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《中医脾胃病学》诊断学之切诊、舌诊、脉诊

2018-02-23 15:46:45 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》,此书指出人体气化以中气(脾胃)为根,阴阳(太阴、阳明)为常,三焦为道,升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法,创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉,以阴阳定性,三焦定位,以寒热温凉调阴阳之气,以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深
本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》,此书指出人体气化以中气(脾胃)为根,阴阳(太阴、阳明)为常,三焦为道,升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法,创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉,以阴阳定性,三焦定位,以寒热温凉调阴阳之气,以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述,并附秘方、验方60余首,以飧读者。


三、切诊
(一)腹诊
腹部按之肌肤凉而喜温者,属寒证;腹部按之肌肤灼热而喜凉者,属热证。腹痛喜按者,多虚证;腹痛拒按者,多实证。
腹满有虚实之别。凡腹部按之手下饱满充实而有弹性,有压痛者,多为实满;若腹部虽然胀满,但按之手下虚软而缺乏弹性,无压痛,多属虚满。腹部高度胀大,如鼓之状者,称为臌胀。臌胀在鉴别为水胀或气胀时,临床主要通过按诊。具体方法是:两手分别置于腹部两侧相对位置,一手轻轻叩拍腹壁,另一手则有波动感,按之如囊裹水者,为水胀;一手轻轻叩拍腹壁,另一手无波动感,以手叩击如击鼓之膨胀然者,为气臌。肥胖之人,腹大如鼓,按之柔软,无脐突,无特定病症表现者,属痰湿,所谓“肥人一堆痰”是也。
腹部肿块推之不移,痛有定处者,为积,病属血分;肿块推之可移,或痛无定处,聚散不定者,为聚,病属气分。左少腹作痛,按之累累有块者,多肠中宿粪;右少腹作痛而拒按,按之有块应手者,多肠痈肠癌。肿块大者为病深;形状不规则,表面不光滑为病重;坚硬如石者为恶候。若腹中结块,按之起伏聚散,往来不定,或按之形如筋状,久按转移不定,或按之手下如蚯蚓蠕动者,多为虫积。

(二)按腧穴
腧穴是脏腑经络之气转输之处,是内脏病变在体表的反应点。《灵枢•背腧篇》曰:“欲得而验之,按其处,应在中而疼痛,乃其输也。”《灵枢•九针十二原》:“五脏有疾也,应出十二原,而原各有所出,明知其原,睹其应,而知五脏之害矣。”诊断常用腧穴有:
肝病:期门、肝俞、太冲
胆病:日月、胆俞
脾病:章门、太白、脾俞
胃病:胃俞、足三里
大肠病:天枢、大肠俞
小肠病:关元
阑尾病:上巨虚
膀胱病:中极

(三)切四肢
《伤寒论》曰:“伤寒转系阳明者,其人澉然微汗出也,”故手心澉澉然汗出者,多阳明燥热,小儿胃腑多有积滞。《伤寒论》又曰:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。”故太阴病手足自温。若手足不温者,为夹少阴阳虚,若手足厥冷者,为夹厥阴肝寒。手心热甚于手背,汗多属阳明火燥热,汗少属脾虚内伤发热,即初为热中之证。双手但寒不热,为夹少阴、厥阴,即未传寒中之证。

四、舌诊
舌以津血养,苔由胃气生。章虚谷云:“舌苔由胃中生气所现……故无病之人常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也。”吴坤安说:“舌之苔,胃蒸脾湿上潮而生。”故察苔可知中焦运化之强弱,胃气之盛衰;察舌可知中焦生化之强弱,脾气之盛衰。
舌苔是胃气、胃阴上蒸于舌面而生成的。薄苔提示胃有生发之气;厚苔是由湿浊邪气薰蒸胃气所致,主中焦纳运不利,停痰生湿聚饮,宿食不化。《辨舌指南》说:“苔垢薄者,形气不足,苔垢厚者,病气有余。”故察苔可知胃气强弱,邪气进退。舌苔由薄变厚,为邪气渐盛,冑气渐伤;舌苔由厚渐化,舌上复生薄白新苔,提示胃气渐复。当脾胃阳气宣通,浊邪始得疏解时,腻苔变松,厚苔化薄,新苔渐生,乃胃气渐复,病有转机,预后良好。若舌苔从全到剥,是正气渐衰。若厚苔骤然消退,舌上无新生薄苔,为胃气暴绝,预后不良。

苔质颗粒细腻致密,融合成片,中间厚,边周薄,紧贴于舌面,揩之不去者,称为腻苔。腻苔主中焦停痰宿食。松苔苔质疏松,颗粒明显,是湿浊之邪欲解之征。苔质颗粒的粗细松密与患者水谷纳运有明确关系,凡苔质颗粒粗而疏松者,舌苔虽厚,纳运尚可,凡苔质颗粒细而致密者,但见薄腻之苔,纳运不聪。腐苔为苔质颗粒较粗大而根底松浮,如豆腐渣堆铺舌面,边中皆厚,揩之可去,或成片脱落,舌底光滑。腐苔多见于胃气衰败,湿邪上泛之证。腐苔的形成,一般先为热邪有余,蒸腾胃中秽浊之邪上泛,聚积于舌,但因久病胃气匮乏,不能生长新苔,已生之苔不能与胃气相通,渐渐脱离舌体,浮于舌面而成,属于无根苔。舌上生糜点如饭粒,或满舌白糜形似凝乳,甚则蔓延至舌下或口腔其他部位,揩之可去,旋即复生,揩去之处舌面多光剥无苔,称为霉苔,为胃气已衰,湿浊泛滥。舌苔厚腻如积粉者,多为时邪夹湿,自里(膜原)而发,切勿作寻常湿热证。

