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脉诊:务须废意测藏象之绳墨,起解剖物象之文章

2018-02-06 12:02:09 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:关于脉诊,仝小林指出[1],“仲景之脉诊,以号脉所取之象,平实论之,对病之初久、浅深、趋势、预后,有明晰之判断,直接指导临床。自宋之道人崔真人起,以意测之藏象,强加于脉‘心肝居左,肺脾居右,肾与命门,居两尺部’,《濒湖脉诀》又加以推广之,脉由是走向玄矣。脉,是医生获取疾病信息的手段之一,故在脉象诊断
关于脉诊,仝小林指出[1],“仲景之脉诊,以号脉所取之象,平实论之,对病之初久、浅深、趋势、预后,有明晰之判断,直接指导临床。自宋之道人崔真人起,以意测之藏象,强加于脉‘心肝居左,肺脾居右,肾与命门,居两尺部’,《濒湖脉诀》又加以推广之,脉由是走向玄矣。脉,是医生获取疾病信息的手段之一,故在脉象诊断上,务须废意测藏象之绳墨,起解剖物象之文章,方能有效指导临床实践与教学。”

现以仝先生所论为线索,试学习了解关于脉诊的几个问题。

一、崔道人——《崔真人脉诀》
仝先生所指“宋之道人崔真人”是谁?对脉学有什么影响?
崔真人为南宋医学家,名嘉彦,据称著有《崔真人脉诀》一卷,又称《四言脉诀》、《紫虚脉诀》、《崔氏脉诀》。张同君考证[2],《崔真人脉诀》是一托名之作,该书实为《西原脉诀》中的四言歌括部分,作者是崔氏的三传弟子张道中。该书还曾被托名《东垣脉诀》、刘完素《脉诀》。
仝先生文中提到的“心肝居左,肺脾居右,肾与命门,居两尺部”即出自《崔真人脉诀》。
《崔真人脉诀》经明代李言闻删补,更名《四言举要》,该书缀辑于《濒湖脉学》中,附刊于《本草纲目》之后,因而得以广为流传,对明清脉学产生了很大的影响。明末李中梓《新著四言脉诀》、清初潘辑《医灯续焰》、李延罡《脉诀汇辨》等,无不受其影响。
《崔真人脉诀》是根据历代医学文献整理而成的,该书较多地将寸关尺三部脉与上中下三焦及脏腑、肢体病证相联系,存在一些唯心主义的东西,有过于玄虚之嫌[3]。赵恩俭评价《四言举要》[4]:“除录自《内经》仲景之外,多为迂阔之说,凿空之言,以活法为死法,故亦不甚为人所重。”
然而,该脉诀文字浅近,文句通俗,论脉简明扼要,深入浅出,切合临床,音韵协调流畅,易于诵记,因此流传颇广,形成了很大的实际影响。

二、“寸口脉分候脏腑理论”的争议
“心肝居左,肺脾居右,肾与命门,居两尺部”——该歌诀出自《崔真人脉诀》,是指“寸口脉分候脏腑理论”。

(图片取自网络)
该理论认为:寸口可分为寸、关、尺三部,左右手各有三部,两手共六部;寸口六部之脉,分属相应的脏腑,当某脏腑发生病变的时候,就可在相应的寸、关、尺部位表现出异常的脉象。因此,根据六部不同脉象便可诊断相应脏腑的病变。
“寸口脉分候脏腑”理论,源于《内经》,详于《难经》,经《脉经》推广应用之后,很多医家对该理论多有发挥[5]。
该理论依据有三[6]:(1)根据气为阳、血为阴的原则确定,(2)根据脏腑的部位来确定,(3)根据五行相生的理论来确定。
然而,六脉与脏腑的配属,历代医家说法不一(见下图),议论纷繁,互相争执,拟议无凭,使人难以置信,因而,晚近医界,亦有存废争议[7, 8]。

