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中医学的思维方式

2018-01-05 09:50:11 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:象数思维,指运用带有直观、形象、感性的图像、符号、数字等象数工具来揭示认知世界的本质规律,通过类比、象征等手段把握认知世界的联系,从而构建宇宙统一模式的思维方式。 

象数思维将宇宙自然、社会历史、生命人心的规律看成是合一的、相应的、类似的、互动的,借助太极图、阴阳五行、八卦、六十四卦、河图洛书
象数思维,指运用带有直观、形象、感性的图像、符号、数字等象数工具来揭示认知世界的本质规律,通过类比、象征等手段把握认知世界的联系,从而构建宇宙统一模式的思维方式。

象数思维将宇宙自然、社会历史、生命人心的规律看成是合一的、相应的、类似的、互动的,借助太极图、阴阳五行、八卦、六十四卦、河图洛书、天干地支等象数符号、图式构建万事万物的宇宙模型,“象数”不是单一的、单纯的人或事物的符号模型,而是涵括了天、地、人即宇宙万事万物的符号模型,具有鲜明的整体性、全息性。象数思维以物象为基础,从意象出发类推事物规律,以“象数”为思维模型解说、推衍、模拟宇宙万物的存在形式、结构形态、运动变化规律,对宇宙、社会、历史、人生、人心、生命……做宏观的、整合的、动态的研究,具有很大的普适性、包容性。

象数思维对中国古代自然科学、生命科学,尤其是对中医学产生了极为深刻的影响。无论是临床实践还是理论探讨,中医学均离不开“象数”思维。可以说,象数思维涵盖并体现了中医学整体、中和、变易、直觉、虚静、顺势、功用等思维的特点,是中医学思维方法的核心。象数思维在中医学中的应用表现在藏象、病机、诊断、治则、本草、针灸等各个方面。

一、象数概说

“象”原本指万事万物表现出的形象,《周易·系辞上》说:“见乃谓之象,形乃谓之器”。“象”大体有现象、物象、事象、形象、意象、法象等含义,这些含义大体可分为两个层面,一是符号之象,即人为之象,又称“意象”(包含法象);二是事物之象,即自然之象,又称“物象”(包含事象、形象、现象)。符号之象主要指卦象、爻数、河图、洛书、太极图、阴阳五行、天干地支等,其作用是概括、说明宇宙自然万事万物所表现的状态和特性,模拟、象征、推演宇宙万事万物的运化规律。事物之象指万事万物具体的形象,包括一切实测数量、次序关系。符号之象与事物之象之间有密切关系,符号之象是事物之象的概括形式,事物之象是符号之象所象征、比拟的对象;符号之象来源于事物之象,事物之象表现为符号之象。

《周易·系辞下》说:“易者,象也。象也者,象也。”表示取象思维(简称为象思维)。象思维就是一个由“物象”提炼“意象”、再由“意象”反推“物象”的过程。象思维通过取象比类的方式,在思维过程中对被研究对象与已知对象在某些方面相同、相似或相近的属性、规律、特质进行充分关联类比,找出共同的特征、根本的内涵,以“象”为工具进行标志、归类,以达到模拟、领悟、认识客体为目的的方法。象思维带有很大的具体性、直观性和经验性,它以“象”作为中介把握事物的内在本质及与它事物隐含的关联关系,宏观地探讨事物的性质和变化规律,消融主、客观对立产生的割裂看待事物的片面性与孤立性,在认识论上有独到的意义。

二、数

“数”分为两种,一种是实测的、定量的数,一种是表象的、定性的数。象数思维方法中的“数”侧重于定性表象,这种“数”实际上就是一种特殊的“象”。定性表象的“数”又指“易数”,例如:阳九阴六数、阴阳奇偶数、五行之数、八卦次序数、天地生成数、九宫数、河图数、洛书数、大衍之数、六十花甲数等。数是特殊的象,数将象形式化、简约化,因此也可看作是意象的一种。

在各类数中,河图与洛书运用相当广泛。依据南宋朱熹《周易本义》的观点,河图由一至十自然数定位排列而成,洛书由一至九自然数定位排列而成,这种数的排列本身就是一种数形结合之象。


河图数来自《周易》天地生成数。《周易·系辞》说:“天一,地二;天三,地四;天五,地六;天七,地八;天九,地十。天数五,地数五,五位相得而各有合。天数二十有五,地数三十。凡天地之数五十有五,此所以成变化而行鬼神也。”河图数对应五行,《汉书·五行志》说:“天以一生水,地以二生火,天以三生木,地以四生金,天以五生土。五位皆以五而合,而阴阳易位,故曰妃以五成。然则水之大数六,火七,木八,金九,土十。”河图的排布如下:一与六共宗而居乎北,二与七为朋而居乎南,三与八同道而居乎东,四与九为友而居乎西,五与十相守而居乎中。

