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脉学经典丨我对脉、症、药的学习与体会

2018-01-19 11:52:03 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:治病不难,难在辨症,更难在辨脉。我觉着把脉象很清楚地掌握了,处方用药自然水到渠成,如果对脉象模糊,只凭症下药就觉心中无数,结果治效不大。因此我治病不是想用啥药或者啥汤头,而是想用什么方法处理这病,所以,一着手要把脉象弄清楚,再拿八纲辨别虚实。至于用啥药啥汤头乃其末事。兹分脉、症、药叙述于下: 
治病不难,难在辨症,更难在辨脉。我觉着把脉象很清楚地掌握了,处方用药自然水到渠成,如果对脉象模糊,只凭症下药就觉心中无数,结果治效不大。因此我治病不是想用啥药或者啥汤头,而是想用什么方法处理这病,所以,一着手要把脉象弄清楚,再拿八纲辨别虚实。至于用啥药啥汤头乃其末事。兹分脉、症、药叙述于下:
一、脉
古人把脉象分为廿八种,是从临症实践中总结出来的。当然每一脉有它一定的内容,但我理会的实在不多,因此在应用上,常从浮、沉、迟、数、有力、无力六个脉上体会其余的脉象,此较把廿八脉全盘研究,来得实际。

大家明白,中医是以阴阳五行说明生理病理诊断处方的,是把多端的病变和无穷的症状概括成阴阳、表里、寒热、虚实的六个症型。因此我把浮沉迟数有力无力六个脉象与六个症型配合起来,在临床上使用,比较简当确实,兹示意如下:
浮→主表。
沉→主里。
迟→主寒。
数→主热。
有力→主实。
无力→主虚。
因有上述的认识,遂编成口诀:
三迟六数平四五,有力无力分虚实,
轻举易得是表症,病若在里沈中寻。

为什把虚实拿有力无力形容呢?因为廿八脉中的洪、滑、大……等都可包括在实脉中。细、小、微涩等都可包括在虚脉中。实脉属阳,虚脉属阴。因此进一步才归纳成六个脉象来应用,既易懂、而又切实,又可矫正贪多反少,求详反略的毛病。因此第二个口诀是:
有力为实为阳,无力为虚为阴。

再把有力无力贯串在浮、沉、迟、数四脉中,把所代表的病症编成第三个口诀:
浮主在表,浮而有力为表实,浮而无力为表虚。
沉主在里,沉而有力为里实,沉而无力为里虚。
迟则为寒,迟而有力为积为滞,迟而无力为虚为寒。
数则为热,数而有力为实热,数而无力为虚热。

这样边用边学边提高,逐渐地达到凭脉辨症的目的。

为啥这样重视脉象呢?难经上说过:望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。后人不是亦有舍脉从症的说法么?我对这问题另有点体会,亦有些科学根据,我写的中医诊断纲要中已把这问题提出过,大意说:难经虽然把切脉列在最后,并不等于说脉不重要,我认为望诊凭的视觉,闻诊凭的听觉及嗅觉,问诊凭的是主诉,它们涉及的范围虽广,但所得病状是偏而不全,只能供诊断的材料。惟有切诊似凭的触觉,实际是凭脑力的思考。只有思考才能将各诊所得的材料加以分析综合,辨出何是?何非?何去?何存?然后确定病情的属寒属热,人体的属实属虚,作为用药处方的标准。

根据生理作用,依脉的软硬,可以知血压的高低,依脉的迟数,可以知体温的高低,依脉的急徐可以知神经之兴奋与抑制。因此我体会切脉已达到思维阶段,它是以理性而整理了感性的一切材料。由此做出对疾病斗争的策略,是接近于正确的,如果只照罗列的许多感性材料,就来处理疾病,是会犯内经所说的「虚虚实实」的毛病,这说明脉在西奋中的重要性。

至于舍脉从症在临床上比重不大,凭脉辨症是正常的,舍脉从症是例外,既掌握了正常,就会理解到例外。
二、症
症是人得病后的体工反应,古人早巳总结性地把它分为八纲,就是阴、阳、表、里、虚、实、寒、热的八个类型,凡是中医同道都知道的。
症既是人体受外界"风寒暑湿燥火"或内界"喜怒忧思悲恐惊"刺激,而发出与疾病作一斗争的表现。那末,必须与病人具体条件结合来认识八纲,如果离开病人而谈八纲,是只能抓住八纲的普遍规律,而没有掌握八纲的具体运用。因此我在临床上大胆地把虚实两纲贯串在其余的六纲中,凭脉象的有力无力分析疾病的盛衰、进退、缓急,作为处方用药的标准。这样才能把凭脉认症四字落在实处,以表示意如下:





















为啥这样结合呢?本来表、实、热三个为阳,里、虚、寒三个为阴、在病人的正气与耶气斗争胜败对比上,就常出现表实、表虚、里实、里虚、虚寒、实寒、虚热、实热,因此我们不应教条地来认识病症,而应以病人正气的表现来掌握具体条件,分别症型如:




有力
无力
有力
无力
有力
无力
有力
无力









为啥把脉的有力无力贯串在浮沉迟数中呢?正如上边认症的说法,病人正气与疾病斗争,如果正气兴旺,则脉有力,邪气兴旺则脉无力,有力为阳为实,无力为阴为虚。为阳为实其病易治易愈,为阴为虚其病难治难愈,这样脉症结合,不但奠定用药的基础,亦指示了预后的凶吉,这样对疾病过程的长短,病人护理的安排,都心中有数,不慌不忙地充分发挥医疗效能。