(图片来自《潜庵医话》)
“寸口脉分候脏腑”理论,至今仍为众多医生所沿习,也广泛见于现在的中医教材、普及读物中。颇受欢迎的《圆运动的古中医学》中“脉的原理”一节,是主张六脉分候脏腑理论的[9]。
持否定态度的观点有:
李时珍对此持否定态度[8]:“两手六部,皆肺之经脉也,特取此以候五脏六腑之气耳,非五脏六腑之所居也。”
李时珍又云[10]:“脉者脏腑之气,非脏腑所居之地也。余每见时医,于两手六部中按之又按,曰,某脏腑如此,某脏腑如此又如彼,俨若脏腑居于两手之间,可扪而得,种种欺人之丑态,实则自欺之甚也。”
明代张三锡认为:“强分部位,起于王叔和… … 立论背经,遗害后世。”
日本人丹波元简认为自《脉经》以后脉学没有什么发展[4],他认为与不切实际的寸关尺分主脏腑有关。
当代任应秋先生在其所著《脉学研究十讲》中,也明确指出分候法“上不宗内经,下难符科学”,是“凭空臆说”。他指斥某些医生“按人之三部,遂言某脏某腑之受”的做法是“彼此相欺”。
杨则民批判说[11]:“其牵强附会遗害后世者,莫如以脏腑配当三部之说。”并分析称“考素问、难经、中脏经诸古书,虽已五脏配当之,然不分左右。自王叔和以后,则凿然分左右,配以五脏六腑矣。”“即看紫虚《四言脉诀》亦谓‘左主司官,右主司腑’,对六腑亦不肯板言某部属某也。”
有人以古今著名医家专集为依据[12],对“六部脉分属脏腑”的理论作了统计分析,根据明代江瓘《名医类案》、秦博未编《清代名医医案精华》、现代10位医家的医案集,共统计3705个医案(内科杂病),其中记录了脉象的2690例中,符合“六脉分属脏腑定位”理论的仅有170例,符合率为6.3%。在外感病方面,《重印全国名医验案类编》(1959)共收载医案371例,全部为外感病,其中记录了脉象309例,符合分候脏腑定位的有25例,符合率8.1%。从这些统计数据看,寸口脉分候脏腑理论是不足为凭的。
《实用中医诊断学》、《中华脉诊》均持“不应轻易否定”的态度[7, 8]。——对于寸口脉分候脏腑理论,指出了其“历代医家说法不一”、“互相争执、各有解释”,李时珍否定之、清代张登也持否定态度,并表明:“肯定者也提不出客观依据”。称“六脉分候脏腑是中医多年的传统经验,不应轻易否定,有待今后进一步研究”。
但如果持“不应轻易否定”之观点,但这种含糊其辞、僵化遵古的态度也造成欲了解中医的吾等的困惑,又如何在学习和应用中对待呢?
《中华脉诊》提到“脏腑病变并不一定都反映于寸口三部,因此临床应用寸口分诊,又不可过于拘泥,而是可从则从,可舍则舍… … 应依据清代周学霆所主张的‘分而不分,不分而分’的原则,当以临床经验为准,可从则从,不可从不必强从,要活法圆机,灵活运用,才能运用自如,恰到好处。”
《实用中医诊断学》也称“脉有‘从’、有‘舍’,说明脉诊只是患者临床表现的一个方面,而不是病证的唯一表现。… … 对脉诊的临床意义,不宜过分夸大,临床要四诊合参,全面审查,才能准确诊断。”
《中医薪传》介绍了切脉分部、六部分候脏腑的说法,指导读者:说法多端,可互相参考、灵活使用,不可拘执胶固。《临证先读》介绍了六部脉对应不同脏腑的病变,但提醒不要机械看待,应结合具体病证,综合分析[13]。
针对这种情况,似应遵循赵恩俭先生的指导思想[4]:“要有历史的、全局的观点,科学的实事求是的态度,是就是,非就非,不能诸多顾忌,模棱两可,疑不能明的可以阙以待考,虽经否定的由于古书具在看,他日仍参证。”
赵恩俭还指出[4]:“习非成是的不能以古人之是为是,似是而非的不能以古人之非而不以为非。鉴往才能知来,才能前进,才能发展。”“我们既要尊重《内经》的历史价值和直至今天还具有的实际作用,又不应停留在《内经》的时代和水平上看不到发展,甚至于以《内经》为最高追求目的,那是违反历史和学术发展规律的。”
由上可知,“寸口脉分候脏腑理论”这一理论假说,是基于部位、阴阳、五行等理论提出的,实践中又须用“分而不分,不分而分”的原则,可从则从,不可从不必强从,则该假说何能有效指导临床实践呢?
或许这也正是仝先生所指出的:“以意测之藏象,强加于脉,… … 务须废意测藏象之绳墨,起解剖物象之文章,方能有效指导临床实践与教学。”
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