洛书数来自古代明堂建制,《大戴礼记·明堂》始将九室配以九个数目:“明堂者,古有之也。凡九室。……一二九四,七五三,六一八。”这个数字组合又称为九宫算。汉代徐岳《数术记遗》说:“九宫算,五行参数,犹如循环。”北周甄鸾传注对“九宫”解释说:“九宫者,即二四为肩,六八为足,左三右七,戴九履一,五居中央。”

河图洛书以数的形式论述了奇偶阴阳二气的变易规律,其中河图五方生成数之差均为“五”,洛书纵横斜三数之和均为“十五”,表现一种对称和合的观念;奇偶数的流行——河图一、三、五、七、九与二、四、六、八、十的交互流行,洛书一、三、九、七与二、四、八、六的反向流行,反映了循环往复、对待统一的观念。我们认为河图洛书是宇宙生命规律的数理模型。

数思维就是运数思维,即运用“数”进行比类、象征。运数思维实际上是一种特殊的取象思维。

中医学在藏象、脉诊、本草、处方、针法、灸疗、房中的实践中,既使用具体、直观的计量、定量的“数量”之数,也运用定性、标象的“意象”之数。由于数与象本来就密不可分,故此中医学对“数”的运用更多地具有“以数为象”的特点,正如《素问·五运行大论》总结的那样:“天地阴阳者,不以数推,以象之谓也。”中医学“数”的运用主要偏向于定性而不是表量。中医理论中一至九天地之至数、五脏、六腑、十二正经、奇经八脉、十二经别、三阴三阳、五运六气、五轮八廓、六淫七情、三部九候、八纲辨证、立方八法、四气五味、五腧穴、八会穴、灵龟八法、九宫八风等,均是运数思维的体现,其数字虽带有量的规定,但主要是为了定性归类,以满足象数思维模型的需要。

三、 象与数

“象”、“数”对称,最早见于《左传·僖公十五年》:“龟,象也;盆,数也。”“象数”一词连用,大约出现在汉代。《易纬·乾坤凿度》说:“八卦变策,象数庶物,老天地限以为则。”

象与数的统一是象数思维的重要特点。象、数密不可分,象中含数,数中蕴象。《周易》六十四卦每一爻阴爻称六,阳爻称九,爻象中蕴含着数;八卦布列八方,乾一兑二离三震四粪五坎六良七坤八,八卦中蕴含着数;《易传》中的天数为奇为阳、地数为偶为阴,将数与阴阳之象联系了起来;《尚书·洪范》:“一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土。”将数与五行之象联系了起来。宋代象数学各家在河图、洛书与先、后天八卦的配法上所做的努力,都是力图将河洛之数与八卦之象结合在一起。在象数学家眼里,“数”与“象”都是表述事物功能、属性、关系及其变化规律的符号。

四、 象数思维

象数思维是象思维和数思维的合称,通过卦爻、阴阳五行、天干地支、河图洛书、太极图以及奇偶数字(例如:东汉许慎在《说文解字》中就很好地说明了“一”至“十”自然数的象数涵义:“一,惟初太始,道立于一,造分天地,化成万物。……十,数之具也。一为东西,丨为南北,则中央四方备矣。”)等象数模型来认识宇宙万物的存在方式、变化规律,推演宇宙自然变化大道。象数思维涉及天人之理、万物之理、性命之理等,是中华民族最为古老的、最为实用的、最具生命力的思维方式之一。象数思维方法实际上就是通过象和数进行比类的思维方法。

“类”指性状、功能相同或相近的一类事物,《墨经·大取》说:“夫辞以故生,以理长,以类行也……以类行也者,立辞而不明于其类,则必困矣。”“辞”即是语句、命题;“故”是论据、理由、条件;“理”是普遍性规律;“类”是一个名词,指同类事物。“比类”指性状、功能相同或相近的事物,则可归为一“类”,并可依“类”旁推一切万物。

《周易·同人·象传》提出“君子以类族辨物”,《周易·系辞上》更是明确提出“方以类聚,物以群分”,“引而伸之,触类而长之,天下之能事毕矣”。《周易·系辞下》论述八卦的功能是“以通神明之德,以类万物之情”,即通过“八卦”象数模型把认识主体与认识客体据象归类后结合起来。象数思维既可以把纷纭繁杂的事物通过取象、运数梳理、分析出特定的“类”,统率于固定的象数模型之中,又可以归纳出万事万物统一的、同构的“理”,借助象数模型推测、演绎出同类事物的变化、生成之“理”。这就是“取象运数,比类求理”的方法。


象数思维归类的方法不同于西方逻辑归纳法与演绎法,它是归纳与演绎的合一,把纷纭繁杂的事物归为有限的几类,如阴阳、八卦、五行等,是一种归纳法;而依据象数模型去推测同类中其他事物的情况,则又是一种演绎法。“象数”是一个媒介,有双向功能,既有将万事万物纳入自己这个框架的功能,又有以自己这个框架去类推、比拟万事万物的功能。“取象”、“运数”的方法,将看似互不关联的、毫无相通之处的事物有机地联系在一起,建立起意象与物象、物象与物象之间的普遍联系,把原本复杂纷繁、互不连贯的宇宙万物加以整合,使之系统化、简约化。

