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脉学之《金匮要略》与妇人病 理法方药独树新意

2018-03-28 09:48:54 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:《伤寒论》与《金匮要略》是外感病与杂病的区别,在诊断治疗方面是六经辨证为主与脏腑辨证的区别。在用药方面张仲景重视单味药的独特效应,如治疟疾用蜀漆、常山,治黄疸用茵陈;重视药物配伍产生的协同作用;重视药物炮制、煎服法:附子生用回阳救逆,炮用温阳止痛;在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎,饴糖、蜂蜜
《伤寒论》与《金匮要略》是外感病与杂病的区别,在诊断治疗方面是六经辨证为主与脏腑辨证的区别。在用药方面张仲景重视单味药的独特效应,如治疟疾用蜀漆、常山,治黄疸用茵陈;重视药物配伍产生的协同作用;重视药物炮制、煎服法:附子生用回阳救逆,炮用温阳止痛;在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎,饴糖、蜂蜜后煮;茵陈汤先入茵陈缓除热中之湿,后入大黄、栀子峻攻其热。《金匮要略》的矾石丸和蛇床子散在外治法中开创了妇人阴道纳药的先河。

理法方药独树新意

理论方面 首先创新了脏腑经络辨证法。其次是重视脉理,在脉法诊断上有180处之多,全书25篇标题均有脉证并治。诊断方面,通过四诊结合八纲,把疾病的各种临床症状落实在脏腑经络的病变上。如:呕吐分干呕不吐、只吐不呕、恶心呕吐并见、朝食暮吐、暮食朝吐、呕吐痰涎等不同类型。

治法方面 (1)未病先防,既病防变,病愈防止复发;(2)邪正兼顾,调和阴阳:邪去正自安,如麻黄汤、大承气汤;扶正祛邪的薯蓣丸;祛邪以扶正的鳖甲煎丸;扶正为主的参附汤、独参汤。(3)调和气血津液:通调气血如风寒血痹的黄芪桂枝五物汤;通调津液如呕吐痰涎的苓桂术甘汤。(4)急则治标,缓则治本。(5)正治反治:通因通用治疗里急后重的湿热痢用大承气汤和香连丸;塞因塞用治疗老年癃闭用补中益气汤;热因热用的通脉四逆汤;寒因寒用的人参白虎汤。(6)整体辨证、灵活施治:上病取下的泽泻汤;下病取上的甘草干姜汤;内病外治和外病内治;同病异治和异病同治。

处方方面 处方严谨,用药精炼,“八法之中,各有不同”。汗法用麻黄汤、吐法用瓜蒂散、下法用承气类方、温法用通脉四逆汤、清法用白虎汤、补法用肾气丸、和法用小柴胡汤、消法用鳖甲煎丸。紧随病机,方随法变,复方中药量加减变化引起全方质的变化,如桂枝加桂汤。

用药方面 (1)重视单味药的独特效应:如治疟疾用蜀漆、常山;治黄疸用茵陈。(2)重视药物配伍产生的协同作用。(3)重视药物炮制、煎服法:附子生用回阳救逆,炮用温阳止痛;在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎,饴糖、蜂蜜后煮。

《金匮要略》与妇人病

《金匮要略》的妇人三篇是现存医籍中妇人病最完整的记录,所论病证有36种,涉及方剂36方,药物77味。秦伯未《金匮要略简释》中云:“妇人36病即在《金匮要略》妇人3篇之内”。他指出:妊娠篇11条,去除最后1条为针治外,实为10条;产后篇11条,除去最后2条为后人附方外,实为9条;杂病篇23条,除去前4条见《伤寒论》,1条属小儿科,还有总论1条外,实为17条;3篇总和36条,都有证有方。

“虽未能尽愈诸病,庶可以见病源,若能寻余所集,思过半矣。”《金匮要略》的特点:重视脉诊,脉证合参;辨病辨证,病证症结合;鉴别诊断,病症鉴别;药物煎煮法,医嘱和服药后观察。其注释归纳为以下几方面:以经解经,遵守传统;以精解经,追求最佳;以心解经,善于思考;以新解经,与时俱进。

辨病与辨证 中医有许多经典病名,也有辨病与辨证结合致病的很好病例,以百合病与脏躁为例来看。百合病是中医病名,出自“百合狐惑阴阳毒病脉证治第三”,脏躁出自“妇人杂病脉证治第二十二”。首先,二者虽然同治心神异常疾病,都为邪少虚多,阴阳俱不足,攻补难施。如《灵枢·终始篇》“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药,不可引以至剂。”可以看出百合、地黄、甘草、小麦、大枣,皆为甘平之药,非至剂也。其次,二者不同之处在于百合病病见于阳,当以阴法治之;脏躁见于阴,当以阳法治之。同为甘平之剂,百合地黄汤略偏于凉;甘麦大枣汤略偏于温。

