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熟读中医各家医案,学习慢性鼻炎辩证方法

2018-01-11 09:14:16 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:一、概述 
本节所指慢性鼻炎包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎、药物性鼻炎。慢性单纯性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症,临床上以鼻粘膜肿胀,鼻塞,分泌物增多为特点。肥厚性鼻炎是鼻腔粘膜、粘膜下甚至骨质的局限性或弥漫性肥厚为病理特点的慢性鼻病,临床上以持续性鼻塞和鼻甲肥厚,或伴头痛等为特点。 
一、概述
本节所指慢性鼻炎包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎、药物性鼻炎。慢性单纯性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症,临床上以鼻粘膜肿胀,鼻塞,分泌物增多为特点。肥厚性鼻炎是鼻腔粘膜、粘膜下甚至骨质的局限性或弥漫性肥厚为病理特点的慢性鼻病,临床上以持续性鼻塞和鼻甲肥厚,或伴头痛等为特点。
中医称本病为鼻窒。其病因病机,一是肺与阳明经郁热,气血不畅,邪滞鼻窍;二是肺脾肾虚,气阳不足,驱邪无力,邪滞鼻窍;三是久病多瘀,气血瘀滞,脉络痹阻,鼻窍失利。
二、妙法绝招解析
1.郁热上干,鼻窍不利
吴少怀验案
(1)病历摘要:岳某,女,12岁。鼻塞声重2-3年,屡治未愈。头两侧痛,大便秘结,数日一行,胃纳尚可,夜眠亦佳。经检查为慢性鼻炎。舌苔薄白,脉沉细弦数。鼻属肺窍,经络所循专属阳明。其证当属肺胃郁热上干,致鼻窍不利。拟清热降气为法:辛夷、黄芩各3g,连翘、浙贝母、杏仁、赤芍药、火麻仁各9g,栀子、薄荷、竹叶、枳壳各4.5g,知母6g。服3剂好转,再服3剂而痊。(《吴少怀医案》第364-365页)
(2)妙法解析:本例证属肺胃郁热上干,故治以清热降气,用黄芩、连翘、薄荷清泻肺热,配浙贝母、杏仁肃肺,则肺气清顺;知母、栀子清胃,火麻仁利肠通便,则胃火得降;助以枳壳行气,疏理肺胃之气;辛夷芳香通鼻,引药直达病所;赤芍药凉血活血,则鼻窍郁热难稽;淡竹叶利小便,与火麻仁以利下窍,下窍利则上窍通。全方合用,共奏清泻肺胃,通利鼻窍之功。
孙一民验案
(1)病历摘要:董某,女,成人。数月前因感冒后致时常鼻塞,流浊涕,嗅觉不灵,张口呼吸,口咽干燥感,头胀痛。近来鼻塞较甚,需完全张口呼吸,日夜如此,深以为苦。苔薄黄,脉细数。证属郁热上干鼻窍。处方:辛夷、细辛、白芷、川芎、升麻、僵蚕、石菖薄、甘草、龙胆草、黄连各15g,薄荷、生地黄、连翘、金银花、菊花、桔梗、山慈菇、石决明、白芍药、白蒺藜各30g,蜜丸,每丸9g,早中晚各服1丸,1料而愈。(《临证医案医方》第121页)
