难经》说:“结者,脉来去时一止,无常数,名曰结也。”所谓“无常数”,意思是说,结脉的“间歇”次数可多可少,没有规律和定数。《伤寒杂病论》说:“脉来缓,时一止复来者,名曰结。”《脉经》说:“结脉,往来缓,时一止复来”。所谓“脉来缓”或“往来缓”,并不是缓脉,不代表至数,而是脉的往来和缓。即:基础心律比较平稳。从古文献对结脉的解释看,结脉以“间歇”为主要构成条件,凡有“间歇”即是结脉,“间歇”次数可多可少。至于促脉,是从结脉分化出的脉象,因其另有诊断作用而被确定为常用脉象。所以,结脉与促脉应予区别。结脉主要反映脉的节律失常,促脉除反映节律失常外,对辨别“厥”证寒热和疾病转机具有重要意义。因此,应该将结脉和促脉辨别清楚。
26,代脉
代脉是单因素脉象,反映脉的更代,主要诊察脉形或节律失常的脉象能否更代为正常脉形或正常节律,用于诊断由某一脉象更代为另一脉象的病理机制和内在联系。这是脉诊的一个重要方面,对辨别脉象变化是否主病、以及疾病发展变化和转机,具有很重要的意义。但是,近代以来,脉的更代被忽视了。所以,近代脉书对代脉的解释已离题太远。
近代脉书对代脉的解释是:“脉来一止,止有定数,良久复来”。很明显,这是将“间歇”作为代脉的构成条件。其实,代脉的构成条件并不包括“间歇”,更不是“止有定数”或“良久复来”,而是专指脉的更代。
脉的更代,是中医独特理论,源于古代医家用二十八脉(即二十八经)阐释人体气血运行的一种方法。但是,由于中医学没明确经络是什么,且年深日久,去古渐远,脉的更代逐渐被误解了。若从根本上弄清代脉的实际意义,必须了解古代医家用“二十八经”阐释气血的基本方法。
古代医家将人体气血的运行,比拟为天体日行“二十八宿星”。在经络学说指导下,古代医家将左右两侧十二经看成二十四经,再加任、督二经和阴跷、阳跷二经,合称二十八经,并与天体“二十八宿星”相对应。因此认为,“二十八经”是人体运行气血的通道,由此产生了气血运行于“二十八经”或“二十八脉”的传统理论。按这种理论,人体气血在“二十八经”的运行,周流不息,依次交接,则为脉的更代。并且,脉象随四时季节发生相应变化,也是脉的更代。比如,春显弦象、夏显洪象、秋显浮象、冬显沉象,这种循环交替过程,由弦脉更代为洪脉、洪脉更代为浮脉、浮脉更代为沉脉、沉脉再更代为弦脉,即脉的更代顺序。古人认为,脉象随“四时”发生相应变化,是脾脏的生理功能,故曰“脾脉代”。因此,从传统理论看,脉的更代与脾脏有密切关系。如《素问.宣明五气篇》说:“脾脉代者,谓胃气随四时而更,此四时之代也。”这说明,《内经》所说的“代脉”,只反映脉的更代,不是脉“间歇”。
古代医家所说的代脉,既有正常代脉,也有主病的代脉。正常代脉是脉的正常更代,没有特殊表现。所以,古代医家有“脾脉平和不可得见”的传统说法。若脉的更代不正常、或脉象变化不与四时相应、或脉的节律失常,必然有相应的表现,所以,病理性代脉可以诊察出来。比如,春脉应弦,夏脉应洪、秋脉应浮、冬脉应沉,若脉象不符合这种规律,不与四时相应,说明脉的更代不正常。再如,脉的节律发生异常变化,出现“结脉”或“动脉”等,若不能还原为正常节律,或更代为其他异常脉形,都是病理性代脉。如《脉经》说:“其脉微细……代绝者死。”这是微细脉更代为阴阳即决离决的脉象。再如《诊家正眼》说:“代散者死”。这是更代为散脉。这都是病理代脉。
对代脉的解释,最早见于《伤寒杂病论》,如:“脉来动而中止,不能自还,因而复动,名曰代,阴也。”其中,“脉来动而中止”,是脉的节律失常。“动”,是动脉,即非窦性心律的脉形。“止”,是“间歇”,相当于窦性停搏。“动而中止”,是非窦性心律夹杂着脉“间歇”。“不能自还”,意思是说,非窦性心律夹杂“间歇”的脉象不能“还原”为正常节律。“因而复动”的意思是说,因不能“还原”为正常节律,故接下来又出现非窦性心律的脉形。显然,《伤寒论》并不是将 “动”和“止”作为代脉的构成条件,而是将节律失常的脉象不能还原为正常节律称为代脉。这才是代脉的实际意义。