象数思维对中医学的形成和发展具有十分重要的影响。中医通过类推脉象、面相、声音之象、形体之象、华彩色泽之象等得到藏象、证象,来说明人体内在的脏腑气机和病理变化。中医学通过表现于外、能够被人们直观观察到的“物象”,如:五脏开窍于五官之象、脉象、舌象、声象、针灸感传之象等,比类概括出有限的几种“意象”,如:阴阳之象、五行之象、藏象、证象、六经传变之象、四气五味之象、五运六气之象、九宫八风之象等。中医学通过象数模型取象而得出的概念多为意象性的概念,与现代医学纯抽象概念相比,既包含某种客观的象征含义即理性归类的成分,又渗透着某种主观的感性划分的成分,具有全息性、功能性、形象性、简明性、灵活性等特性。

整体思维

古时候,人们对自然界的认识具有直观的、综合的特点,习惯于将自然界(天)和人视作一个浑然整体,宏观地从总体上把握事物本质,综合地从其全部驾驭它们的整体联系和某些共同规律。中国传统哲学,不论儒家、道家、名家、阴阳家或其他各家,都强调整体思维。整体是一个近代的名词,在古代称之为“一体”或“统体”。中国古代宇宙观认为:“四方上下谓之宇,往古来今谓之宙”(《尸子》),天地(无限的空间)是个统一体,古今(无限的时间)是个统一体,宇宙(无限的时空)是个统一体,人与宇宙万物是个统一体,人本身也是个统一体。统一体包含许多部分,各部分之间有密切的联系,因而构成一个整体,要想了解各部分,必须了解整体,从整体的视角去把握部分的实质。

整体思维在中国传统思维中占据重要的地位,“天人合一”是这种整体思维的根本特点。所谓天人合一,我们的理解是指天道与人道、自然与人为相通贯一、相类统一。在传统思维中,儒、道等各家都主张“天人合一”。道家倾向于把人自然化,儒家倾向于把自然人化,但他们都认为,人和自然界是一气相贯、一理相通的。先秦老子的“四大”,《易传》的“三才之道”,是这种整体思维的早期成熟表现。中国传统哲学的这一思维倾向,直接孕育了中医学的整体性思维方式。当然,在长期的医学实践中,中医学又丰富了传统哲学的整体性思维,将其具体化、实用化。

中医学整体思维是中国哲学整体思维在医学领域的具体应用与体现。中医学运用整体思维的方法建立了藏象、经络等生理学模式,阴阳失调、邪正盛衰等病理学模式,六经辨证、八纲辨证等诊断学模式,调和阴阳、补偏救弊等治疗学模式。中医学采用“人与天地相参”的整体思维方法,将天文、地理、物候、音律、矿产、植物、动物、社会等人体外界因素依据阴阳五行规律,统统找到与人体相应处,形成一个以人体为中心涵括宇宙万物的太极巨系统。在这个太极巨系统中,宏观与微观统一在一起,宇宙和人统一在一起。从这个意义上说,中医学不仅是一门以太极象数模式为基础的整体动态医学,而且也是一门统括天地人的宏观宇宙学。几千年来,中医学在临床实践与基础理论交融不分的发展中,始终坚持和贯彻整体观,没有走把整体进行分解、还原的道路。整体思维是中医思维方法最本质、最基础的内容。

中医学整体思维具体体现在以下方面:

一、人与自然的统一

《黄帝内经》从四时五脏与阴阳五行相应的角度探讨了人与自然环境的统一性,论述了人的生命现象与时令气候、昼夜晨昏、地土方宜等自然现象密切相关的整体规律。人生活于自然环境之中,当自然环境发生变化时,人体也会发生与之相应的变化。

第一,中医学根据五行学说,把一年分为春、夏、长夏、秋、冬五季,认为春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒是一年中季节气候变化的一般规律。在季节气候的规律性变化影响下,生物表现出春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏等相应的生理性适应过程。人也不例外,其脏腑功能旺衰、气血运行涨落、津液代谢快慢等,都会受到季节气候变化的影响。

在一年五时中,五脏按照相对应时令的不同而有脏气盛衰、气机强弱的变化,如《素问·平人气象论》说:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病……夏胃微钩曰平,钩多胃少曰心病……长夏胃微软弱曰平,弱多胃少曰脾病……秋胃微毛曰平,毛多胃少曰肺病……冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病……”即随着春、夏、长夏、秋、冬的季节更替,五脏肝、心、脾、肺、肾更相主治。