(2)妙法解析:经云:肺开窍于鼻,阳明经循行于鼻,而胆为奇恒之腑,上通于脑,鼻为脑之窍。腑脏郁热上干鼻窍,责之于肺、胃、肝胆者为多。故方中用龙胆草、黄连、薄荷、连翘、升麻、石决明之类清利肺胃肝胆之热以图本;金银花、菊花、桔梗、僵蚕、山慈菇、甘草解毒除痰,清郁热所生之痰毒,以标本兼顾;辛夷、细辛、白芷、川芎、石菖薄、白蒺藜辛温芳香为主,通利鼻窍以治标,亦不致治本之剂苦寒伤胃;生地黄、白芍药滋阴养血以护本,不致治标之品辛燥伤阴。如此则寒热平调,气血畅达,鼻窍自利。
蔡福养验案
(1)病历摘要:某男,年30余岁。嗜烟酒,鼻塞5年余,屡治未效。证见鼻塞时轻时重,嗅觉减退,头昏,咳嗽,涕痰色黄。查见鼻粘膜色红肿胀,鼻甲肥大,鼻窦照片正常。苔薄黄。证属肺经郁热,治以清肃肺热,宣郁通窍:黄芩12g,桑白皮15g,连翘12g,天花粉、葛根、生地黄、赤芍药各15g,薄荷10g,辛夷6g,鹅不食草12g,通草、生甘草各6g,外用鼻炎灵滴鼻。上方连服未及2旬而愈。(王永钦,《辽宁中医杂志》1987;7:2-3)
(2)妙法解析:本例证属肺经郁热,故治以清肃肺热,宣郁通窍。方中黄芩、桑白皮、连翘、薄荷清肺,生地黄、赤芍药凉血清热,天花粉、葛根清热生津,辛夷、鹅不食草、通草通利鼻窍,甘草调和诸药;赤芍药、葛根、通草亦能活血通经以化热郁之血滞。
李凡成验案
(1)病历摘要:唐某,男,18岁。诉自幼起即有交替性鼻塞,近两年加重,多呈持续性鼻塞,早晚稍轻,运动后反而加重,闭塞性鼻音重,很少有涕,无鼻干,常有胃痛,但未予重视,有时治疗,效果亦差。查见两下鼻甲肿实暗红,表面光滑,弹性可,对1%麻黄素收缩反应欠敏感。舌质前部有多数小红点,苔薄微黄,脉弦细缓。证属郁热,气血瘀滞,以泻白散合升麻葛根汤加减:葛根15g,黄芩、桑白皮、赤芍药、当归尾、川芎、辛夷、白术、茯苓、木通、路路通各10g,甘草6g。上方10剂后鼻塞基本消失,语音清亮,胃痛亦有好转。(李凡成,《辽宁中医杂志》1990;11:22-23)
(2)妙法解析:鼻中之病,肺与阳明为本。证属郁热上干,故治以清肺与阳明,通利鼻窍。方中葛根、黄芩、桑白皮、赤芍药、甘草清利肺与阳明之热以图本;当归尾、川芎、木通、路路通通脉和血,标本兼顾以通窍;佐辛夷通利鼻窍,白术、茯苓以护中州。
李文学验案
(1)病历摘要:肖某,女,23岁。恙经3年,长期鼻塞,甚则不闻香臭,反复发作,遇寒加重,西医诊为肥厚性鼻炎。刻下:两鼻塞,不闻香臭,两眉棱骨疼痛,舌淡红,苔薄黄,脉微滑。处以温胆汤加减:陈皮、半夏、茯苓各12g,甘草、枳实、生竹茹、川芎、防风、白术、苍耳子各10g,白芷15g,黄芪20g,上方连服10剂而愈。(李文学,《四川中医,1989;6:48)
(2)妙法解析:鼻属阳明胃经,足少阳胆经会于睛明,去眉骨近。鼻塞失嗅,眉骨痛,苔黄脉滑,其证乃少阳、阳明二经失和为患,邪阻鼻窍,功能失司。然鼻塞遇寒而重,肺气不足也。故本例治以清胆和胃为主,用温胆汤加减。方中二陈汤健脾和胃,竹茹清胆和胃,更以枳实行气,调达升降之机;黄芪、白术、防风为玉屏风散,益气固表,以增御寒之力;川芎、苍耳子、白芷通利鼻窍。
2.气血瘀滞,鼻窍不利
干祖望验案