白厚腻苔,中焦停痰聚饮积食。若兼气不化津,其苔可干。黄腻者为中焦湿热蕴结,痰饮化热或食积热腐,黄而粘腻者,湿热胶结难解。苔淡黄而润滑多津者为黄滑苔,多脾胃阳虚,寒湿停留,郁而有化热之兆。白腻灰黑苔由白腻苔而来,为脾阳虚衰,寒湿停留。黄腻灰黑苔为黄腻苔而来,为湿热内蕴,日久不化。又如半夏泻心汤,苔白腻者重用法夏、干姜,苔黄腻者重用黄连、黄芩,所谓“治湿不远温”,亦多就白腻之苔而言。

舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况,故与中焦脾胃关系甚大。苔厚腻而滑者,乃脾阳不振,寒湿内生。苔厚腻而燥者,乃脾胃虚弱,水湿停聚(客水),清阳不升而津(主水)不上承。苔薄而燥者,乃津液已伤,脾阴胃液不足。

花剥苔为胃气大伤之征。舌上少苔者,胃阴不足。苔质颗粒细密者,纳运尤呆。舌红者脾阴已伤,舌淡者脾阳已耗。镜面舌色红者,胃阴干涸,胃无生发之气,镜面舌色淡者,脾阳耗竭,气血无生化之源。《沈绍九医话》备:"阳气不化,中宫积湿,舌苔白滑或垢腻,法当温阳,盖阳气化,锡磕自去,慎用淡渗芳香之药,免耗其正。肾胃阴虚,每有白苔带滑者,不可误用淡渗之剂。至于阴伤舌千,胃阴不足者,舌白而千,肾阴不足者,舌红而干,必须辨明。”
淡白之舌,脾阳每有不足,气血生化乏源。红绛之舌,胃火恒多有余,胃阴须虑不足。舌荣者,脾精上承,舌枯者,中焦虚弱,生化乏源而精血津液无以上承。舌胖嫩,边有齿痕,为脾胃虚弱,水湿停滞;舌瘦薄、裂纹、瘘软、短缩,为脾气大亏,舌体失荣。舌肿胀红绛吐弄,多心脾热积。

舌上青光,阳虚之象,舌淡尖红,内伤热中,舌下水泡晶莹,痰湿内停。舌面寒热难辨,细察舌底颜色深浅,舌面色淡,舌底色红,乃寒包火郁,舌面色红,舌底色淡,为真寒假热。舌红而青光隐隐,其色不鲜,乃真寒假热或寒热错杂,舌红而鲜活,乃是真热。欲知舌上青光是寒是瘀,观察舌底静脉怒张与否,怒张者瘀,否则为寒(吾师曾升平主任医师经验)。

总之,舌苔应胃,舌体候脾。舌苔厚腻者,为痰、饮、水、湿、食等病理产物停聚,阻遏胃气,若兼舌体胖嫩齿痕者为脾虚不运,病邪停留,苔黄者热,苔白者寒,多津者湿,少津者气不化津,津不上承。舌淡红或深红、少苔或苔花剥,舌瘦薄、裂纹、痿软、短缩、少津,为脾胃阳虚阴弱,生化乏源,气血津液不足,不能上荣于舌。

五、脉诊
天有三宝日、月、星,人有三宝精(应月)、气(应日)、神(应星),验之于脉,则为胃、神、根。有胃者有气,有根者有精。故胃、神、根三者需心领神会,难以截然分开。阳气者,若天与日,常需守此,故脉贵有胃气,有胃气之脉,阳气自然充盈。《灵枢•平人绝谷》篇曰:“神者,水谷之精气也。”无精无所生天养先天。故有胃气则生,无胃气则柯。有胃气气之脉,从容和缓。

《脾胃论》曰:“胃病其脉缓,脾病其脉迟。”《沈绍九医话》曰:“金匮:‘夫男子平人脉大为劳,极虚亦为劳。’同一劳证,脉大为烦劳伤气,极虚乃内损精血。一重在益气扶脾,一重在补肾填精。总之观形不足者,温之以气,精不足者,补之以味,《内经》‘劳者温之’温指温养,非用辛热之剂。”
脾胃内伤,缓为正脉。脉迟者脾阳胃阳不足,脉沉者中气下陷,清阳不升,右手寸脉短涩者亦同。脉浮者,脾胃气虚,虚阳外浮,右寸脉弱,左寸脉洪,脾胃气虚,心火来乘土位(内伤热中证)。
诊脉须分左、右手。左手脉候心、肝、肾,主火【心(君火)——肝(相火)——肾(命火)】、主血,为阳脉(火为阳中之阳,血为阴中之阳),病多阴损;右手脉候肺、脾、肾,主水(肺为水之上源,脾主制水,肾为水之根)、主气,为阴脉(水为阴中之阴,气为阳中之阴),病多阳损。所谓气升水布、火降血下,气血者水火,水火者阴阳,此之谓也。


三焦者,元气之别使。人之一身,无非一气升降,随冲上下,气升水布,火降血下,故一气之升降,指下搜寻(寸一关一尺);一气之虚盈,舌上推求(阴阳虚盈,全在舌质浅深)。识此者,可悟三纲两常诊法大意矣。

人以胃气为本,有胃气者生,无胃气者死。故辨明胃气强弱盛衰对诊断、治疗及预后均有重要意义。
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