经脉气血的输注运行也因时令节气不同而有盛衰涨落的区别,从而形成与季节阴阳旺衰消长、升降散敛同步的年周期变化,如《灵枢·五乱》所说:“经脉十二者,以应十二月,……分为四时。四时者,春秋冬夏其气各异。”人体津液代谢受季节气候变化的影响,则如《灵枢·五癃津液别》所说:“天暑衣厚则腠理开,故汗出;……天寒则腠理闭,气湿不行,水下流于膀胱,则为溺与气。”

第二,早在《黄帝内经》时代,中医学已经认识到人体受自然界昼夜晨昏的影响,而有昼夜阴阳消长节律、昼夜五脏主时节律、昼夜气机升降浮沉节律、昼夜营卫运行节律、昼夜气血流注涨落节律等多种变化规律。如《灵枢·营卫生会》云:“夜半为阴隆,夜半后而为阴衰,平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳隆,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣。……平旦阴尽而阳受气。如是无已,与天地同纪。”说明人体阴阳之气的消长贯注与昼夜交替具有同步节律。《素问·生气通天论》则论述了阳气在昼日的变动节律,说明人体阳气随昼日太阳的视运动而呈现出生、隆、虚的变动节律,也揭示了人体生命活力在昼日中有强弱的不同变化。《灵枢·顺气一日分为四时》指出机体各种机能活动的综合反映,也有着明显的昼夜节律变化,并由此导致疾病表现出“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的节律变化。中医学将这种人体生命活动受时间因素影响的思想,贯穿于对疾病的诊治之中,提出了因时制宜的治疗原则。

第三,中医学还十分重视地区方域对人体的影响,在不同的地理环境,如高原与沿海、寒冷地区与湿热地区,人的生理现象也是有差异的。如江南地区地势低平,多湿热,故人体腠理多疏松,体格偏瘦俏;西北地区地势高而多山,多燥寒,故人体腠理多致密,体格偏粗壮。生活在已经习惯了的环境中,一旦易地而居,初期许多人都会感到不太适应,但经过一定的时间,大多数人是能够逐渐适应的。因此,中医在诊治病人时,充分考虑到不同的地域中,由于水土饮食而形成的不同体质或对体质产生的影响,并给予不同的治疗。

中医学在强调人与天地相应,受外界环境制约的同时,还认识到人类也能主动地适应环境,并在一定程度上改造环境,从而减少疾病,提高健康水平。《素问·四气调神大论》说:“夫四时阴阳者,万物之根本也。……逆之则灾害生,从之则苛疾不起。”并提出应该自觉适应四时气候的变化规律而养生的方法。《素问·移精变气论》提出“动作以避寒,阴居以避暑”的养生之道。宋代周守忠《养生类纂》指出:“积水沉之可生病。沟渠通浚,屋宇清洁无秽气,不生瘟疫病。”强调了打扫环境卫生对健康的积极作用。

二、人与社会的统一

人生活在社会之中,社会环境的变化和不同,也会造成人体身心机能上的某些变化和差异。中医学注意到,人是社会的人,社会环境的优劣或剧烈变化等因素同样会影响人体的机能活动,关系到人的健康与疾病。就社会经济和政治地位而言,明·李中梓在《医宗必读》中指出:

大抵富贵之人多劳心,贫贱之人多劳力;富贵者膏粱自奉,贫贱者藜藿苟充;富贵者曲房广厦,贫贱者陋巷茅茨。劳心则中虚而筋柔骨脆,劳力则中实而骨劲筋强;膏粱自奉者脏腑恒娇,藜藿苟充者脏腑恒固;曲房广厦者玄府疏而六淫易客,茅茨陋巷者腠理密而外邪难千。故富贵之疾,宜于补正;贫贱之疾,利于攻邪。

强调了因社会地位、经济状况的不同,造成人身心机能上的众多差异,临床治疗要充分考虑这些因素。

随着社会的进步,食品、衣着日益丰盛,交通便利,居住条件舒适,更加有利于健康;网络、媒体等信息渠道对防病、治病知识的日益普及,卫生保健机构、法律、设施日趋完善,因此,人类的寿命随着社会的进步而越来越延长。但是,社会发展也给人类带来一些不利于健康的因素。伴随人口的急速增长,工业的高度发展,环境污染越来越严重,水、木材、矿产、石油等原材料的加速使用,资源问题日见危机。另外,社会的治与乱,也会对人体造成重大影响。一般而言,太平安定之年,民病少而轻;兵资动荡之岁,民病广且重。

同时,人类人生观、价值观和生活方式发生巨大改变,这些均导致了一些新的身心疾病的产生。如:过度紧张的生活节奏,给人带来精神焦虑、头痛头晕、失眠心悸等病症;饮食结构的改变,给人带来脏腑机能、气血流布等方面的病变。《素问·疏五过论》说:“故贵脱势,虽不中邪,精神内伤,身必败亡。始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿舌页为挛。”谈的就是地位跌落、财富破产引起情志发病。中医将人的情志变化对健康和疾病的影响,概括为“五志”、“七情”,认为是内伤疾病的重要致病因素,这也属于中医学“中知人事”、“治病宜不失人情”的社会医学范畴。