(1)病历摘要:赵某,女,44岁。鼻塞入冬而作已8年。近年夏亦不通,白粘涕较多,严重时头痛,对冷气尤其敏感,一冷即塞,寒者加重。查见中下鼻甲肥大充盈。舌苔薄,脉细。证属清阳不升,浊阴上干,瘀阻清窍。治以升清通窍:升麻、柴胡各3g,路路通、桃仁各10g,红花、泽兰、菖蒲、辛夷、白芷各6g,鸡苏散1包(15g)。另用皂角3g,蔓荆子、石榴皮、苍术各10g,煎水后吸入鼻腔。经5天治疗见效,续治10日而愈。(徐轩,《福建中医药》1987;2:10-11)
又案:崔某,女,43岁。鼻塞10余年,夏轻冬重,嗅觉日减,涕量不多。曾在某院诊为肥厚性鼻炎,作鼻甲部分切除术及冷冻术均未根治。查见鼻粘膜暗红,两中下鼻甲均肥大,表面凸凹不平,如桑椹状。舌有紫意,苔薄白,脉细涩。处方:乳香、没药、菖蒲各3g,当归尾、桃仁、落得打各10g,红花、白芷、丹参各6g,上方连服20余剂,鼻塞大为减轻,守方10余剂,诸恙告退。(严道南,《中医杂志》1985;15-17)
(2)妙法解析:上两例病机当属阳气亏虚,致清阳不升,寒邪久滞,瘀阻鼻窍。干老未按常规温阳益气以治本,活血通络以治标,而是从急则治标的角度,专事通利为法。前例主攻浊阴与瘀阻,使浊阴化、瘀滞通,则清阳升,鼻窍利。故方中用路路通、桃仁、红花、泽兰活血通络利鼻,菖蒲、辛夷、白芷、鸡苏散芳香通窍利鼻,佐升麻、柴胡升阳利窍,并另用利窍之剂作蒸气吸入,直接通利鼻窍。后例瘀血之证较明,故用乳香、没药、当归尾、桃仁、落得打、红花、丹参,大队活血化瘀,佐白芷、菖蒲芳香通窍。如此配合,则火力集中,既猛且狠,故疗效甚速。然两例疗效若需巩固持久,预防反复,还宜酌进温阳益气之剂以图本,此属案外之事也,亦或学生妄议师长。
谭敬书验案
(1)病历摘要:眭某某,男,17岁,学生。诉鼻塞1-2年,病中曾连续使用“滴鼻净”3-4月,每日3-4次。现左侧持续鼻塞,右侧间歇塞,夜间加重,运动后减轻,涕粘黄量少,口苦。查见鼻粘膜暗红肿胀,表面不平,左下鼻甲后部肥厚,收缩反应不敏感。舌淡红,苔薄白,脉弦。诊为药物性鼻炎。证属气滞血瘀,兼热邪。治拟行气活血,化瘀通络,用血府逐瘀汤加减。处方:赤芍药、当归尾、生地黄各12g,川芎、桃仁、柴胡、枳壳、桔梗、黄芩、辛夷各10g,红花5g,甘草6g。嘱减少或停止鼻腔滴药。复诊:服药6剂,粘涕除,大便溏。处方:上方去黄芩、生地黄,加地龙10g,生牡蛎30g。6剂。三诊:鼻腔白天通畅,晚上略有交替鼻塞,已停用一切滴鼻药,此乃气血不足之象。二诊方去赤芍药、桔梗,加黄芪15g,鸡血藤20g,连服12剂,鼻塞基本消失,天很冷时有轻微鼻塞,纳可,二便调。查见下鼻甲前部光滑,左下鼻甲后段肥厚状消失,对1%麻黄素收缩反应敏感。处以当归芍药汤:当归、川芎、白芍药、白术、茯苓、陈皮、辛夷、地龙、黄芪各10g,黄芩、甘草各6g。7剂,以巩固疗效。(李凡成,《新中医》1990;9:7-9)
(2)妙法解析:本例当为“药物性鼻炎”,病机属气滞血瘀。故先后用血府逐瘀汤、当归芍药汤加减以活血化瘀。二、三诊时郁热减,脾土不胜滋腻,并显气虚之征,故先后去黄芩、生地黄、赤芍药、桔梗,先后加地龙、鸡血藤通络,牡蛎散结、黄芪益气。最后用当归、川芎、白芍药、白术、茯苓、陈皮、黄芪调和气血,辛夷、地龙通利鼻窍,黄芩清热,甘草调和诸药而收功。