我这样的体会不一定是对的,但不是师心自用,是从读书与实践的经验中而来的。世界上没有不变的事物,真理是事实的客碱存在。张景岳分八纲为二纲六变,祝味菊分八纲为二纲六要,都是从发展上着眼的,至于论脉则滑伯仁、徐灵胎、陈修园等多有八纲十纲的提出,恽铁樵在脉学发微中,有四纲的主张,这种归纳求真,是实事求是的科学方法,亦是我对脉症认识的来源。总之,这些发展变化,都是从内经邪气盛则实,正气夺则虚,和伤寒论脉症并治的范畴中演变出来的。并通过临床实践在许多艰难失败中得来的教训。但我对脉象究竟懂的不够多,现虽衰老仍研究不辍,盖欲窥破脉象在症治上的真实价值,因为脉搏的有力与无力,是与疾病作斗争从内在发出的力量,亦是疾病虚实的指标。如果把脉抓不住,弄不清,在临床上一定成就不大,拿学临床说是没有抓住学习核心,因为离开了脉而言症,则症每多假象,而凭脉以认症才能得其实际,所以学脉是学中医的第一关。
三、药

药是治病的直接武器,再好的医生没有药就不能洽病,但光靠药没有用药的技巧,亦不能治病。如如上述医案中,治好病与治不好病的关键在于药症是否相投。前面说过一个医生的工庸之分,不在你用啥药,而在你用什么方法来用药,这方法就是脉与症相投、别无什么奥意,兹略述药症相投的要求如下:

1.表则汗之:麻黄、羌活、荆芥、紫苏是表症的发汗药,但这是指脉浮紧、无汗、恶寒、发热的表实症而用的。如系脉浮缓、恶风、自汗的表虚症用了那就大大的不对。因为表虚症是说明病人中气不足,虚阳外泻,就要用白朮、当归、杭芍等补药,略加桂枝、防风从补中益气而发汗。

2.里则下之:大黄、芒硝是泻下药,这是治脉沉有力口渴腹满便结的里实症用的药。如用于脉沉无力腹满便秘的里虚症,不但病不能治愈,反因大黄苦寒伤胃,引起食欲不振,头昏眼花一类的毛病。

3.寒者温之:干姜、生姜,桂枝、砂仁、藿香、紫苏、半夏都是温药,都可以去寒,如系脉浮头痛的表寒症,就要用桂枝、紫苏、生姜等发汗解表去寒。如系脉沉细呕恶,腹痛的里寒症,那就要用干姜、半夏、藿香等药来温中散寒,这说明去寒要分清表里,如果笼统地拿温药去寒,是药不投症的。

4.热者寒之,如大黄、黄芩、黄连、黄柏都是凉药,如用于脉数无力便溏盗汗的虚热症,不但不能愈病,反因苦寒化燥引起食物不纳,喘咳胸痛痰粘鼻衄一系列的坏症。本来这病应该用生地、麦冬、阿胶、龟板、龙骨一类的滋阴潜阳药,才是药症相投。

由此可见要作到药症相投,必须先要作到脉症相投,因为药是为症服务的,症又是为脉服务的,就是说药是随着病人体气反应而转移的。它们三者是紧密联系的整套活动。否则麻黄发汗,遇阳虚者可以亡阳。大黄泻下,遇虚秘者可以伤胃,仲景在平脉篇云"阴盛阳虚汗之则生,下之则死。阳盛阴虚,下之则生,汗之则死"一阳一阴、一虚一实,和一汗一下的不同,关系着病人的生存与死亡。因此用药的方法,是治病的先决条件。因为离开了症而谈药,财药的升降浮沉落不到实际,就无法掌握运用,兹再综合地说明一下:

脉→正盛邪衰者脉浮而有力。
邪胜正衰者则脉数无力,反之,邪气有余正气不足则脉浮数,或沉数均无力,因脉有这样的反应,故症之表现亦有如下情况。

症→卫阳不固,故受病多现表症。
营阴不守,故受病多现里症。
脾阳下陷,故受病多现寒症。
肝阳上亢,故受病多现热症。
整体抗病力弱,故疾病在过程中多现虚症。整体抗病力强,故疾病在过程中多现实症。因症的表现如此,故用药应该如下:

药→脉浮紧无汗恶寒发热就用麻黄、羌活等药以解散表寒。若浮数口渴发热不恶寒则当用银花、连翘、桑叶等以清表热。假若脉浮而无力自汗,则当用黄耆、防风等药以固表虚。
脉迟无力,腹痛呕恶,则当用白朮、党参、当归以补中,反之脉洪大口渴烦躁者则当用石膏、知母等以清里。假若脉沉而有力,自汗大便不通,则当用黄芩、大黄、芒硝等以攻下。
脉沉数弦,腰痛腿软,头昏目花,咳嗽盗汗,这是肝阳上亢,肾水不足,则当用生地、麦冬、山药、枸杞等以滋阴,或加黄柏、知母以降火。
脉沉迟无力,腰腿厥冷浮肿,腹胀气喘,小便频数,这是肾阳不振,命门火衰,则当用附子、肉桂以壮阳,菟丝、鹿胶以补肾。

上边说明了同一表症,因寒热之不同,用药就有辛温辛凉之别。同一里症,因阴虚与阳虚之不同,而有用生地、麦冬以滋阴,与附子、肉桂以壮阳的分别,但生地、麦冬又可以清肺热,附子、肉桂又可以固表虚。可见药的运用除利用四气五味外,必须在升降浮沉作用上多加体会,才能在具体病变上发挥灵活这用的特点。

总之,从整体上看脉、症、药的联系,不外阴阳表里气血水火八字。医失的本事就在应如何掌握这八个字,给疾病以恰如其分的处理。内经说:「知其要者一言而尽,不知其要者流散无穷」。殆指此欤。
虚心点评:以上节选吕郁哉《凭脉辨症凭症用药》。
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