总之,社会发展变化会对自然环境和人产生相应的影响,社会变迁可造成人群体质和疾病的差异。在“人与社会统一”整体思维的指导下,中医诊治疾病、养生保健均十分重视社会因素,如张介宾《类经·论治类》注指出:“以五方风气有殊,祟尚有异,圣人必因其所宜而为之治。”

三、 生命体的统一

中医学在中国传统文化整体观的影响下,把人的生命也看作一个整体。《黄帝内经》受到老子“道生一,一生二,二生三,三生万物”(《老子·四十二章》)以及《周易》“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦”(《周易·系辞》)元气生成论的影响,把人的生命理解为元气分化生成的过程。如《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长。”原始整体的元气生发和展开形成了人,人的整体是本原性的。

中医学把生命活动作为一个整体运动变化的过程来认识。在形态结构上,认为人是以五脏为中心,通过经络系统把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联络成一个有机整体,并通过精、气、血、津液的作用,完成机体统一的生命活动。

《灵枢·五癃津液别》说:“五脏六腑,心为之主,耳为之听,目为之候,肺为之相,肝为之将,脾为之卫,肾为之主外。”中医学认为人体的各个脏腑器官都是相互协调合作的,任何一脏一腑、一官一窍、皮肉筋骨的活动都是整体生命机能不可分割的一部分。机体中的任何功能活动,都是建立在与其他功能活动相联系的基础上,处于统一的形气转化的整体联系之中。许多气化机能的产生是多个脏腑协调合作的结果。每个脏腑组织的正常功能活动,既有赖于又有利于其他脏腑组织的正常机能。

五脏之间,有着相互依赖、相互制约的关系。六腑之间也必须相互协调,才能共同完成诸如饮食的消化吸收、津液的输布、废物的排泄、气机的生发运转等一系列过程。经络不仅对联络人体周身组织、器官起了纽带作用,同时又是输送营养、传递信息的通道,《灵枢·本藏》说:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”脏与腑之间通过经脉的络属,以营卫气血的正常运行,实现表里相合。脏腑与体、窍、华、液、志等,也有着相应的联系。

中医精、气、神学说体现了机能与形体的整体性,“阴平阳秘”(《素问·生气通天论》)、“亢则害,承乃制,制则生化”(《素问·六微旨大论》)等阴阳五行理论宏观地揭示了脏腑之间的相辅相成、制约互用的整体关系。在分析疾病的病理机制时,中医学也从这些理论出发,把局部与整体统一起来,既重视局部病变和与之直接相关脏腑的关系,又注重病变与其他脏腑之间的关系,以便揭示脏腑间的疾病传变规律,找到临床治疗的最佳方案。

四、 辨证诊断的整体性

中医的“辨证诊断”,包括“审证求因”、“辨证识机”两方面内容。无论是望闻问切四诊合参,还是单纯的寸口脉诊、明堂面诊、手诊、耳诊等,都体现了全息性的整体观念。“审证求因”思维的立足点主要放在六淫、七情等致病因素对人体作用后所引起的机体整体反应状况上,由此来认识病因的性质和特点,予以相应的本草、方剂、针灸或按摩治疗。

例如:中医的外感“六淫”,可以看作是人体患病时整体反应规律的六大类型。对于内伤疾患的论述,同样是通过分析患病机体的整体反应情况来确定和推求发病的本质原因。中医病因学说的分析方法——从机体的整体性反应来推导病因是有很大实际意义和临床优势的。因为人所处的环境条件是极其复杂的,致病往往是多种因素综合作用的结果。对于每个人的个体差异来说,即使是相同的病因在不同的人身上也会产生不同的反应。而且,原因和结果在一定条件下是可以相互转化的,在疾病发展过程中,我们经常看到原因和结果交替的现象,即原是疾病的结果反成了病情发展的原因。单一地强调某个实体病因(如细菌、病毒等)是远远不够的,往往不能解释临床出现的大量功能性疾病。所以从认识病因对人体作用后引起的整体变化规律出发,这样我们就能够更全面、更直接地把握住疾病的发生发展规律。

由于五脏六腑、经络百骸在生理、病理上的相互联系和相互影响,决定了中医在辨证识机诊断疾病时,通过观察分析五官、形体、色脉等外在征象表现,借以揣测、判断其内在脏腑的病机变化,从而对患者的病机状况作出正确的诊断。尽管病因多种多样,机体状况各不相同,病机改变千变万化,症状表现千差万别,但中医在长期的临床实践基础上,总结整体联系的最一般的病变规律,宏观地地概括出六经、八纲、脏腑、卫气营血等最基本的辨证方法,千百年来,面对临床过程中出现的千奇百怪的疑难杂症,做出了符合中医治疗需要的合理诊断。