蔡福养验案
(1)病历摘要:某男,成人。鼻塞3载,嗅减涕白,头痛头闷,鼻粘膜暗红肿厚,鼻甲肿实质硬,如桑椹状,遇冷尤甚。舌有瘀点,苔白,脉缓。证属寒滞鼻窍,气血瘀阻。治以活血化瘀,散寒通窍:当归20g,桃仁、红花各10g,川芎12g,苍耳子10g,白芷5g,辛夷10g,地龙15g,莪术、三棱各12g桂枝6g,细辛3g,甘草6g,菖蒲15g,葱白1根。外用鼻炎灵棉球蘸碧云散塞鼻。上方调治两旬而愈。(王永钦,《辽宁中医杂志》1987;7:2-3)
(2)妙法解析:本例证属寒滞鼻窍,气血瘀阻,故治以活血化瘀,散寒通窍。方中当归、桃仁、红花、川芎、地龙、莪术、三棱,行气活血化瘀,桂枝、细辛、菖蒲、葱白散寒通窍,苍耳子、白芷、辛夷为治鼻塞不利之要药。全方合用,则血行瘀化,寒清络通,鼻窍自利。
李凡成验案
(1)病历摘要:孙某,男,45岁。鼻塞20余年,近四、五年呈持续性鼻塞,鼻音重,晚上张口呼吸,早上咽干口燥,白天鼻息微通。查见下鼻甲肿实,前端粗糙,后端呈桑椹样变,以左侧为重。舌淡红略胖,脉弦缓。证属气血瘀阻,治拟行气活血,化瘀通络:熟地黄、当归、川芎、赤芍药、桃仁、白术、茯苓、地龙、路路通各10g,葛根15g,红花3g,煅牡蛎30g。5剂。外用复方丹参注射液1ml作下鼻甲内注射,每周2次。复诊:服药后心中不适欲呕,可能是地龙之故。上方去地龙,加穿山甲6g。在4个月内以上方略有出入共服药60余剂,以复方丹参注射液和5-氟尿嘧啶(50mg/次,每周2次,共10次)作下鼻甲内注射共30次,鼻塞症状明显减轻,鼻音减轻,下鼻甲缩小,但未治愈。患者基本满意,未再予治疗。(李凡成,《辽宁中医杂志》1990;11:22-23)
(2)妙法解析:本例经中西医结合治疗,虽未痊愈,但疗效满意,使患者免除了手术之苦。方中以桃红四物汤加地龙(后改为穿山甲)、路路通、葛根活血化瘀,牡蛎散结,白术、茯苓健脾益气。并外用中、西药行鼻甲粘膜下注射,起到直接作用。
王学让验案
(1)病历摘要:陈某,男,29岁。鼻塞,嗅觉失灵6年,久治不愈。刻下:鼻塞常年不减,不闻香臭,时流黄粘浊涕,伴头昏沉,记忆力减,听力下降,闭塞性鼻音。查见双侧鼻粘膜暗红,下鼻甲粘膜明显肿胀,表面凸凹不平如桑椹状,对麻黄素收缩反应不明显。舌尖有瘀点,脉弦细。诊为肥厚性鼻炎,证属气血瘀滞。治以桃红四物汤合苍耳子散加减:当归尾、赤芍药、川芎、桃仁、苍耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、丝瓜络各12g,穿山甲、红花、薄荷各9g。外用本院自制滴鼻灵滴鼻。上方连服28剂后,鼻塞通,嗅觉复,余症皆除。查见双鼻粘膜淡红,双下甲略大,表面光滑。(王学让等,《四川中医》1992;11:48)
(2)妙法解析:本例当因郁热熏蒸鼻窍,病久致鼻窍气血瘀滞所致。故方中用当归尾、赤芍药、川芎、桃仁、丝瓜络、穿山甲、红花活血化瘀,通络利窍;薄荷清热散邪以通鼻;苍耳子、辛夷、白芷、石菖蒲化浊,通鼻利窍;配合外治通鼻。全方合用,功专通鼻,焉能不通?