《脉经》说:“代脉,来数中止,不能自还,因而复动,脉结者生,代者死。”可以看出,《脉经》对代脉的解释与《伤寒论.太阳下篇》基本一致。所谓“来数中止”,也是节律失常的脉象。所谓“不能自还,因而复动”之说,与仲景之说完全相同。这说明,《脉经》所说的代脉,也不是将“止”作为构成条件,而是专指脉的更代。
据考证,近代脉书将代脉说成是“脉来一止、止有定数、良久方来”的脉象,主要是误解了“五十动而不一代”的传统理论。如果弄清“五十动而不一代”的出处和实际意义,可以证实:所谓“五十动而不一代”,是针对气血运行“五十周身”而言的,其中,所谓“代”,并非“止”的意思,而是气血运行“二十八经”每循环一“周”或每更代一“经”为一代。
《灵枢.根结篇》说:“五十动而不一代,以为常也”、并说:“四十动一代者一脏无气,三十动一代者二脏无气,二十动一代者三脏无气,十动一代者四脏无气,不满十动一代者五脏无气。”这是针对气血昼夜运行“五十周身”而言的。古代医家将人体气血昼夜运行五十周身称为“五十营”,对此,《灵枢.五十营篇》有详细解释,如:“人经脉上下,左右,前后二十八脉,周身十六丈二尺……人一呼,脉再动,气行三寸,一吸脉亦再动,气行三寸,呼吸定息,气行六寸……二百七十息气行十六丈二尺,气行交通于中一周于身……一万三千五百息,气行五十营与身。”这是古代医家用二十八经阐释气血运行的基本理论,受天文学的影响很深。古人认为,天有二十八宿,人有二十八脉(即二十八经),日行二十八宿为一昼夜,气血运行二十八经为一周身。二十八经总长度为十六丈二尺。一呼一吸为一息,一息气血运行六寸。二百七十息气血运行十六丈二尺,为一周到身。一昼夜共一万三千五百息,气血运行五十周,称为“五十营”。所谓“五十动而不一代,以为常也”,就是按这种方式计算得来的。比如,若脉动五十次而不更代一经,说明气血在二十八经的运行正常。若脉动不满五十次就更代一经,说明气血运行不正常。由此说明,所谓“四十动一代”、“三十动一代”、“二十动一代”等,都是指脉的更代,而不是说脉“间歇”。这是因为,气血运行于二十八经,绝不是每“间歇”一次才更代一“经”,而是循环交替,周流不息。因此,不能将“一代”认为是“一止”。
若将代脉说成“脉来一止、止有定数、良久方来”,许多传统说法解释不通。比如,中医有“妊娠三月见代脉,是为常脉”的传统说法。近代脉书将这种代脉也认为是脉有“一止”或“间歇”,并说“因妊娠初期,胎形未定,五脏精气聚于胞宫,以养胎元,脉气不相接续,故可见代脉。但止数不多。”这种解释似乎合情合理,其实不对。“妊娠三月见代脉”,实际意思是说,女子妊娠三月,开始更代为妊娠脉,而不是出现“间歇”,更不是“良久方来”。若妊娠三月脉有“间歇”,绝不可认为是常脉,否则,将会误诊。所谓妊娠脉,一般是滑脉。由此说明,必须弄清代脉的实际意义,才能澄清对代脉的错误解释,才能体现代脉的实际意义和诊断作用。

以上是二十六种常用脉象的脉形规范和实际意义,其中,每一种脉象都不是固定不变的脉形,而是有可容许的变化范围。在实际表现时,都可以有程度上的不同。并且,这二十六种脉象都有一定针对性,分别代表对寸口脉进行诊察的相关方面,各有不同的诊断意义。所以,这二十六种脉象概括性很强,再加相兼脉,可以满足临床需要。因此,必须掌握这些脉象的脉形规范和实际意义,并熟炼掌握这些脉象的辨别方法,才能充分体现脉诊的作用。



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