五、 对证治疗的整体观

中医学不仅从整体上探索正常人体的生命活动规律、分析疾病的变化规律,而且用整体统一的思维方式针对病证采取相应的治疗调节。

中医“证”的概念,是对疾病过程中各种变化的综合分析而产生的,是对机体在疾病发展过程中某一阶段多方面病理特性的总体性本质概括,即是在多种相互关系的综合上,对疾病本质的总体论断。“证”是一个整体变化的概念,它包括了病因、病位、病性、病机、疾病演变的趋势、治疗的原则要求等许多内容。按中华人民共和国卫生部《中医临床诊疗术语》定义:证候是机体在病因作用下,机体与环境之间以及机体内部各系统之间紊乱的综合表现,是一组特定的具有内在联系的反映疾病过程中一定阶段本质的症状和体征,是揭示了病因、病性、病位、病机和机体的抗病反应能力等的综合概念。

中医治病不仅着眼于“病”的异同,更主要的是从“证”的区别入手。对证治疗就是说针对机体在患病过程中整体反应情况的差异而采取不同的治疗方案,即所谓“同病异治,异病同治”、“证同治亦同,证异治亦异”。中医学的对证治疗,其实质是从整体变化的相互联系上达到整体调治之目的,是整体治疗观的集中体现。诸如“从阴引阳,从阳引阴”、“以左治右,以右治左”、“病在上者下取之,病在下者上取之”等,都是在整体观念指导下而确定的治疗原则。

在治病方法上,以中药、方剂为例,对证治疗整体调节的运用如下:

中医使用中药治病,根本在于依据中医理论的指导进行临床用药。中药的四气、五味、升降、沉浮、归经、主治、特效,都是中药整体水平的性能、功用,只有在中医理论的指导下,针对人体阴阳气血偏颇予以相应治疗,才能发挥中药整体调节的优势。方剂应用更是如此。对证施治时,首先要审证求因,其次结合病机具体特点,做出符合实际的诊断,然后依据证候诊断有针对性地立法,或滋阴、或壮阳、或清热解毒、或疏风散寒等。在此基础上,或是选用能够胜任整体治疗功效的成方,并根据具体情况、三因治宜进行加减施治;或是以“君臣佐使”的关系为基础,选择相应性味归经主治的药物组方。方剂应用既要充分考虑“七情合和”相互作用,揣摸玩味各味药在方剂内的地位,形成一个有机的整体,通过整体水平所特有的功效,进行对证治疗,又要根据患者体质、病情需要采取丸、散、膏、丹等不同剂型及考虑冷服热服、晨服夜服等。

变易思维

中国古代哲学不仅阐述了自然界、人类社会、人的生命(天地人)是一个系统联系、协调完整的统一整体,而且进一步揭示了宇宙间的一切事物都处于永恒的运动、变化和发展中。认为世界是运动着的世界,一切物质,包括整个自然界,都处于永恒的无休止的运动中,“动而不息”是自然界的根本规律。

先秦诸子儒、道等各家都重视变易。儒家的创始人孔子把自然界的变化看成是一个如江河之水流动的连续过程:“子在川上曰:逝者如斯夫,不舍昼夜。”(《论语·子罕》)道家创始人老子提出宇宙的本原“道”是“独立而不改,周行而不殆”(《老子·二十五章》)的,并提出“反者道之动”(《老子·四十章》)的著名命题。庄子也强调事物的变化,《庄子·秋水》说:“物之生也,若骤若驰,无动而不变,无时而不移。”并以“化”字表达万物的变动转化,所谓“万物化作,萌区有状,盛衰之杀,变化之流也”(《庄子·天道》)。这是将事物生杀盛衰之化视为一个滚滚不息的洪流,因而变易思维又具有连续性、整体性、恒常性的特点。

恒动变易的思维于先秦早已确立,在此后二千多年的发展演变中,成为中国传统思维方式的主要特征之一。“恒动变易”思维应用于中医理论与临床之中,具体体现在以下方面:

一、人体气机的运动变化

中医理论把人体生命历程看成是气“升降出入”的运动过程,并把建立在此基础上的阴阳对立统一的动态平衡状态作为健康和治疗的目标。人体的阴阳二气存在对立、转化、滋生和制约的关系,始终处于彼此消长的不断运动变化状态;五行之中存在相生相克的关系,且生中有克,克中有生,构成一个能量交流、功能制约的藏象模型,亦即人体生命模型。

中医学理论认为,自然界一切事物的变化,都根源于天地之气的升降作用。气具有运动的属性,气不是僵死不变的,而是活泼充满生机的。无论是人、还是动植物的生育繁衍,还是无生命物体的生化聚散,世界万物的生成、发展、变更、乃至消亡,无不根源于气的运动。“天之生物,故恒于动,人之有生,亦恒于动。”(《格致余论·相火论》)