3.气虚寒滞,鼻窍不利
王德鉴验案
(1)病历摘要:陈某,男,26岁。持续性鼻塞1年余,尤以夜间为甚,流白稠涕,量少,面色苍白,易感冒,舌淡苔白脉细。双下鼻甲肥厚肿胀,鼻粘膜淡红。证属肺气不足,邪滞鼻窍。治以补肺益气,通散鼻窍:黄芪25g,白术、升麻、红花、防风各10g,苍耳子、辛夷、白芷、泽泻各12g,茯苓、麦冬各15g。5剂后,涕少色淡,夜间鼻塞已不明显。因感冒而有少许咳嗽,舌脉如前。处方:黄芪30g,防风、辛夷、前胡各10g,百部、藿香、苍耳子、杭菊花、白术各12g,芦根15g。5剂而愈。(罗晖等,《新中医》1993;12:3-4)
(2)妙法解析:证属肺气不足,邪滞鼻窍,治以补肺益气,通散鼻窍,故方中重用黄芪、白术、防风,乃玉屏风散,功专益气固表;苍耳子、辛夷、白芷、升麻祛风,通利鼻窍;泽泻、茯苓健脾利水,清涕之源;红花活血以利鼻窍;麦冬滋肺,防温燥辛散耗津太过。
华良才验案
(1)病历摘要:刘某,男,35岁。2年来经常鼻塞,涕多,常易感冒,每逢感冒则鼻炎发作。1个月前因感冒鼻炎又发,服抗生素无效。查见双侧鼻粘膜充血,色红,肿胀,双下鼻甲肿大与鼻中隔相触,鼻底部有白色粘涕积留,鼻甲对麻黄素收缩反应敏感。舌脉正常。治以辛温散邪:独活、羌活各6g,苍术8g,防风、升麻、白芷、葛根各10g,麻黄4g,川椒1.5g,生黄芪15g,苍耳子、辛夷各10g,细辛3g,生姜、大枣、葱白各适量为引。治疗1个月而愈。(专题笔谈,《中医杂志》1986;11:9-15)
(2)妙法解析:此证当属太阴伏寒,卫表受寒,脾肺失健,宣降失调,湿浊停滞,鼻窍失利。故以辛温散邪为治。方中麻黄、羌活、防风、独活、苍术、细辛、川椒温散太阳、太阴之邪;白芷、升麻、葛根散阳明之邪;苍耳子、辛夷亦祛太阴之邪而利鼻窍;生姜、大枣、葱白外助发散,内和脾胃。方中以辛温宣散为主,恐有耗气之虞,故用黄芪益气。全方配伍,功专力擅,非属寒湿重证,不可如此久用,但方中用药剂量中小,亦或无虞。
李凡成验案
(1)病历摘要:杨某某,男,31岁。患交替性鼻塞,时流清涕3年余。舌淡,边有齿痕,苔薄白脉细弱。检查见两侧鼻粘膜色淡,下鼻甲大,收缩反应好,鼻道干净,各鼻道未见分泌物引流。诊断为慢性单纯性鼻炎。治以温补肺脾,辛温宣窍,方用温肺止流丹加减:黄芪、党参、菟丝子、荆芥、桔梗、白芷、诃子、川芎各10g,苍耳子6g,细辛4g,炙甘草5g。鼻腔滴用呋麻液。服药8剂后,已不流清涕,仅晚上鼻塞,改用益气升清法,处方:黄芪、白术、桔梗、葛根、白芍药、当归、川芎各10g,防风、炙甘草各6g,升麻4g。续服5剂后症状基本消失,再拟上方去桔梗,5剂。随访1年未发。(李凡成,《江苏中医杂志.1982;2:24-25)
又案:吴某,男,26岁,教师。患者鼻塞2年,早晚明显,遇寒而重,时有清涕不多。近来天寒,呈持续性鼻塞,白天稍减。素易感冒,面色不华,乏力,纳可,二便调。查见鼻粘膜色淡暗肿胀,表面光滑,对1%麻黄素收缩反应好,下鼻道有少许清白涕潴留。舌偏淡,苔薄,脉细缓。用温肺止流丹合桂枝汤加减:黄芪、党参、白术、白芍药、川芎、桂枝、辛夷、荆芥各10g,细辛3g,生姜3片、甘草6g。外用呋麻液滴鼻。服药4剂后,诸症好转,鼻塞时间缩短,程度减轻,下鼻甲嫩红肿胀。处方:上方去细辛、荆芥,桂枝减半,加白芷、石菖蒲,续服5剂,鼻塞基本消失,再以上方续服10剂收功,并嘱加强户外活动。(李凡成,《辽宁中医杂志》1990;11:22-23)
(2)妙法解析:以上两例均属肺虚寒滞鼻窍。前例全身证候不太明显,治以温肺止流丹温肺散寒为主,兼温补脾肾,取培土生金与金水相生之意。方中用荆芥、细辛温肺散寒,黄芪、党参、菟丝子益肺补脾温肾;白芷、川芎、苍耳子散邪,通利鼻窍;桔梗肃肺,诃子敛肺止涕,甘草调和诸药。取得明显疗效后,仅稍有鼻塞,改用补中益气汤为主,仍用桔梗肃肺、葛根宣散阳明,以遵鼻属肺窍,其经络专属阳明之理;加川芎、防风辛散,祛风通窍以利鼻息。
后例素易感冒,则营卫不调之机明矣,故用参、术、芪益气固表,助以荆芥、细辛祛风散寒,合桂枝、白芍药、生姜、甘草调和营卫;川芎、辛夷、白芷、石菖蒲之类通利鼻窍。两例相较,既有同病同治之理,又有同病异治之玄。两例均配伍应用呋麻液滴鼻以快一时,补内治之不及。
4.脾虚邪滞,鼻窍不利
蔡福养验案
(1)病历摘要:某女,患鼻塞6载,屡治不效。伴倦怠懒言,体弱,鼻塞渐甚,持续不通,嗅觉失灵,涕痰白粘量多,鼻粘膜淡红肿厚,鼻甲肿实,语声嗡嗡,舌淡苔白稍腻,脉缓无力。证属肺脾两虚,湿滞鼻窍。治以补益肺脾,化湿通窍:黄芪20g,白术15g,茯苓20g,党参15g,升麻6g,辛夷10g,细辛3g,川芎、防风各12g,僵蚕12g,白芷、地龙、菖蒲各15g,炙甘草6g,葱白1根,姜、枣为引。另以鼻炎灵滴鼻。上方调治1周后症减,两旬告愈,续以补中益气汤善后。(王永钦,《辽宁中医杂志》1987;7:2-3)
(2)妙法解析:本例证属肺脾两虚,湿滞鼻窍,故治以补益肺脾,化湿通窍。药用四君子汤加黄芪益气健脾,治本为君;配伍升麻升发清阳为佐;辛夷、细辛、川芎、防风、僵蚕、白芷,祛风通窍,治标为臣;配伍地龙活血通络,菖蒲芳香通窍为佐;葱白、姜、枣外发风邪,内安脾胃以为使。综观全方。立法平稳,标本兼治,攻补得宜,主次有序,其效槌鼓相应。
李凡成验案
(1)病历摘要:贺某,男,27岁,工人。患者交替性鼻塞3-4年,近来鼻塞夜甚,少许粘白涕。平时易感冒,乏力,近来纳差,倦怠,大便尚调,小便黄,检查见鼻粘膜红肿,欠润。舌淡红胖,舌中心苔白黄微腻,脉缓。证属脾肺气虚,清阳不升,挟热邪上干清窍。治拟益气健脾,肃肺清热:黄芪、党参、当归、川芎、木通、白术、黄芩、白芷、桔梗各10g,薏苡仁20g,葛根15g,陈皮、甘草各6g。5剂后鼻塞明显减轻,饮食增进。鼻粘膜仍肿胀,表面不平,舌苔转薄。续进上方去薏苡仁,加路路通。再5剂收功。(李凡成,《辽宁中医杂志》1990;11:22-23)
(2)妙法解析:本例证属脾肺气虚,清阳不升,挟热邪上干清窍,治拟益气健脾,肃肺清热。方中用黄芪、党参、当归、白术、薏苡仁、陈皮、甘草益气健脾;助以葛根升清,桔梗肃肺,使升降有序;伍黄芩、木通清热;白芷、川芎通鼻。
5.阳虚寒滞,鼻窍不利
李凡成验案
(1)病历摘要:袁某,男,19岁,学生。间歇性鼻塞4年,天热涕粘,天冷则涕清,很少喷嚏。近半月因天冷而持续性鼻塞,清涕长流。面色不华,畏寒肢凉,食纳一般。查见下鼻甲淡暗肿胀,表面不平,对1%麻黄素收缩反应欠敏感,下鼻道有多量清涕潴留。舌淡,苔薄白,脉沉细。证属阳虚寒凝。用当归四逆汤加减:桂枝、白芍药、当归、川芎、辛夷、诃子、木通各10g,细辛3g,附片、甘草各6g。3剂后诸症明显好转,清涕已止,仍有间歇鼻塞,涕少而粘,色白。舌正,脉细缓。上方去附子、诃子、细辛、桂枝,白芍药减半;加黄芪、白术、桔梗、归尾,5剂收功。(李凡成,《辽宁中医杂志》1990;11:22-23)
(2)妙法解析:慢性鼻炎,证属阳虚寒凝,病在肺脾肾虚,寒凝经脉。故方中用桂枝、白芍药、当归、川芎、甘草、木通调和营卫血脉;附片、细辛温阳散寒,辛夷、诃子通鼻止涕;黄芪、白术益气固表;桔梗肃肺。
三、按语
古代对鼻窒论述的文献资料很多。《内经》中最早有鼻窒之名。历代医著中亦鼻塞、鼻齆、鼻塞气息不通、鼻塞不闻香臭、鼻聋等。金元时代刘完素描述了本病交替性鼻塞症状及其机理,如《素问玄机原病式·六气为病》说:“鼻窒,窒,塞也。火主月真膹肿胀,故热客阳明,而鼻中月真胀则窒塞也……盖阳气甚于上,而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者,谓阳明之脉左右相交,而左脉注于右窍,右脉注于左窍。故风热郁结,病偏于左则右窍反塞之也。”