《黄帝内经》称气的运动为“变”与“化”,“物生谓之化,物极谓之变”(《素问·天元纪大论》)。天地万物的变化根源于气的运动,而气运动的源泉在于气自身具有运动的能力。《黄帝内经》中以“升降出入”四字概括。《素问·六微旨大论》曰:“气之升降,天地之更用也。……升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地。天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。高下相召,升降相因,而变作矣。”“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏。”

阴阳也是随时变化的,其运动形式为动静相召。《素问·天元纪大论》中说:“动静相召,上下相临,阴阳相错,而变由生也。”这是对阴阳二气的运动更为深入的论述,即认为:气有阴阳,阴阳相错相临,交感激荡,动静相召,动亦舍静,静即含动。阳主动,阴主静,阳动之中自有阴静之理,阴静之中已有阳动之根。所谓“一动一静,互为其根”,动静相互为用,促进了生命体的发生发展、运动变化。人体始终保持着动静和谐状态,维持着动静对立统一的整体性,从而保证了正常的生命活动。阴阳相错,动静相召,气血和畅,则百病不生。生命在于交替运动,健康生命体始终处在一个体内阴阳动态平衡以及机体与外环境阴阳动态平衡的状态之中。

就整个生命过程来说,《黄帝内经》认为人体生命是一个生长壮老已的运动变化过程。《素问·玉版论要》说:“道之至数……神转不回,回则不转,乃失其机。”认为有序的运动变化是生命存在的基本形式。《黄帝内经》还认为,人的气血机能活动也经历着阶段性发展演变过程。例如《灵枢·天年》提出十年一周期说,《素问·上古天真论》提出女子七年、男子八年周期说。《灵枢·岁露》和《素问·八正神明论》还讨论了一太阴月中人的生理机能的周期性变化规律。《黄帝内经》把生命节律、气机变化与年岁时日、天象更迭联系起来考察,为临床治疗把握时机提供了正确、珍贵的生理变化周期信息。

二、 疾病的传变转化

中医学对疾病的认识几乎处处体现了变易思维的指导,认为机体发生病变后,随即处于不停顿的抵御修复变化之中,正邪交争,决定了疾病的转归。《黄帝内经》从人体各层次机能的紊乱失调以至于衰竭离决认识病机变化。

中医学认识到疾病的发展变化是有规律的,认为升降出入的逆乱反常,会导致疾病的发生。从阴阳学说的角度而言,中医学认为疾病是阴阳矛盾运动失去平衡协调,即阴阳相互联系、相互作用被破坏,出现偏胜偏衰的结果。在疾病过程中,阴阳之间出现了消长失衡的矛盾运动,而表现出“阴胜则阳病,阳胜则阴病”;或阴不制阳,阳不制阴;或阴损及阳,阳损及阴;或“重阴必阳,重阳必阴”(《素问·阴阳应象大论》)的病理转化。

从五行学说的角度而言,疾病的传变又有相生与相克传变两大类型。相生关系的传变,临床可归纳为“母病及子”和“子病犯母”两种类型。其中“母病及子”隔一相生而传变的,预后多属良好,《难经·五十三难》曰:“间藏者,传其所生也。假令心病传脾,脾传肺,肺传肾,肾传肝,肝传心,是母子相传,竟而复始,如环之无端,故言生也。”相克关系的传变,临床可归纳为“相乘”和“相侮”两种类型。其中“相乘”隔七相克而传变的,预后多属不良,《难经·五十三难》曰:“七传者,传其所胜也。……何以言之?假令心病传肺,肺传肝,肝传脾,脾传肾,肾传心,一脏不再伤,故言七传者死也。”

在临床辨证中,中医学对疾病的传变转化规律有系统认识。例如:对于外感疾病的传变,《素问·缪刺论》已总结出由表入里、由浅入深的传变规律,指出:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛;留而不去,入舍于孙脉;留而不去,入舍于络脉;留而不去,入舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤。此邪之从皮毛而人,极于五脏之次也。”《素问·热论》明确提出外感疾病的发展过程一般要经历太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个阶段的基本变化。

东汉·张仲景在《伤寒论》中对此做了进一步的归纳总结,提出了六经辨证,六经辨证的实质是三阴三阳辨证,其认知的核心是三阴三阳的传变,即是指脏腑、经络、气血、津液及其气化功能发生病变的一种动态的、过程的综合性反应。六经辨证认为太阳病经证不解,病情就会渐次继续发展,或发展至太阳之腑,或入里化热变成阳明经证或腑证,或成为寒热往来的少阳证。若三阳病证仍不解,则病情进一步变化,向虚的方面转化,就会渐次发生太阴、少阴、厥阴三阴病证。

清·叶天士总结归纳了温病发展变化的大致规律,初期往往首先侵犯肺卫,继而可以发展到气分、营分,甚或血分;吴鞠通在此基础上将温热病传变概括为上、中、下三焦传变。从而反映了温热病变由浅人深、由轻而重的纵横传变规律。这些认识,体现出中医学对疾病发展变化阶段性的宏观动态把握。

三、 治疗的应变而动

辨证论治是中医诊治疾病的一大特点,而证是疾病发展过程中某一阶段的综合性病理概括。辨证论治强调根据疾病发展的不同阶段需要采用不同的治疗方法。中医学要求临床医生要随时掌握患者出现的新征兆、新情况、新变化,以此判断疾病发展传变的规律,同时及时调整处方用药,以期药证相合,取得疗效。

如《伤寒论》397法、113方无一不体现了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的应变而动的治疗思想。《伤寒论》六经病以本证为纲,扩及兼证、变证、类证,每一条文所述的病证几乎都体现了常中有变、变中有常的客观情况,每一条文下所列的方药均针对所述病证对证论治,或变化药味、或变化用量、或变化剂型、或变化煎法、或变化服法……方随证变,丝丝入扣。

再如《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇,则详细论述了一个法随证立、方随证变的典型应变施治过程:“咳逆倚息不得外,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽。……与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以干姜、细辛为热药也。……呕者复内半夏以去其水。水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。”

从上述治疗过程可以看出,临床疾病的传变转化,瞬息万变,中医治疗是以“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”(《素问·至真要大论》)为大经大则,以此不变以应临床之万变的。

治疗温病同样需要应变而动。清代温病泰斗叶天士在《温热论》中论述外感温热性疾病的辨治时说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。”提出面对极易出现急症、危重病证的温热性病变,在温热病发生发展的各个不同阶段,必须遵循相应的治疗大法,有次序、有针对性地选用相应药物进行治疗。同时,切不可证已变而法不动,亦不可证未现而方已变,一切要根据临床的实际变化确立治则、制定方药。这充分体现了中医学恒动变易的治疗思想。

疾病及其证候的演变,常常受人体内外多种因素的影响,掺杂着形式各样的、灵活的、特殊的变因,而呈现出复杂多变的态势。具体而言,辨证治疗时,必须要周密考虑可能影响疾病变化、治疗效果的所有因素。如辨证时,要细致审查患者年龄、性别、家庭、职业、体质状况、情志爱好等的差异,患者所处的空间与时间环境,以及不同个体可能存在和主病相关的其他疾病与并发证等。又如治疗时,应根据自然界时空的变化而变化。《素问·八正神明论》中说:“凡刺之法,必候日月星辰,四时八正之气,气定,乃刺之。”说明针刺治病必须考虑天时与人体气机的关系而施治。由此可见,医者应根据天时、地利、人和的具体情况灵活权变、应变而动,因人、因时、因地制宜。

面对千变万化的临床现实,本着变易思维,中医学确立了“治未病”的原则,提出未病防病、有病早治、已病防变的医学思想。在医疗实践中,中医学明确提出“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”(《素问·四气调神大论》)的预防医学思想,强调未病之前,应重视预防。中医学认为有病早治可以减少痛苦,降低损伤,提高治愈率,“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也”(《素问·阴阳应象大论》)。《灵枢·逆顺》说:“上工刺其未生者也,其次刺其未盛者也。下工刺其方袭者也,与其形盛者也,与其病之与脉相逆者也。故曰上工治未病,不治已病。”

中医学还认为,已病之后,当谨防疾病的传变、恶化,应及时截断疾病向相关脏腑传变的趋势,扭转疾病蔓延发展的势态。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即无补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”未病防病、有病早治、已病防变的医学思想,正是着眼于疾病发展演变而提出的治疗原则,是变易思维在中医学领域的又一成功运用。

中和思维

中和思维,指在观察分析和研究处理问题时,注重事物发展过程中各种矛盾关系的和谐、协调、平衡状态,不偏执、不过激的思维方法。中和思维发端于《周易》,“中和”一词,最早见于《礼记·中庸》。《中庸》说:“中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”在中国哲学中,“中”即中正、不偏不倚,是说明宇宙间阴阳平衡统一的根本规律以及做人的最高道德准则的重要哲学范畴;“和”即和谐、和洽,是说明天、地、人和谐的最佳状态以及人类所共同向往的社会理想境界的哲学范畴。“和”与“中”的概念虽略有差别,但有密切联系,常常互为因果、并举并用。与“中和”相关的概念有中庸、中行、中道、时中、和调、和洽、平衡、平和等,都表达了中和的思维方式。

中和思维的基本特征是注重事物的均衡性、和谐性,行为的适度性、平正性。平衡和不平衡是事物发展过程中的两种状态,所谓平衡就是指事物或现象不偏邪、不越位、不杂乱、不孤立,无过无不及,处在均势、适度、协调、统一的状态,也就是处于中和的状态;反之就是不平衡,就是背离中和状态。《黄帝内经》所说的“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·生气通天论》),指的就是健康人体的一种平衡状态。
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