历代医家对本病病因病理论述颇多,归纳起来,主要有二个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识,如《素问·五常政大论》说:“少阳司天,火气下临,肺气上从……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”,“少阴司天,热气下临,肺气上从……寒热、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。又如明·王节斋《明医杂著》卷3说:“鼻塞不闻香臭,或但遇寒月多塞,或略感风寒便塞,不时举发者……此是肺经素有火邪,火郁甚则喜得热而恶寒,故遇寒便塞,遇感便发也。”二是气虚。如《灵枢·本神》说:“肺气虚则鼻塞不利少气。”《素问·玉机真脏论》说:“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”明·薛己注《明医杂著》卷3说:“若因肌饱劳役所伤,脾胃升发之气不能上升,邪害空窍,故不利而不闻香臭者,宜养脾胃,使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论,以从火热认识居多。如明·张介宾《景岳全书》卷27说:“大都常塞者多火,暴塞得多风寒,当以此为辨。”清·张璐《张氏医通》卷8亦说:“暴起为寒,久郁成热。”所谓“暴起”者,指伤风鼻塞而言,“久郁”者,主要指鼻窒而言。
复习古今文献,对本病的辨证论治,可以归纳为三类,一是腑脏郁热(肺与阳明为主,或从肝胆),二是气阳不足(肺虚、脾虚、阳气不足),三是气血瘀滞。而三证可以互兼,如郁热证兼气虚或或气血瘀滞,气血瘀滞证兼郁热或气虚,阳气不足证兼气血瘀滞,或兼寒邪滞留,等。本病的辨证以整体辨证为主要依据(症状、舌、脉体征),鼻甲的色泽、分泌物性质往往作为兼证认识(参见慢性肥脓性鼻窦炎),但鼻甲肥厚、收缩不良者,多从气血瘀滞证辨识。
本病的用药规律方面,对郁热上干,鼻窍不利证,宜清腑脏郁热为主。常用方药,清肺热如泻白散(桑白皮、地骨皮、粳米、甘草)、黄芩汤(黄芩、栀子、桑白皮、麦冬、赤芍药、桔梗、薄荷、荆芥、甘草、连翘);清胃热如升麻葛根汤(升麻、葛根、赤芍药、甘草),知母;清肝胆热如黄芩、栀子、龙胆草、菊花、白芍药、生地黄、石决明等。对气阳不足,邪毒滞鼻证,宜益气温阳为主。常用方药,补益肺气可用玉屏风散或补中益气汤(黄芪、党参、白术、当归、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡);益气健脾可用补中益气汤或参苓白术散(党参、白术、茯苓、甘草、淮山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗)、六君子汤(党参、白术、陈皮、炙甘草、陈皮、法夏)之类;温阳散寒可用当归四逆汤(当归、桂枝、白芍药、细辛、炙甘草、木通、大枣)、真武汤(附片、白术、茯苓、白芍药、生姜)之类。
鼻属九窍之一,慢性鼻炎以鼻塞为主要症状。因此,临床用药方面,常须配合使用通利鼻窍之药。通利鼻窍之品常用的有三类,一是辛温通窍,在早晚鼻塞明显,鼻甲色淡等风寒滞鼻兼证时宜用,如白芷、细辛、辛夷、苍耳子、石菖蒲、丁香、川芎;二是辛凉通窍,在郁热证中常用,主要是薄荷;三是活血通络,在具有鼻甲暗滞、鼻甲肥厚、收缩反应不良等气血郁滞兼证时宜用,如穿山甲、路路通、木通、丝瓜络之类。鼻属肺窍,肺主表,临床上通利鼻窍在多数情况下需要药品具有发散之力,故三类通利鼻窍之品,以辛温通窍之品为多,在气阳不足,寒邪滞鼻证中必用,即使对腑脏郁热证,也常于大队清热药中配伍辛温通窍之品而无虞。木通苦寒入心而通血脉、利小便、通九窍,在郁热证中配伍,还可起到利下窍以通上窍之功。
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