百合病是一个全身疾病,其病位在心肺,病性以阴虚为主,多见于热病之后,也可由情志不遂引起。临床症状变化多端,但以口苦、小便赤、脉微数为常见症,是辨证的主要依据;病机是阴虚内热。本病治疗以百合地黄汤为主方,随兼症而加减。如误汗后,津液受伤,虚热加重,可见心烦口渴等,可用百合知母汤,百合润肺清心,益气安神,知母养阴清热,除烦止渴;如误下后,津液耗损,阴伤内热加重,可见小便短赤而涩,胃气受损,引起哕逆等证,可用百合滑石代赭汤,百合清润心肺,滑石利小便兼以清热,代赭石降逆和胃;如误吐后,即伤肺胃之阴,又扰乱肺胃宣降功能,出现虚烦不安等,可用百合鸡子汤,百合清润心肺,鸡子黄滋润胃阴,已安脏气。虽不经误治,但日久不愈成消渴病,配用百合洗方或栝楼牡蛎散;日久不愈发热,用百合滑石散。

异病同治 以肾气丸为例。妇人杂病脉证并治第十九条原文:“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之”。转胞的主症为脐下急痛,小便不通,本条论述了妇人肾阳不足,膀胱气化不利所致的转胞用肾气丸的证治。中风历节病脉证并治第五治疗肾虚寒湿之“脚气上入,少腹不仁”,可用温阳化湿的肾气丸。血痹虚劳病脉证并治第十五条,治疗虚劳病肾气虚损所致“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”,可用肾气丸补益肾气,滋阴助阳。痰饮咳嗽病脉证并治第十七条,治疗肾阳虚所致“短气有微饮,当从小便去之”,可用肾气丸温肾化水。消渴小便利淋病脉证并治第三条,治疗肾阳偏虚,不能蒸津化气所致“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”,可用肾气丸补益肾气,振奋肾阳,化津摄水。

《金匮要略》妇科学术思想

正确认识《金匮要略》的妇人三篇,能够起到“虽未能尽愈诸病,庶可以见病源,若能寻余所集,思过半矣”的作用。如第八条论述了妇人杂病病因、病机、证候和论治的总纲:“妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年血寒,积结胞门。寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分。在中盘结,绕脐寒疝;或两胁疼痛,与藏相连。或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞。时着男子,非止女身。在下未多,经候不匀,令阴掣痛,少腹恶寒。或引腰脊,下根气衡。气冲急痛,膝胫疼烦。奄忽眩冒,状如厥癫。或有忧惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神。久则羸瘦,脉虚多寒。三十六病,千变万端;审脉阴阳,虚实紧弦。行其针药,治危得安。其虽同病,脉各异源。子当辨纪,勿谓不然”。从本条中,何时希将本条分为六段,第一段为总论虚、冷、气三因;第二段讲上焦病;第三段讲中焦病;第四段讲上中二焦之病男女皆有之;第五段讲下焦病;第六段言病脉不同,嘱人辨记也。本条中“行其针药,治危得安。其虽同病,脉各异源。子当辨纪,勿谓不然。”凝练了妇人病的诊治思想,对后学有重要的现实意义。

另外,妇人三篇与其他篇目均重视脉诊,脉证合参;辨病辨证,病证结合;鉴别诊断,病证鉴别;药物煎煮法,医嘱和服药后观察等特点。

金匮要略妇人三篇,其中“妇人妊娠病脉证并治篇”有九病:妊娠恶阻、妊娠素有癥病、妊娠腹痛、半产下血、胞阻、妊娠小便难、妊娠水肿、胎动不安、妊娠伤胎。有十方:桂枝汤、桂枝茯苓汤、附子汤、当归芍药散、胶艾汤、干姜人参半夏丸、当归贝母苦参丸、葵子茯苓散、当归散、白术散。“妇人产后病脉证并治篇”记载了产后九种常见病,新产三病特征不同,治疗总原则是照顾阴液,养血复阴为关键;辨证施治,照顾产后特点,不拘泥于产后。有九方:当归生姜羊肉汤、枳实芍药散、下瘀血汤、大承气汤、阳旦汤、竹叶汤、竹皮大丸、白头翁加甘草阿胶汤、附方。“妇人杂病病脉证并治篇”妇人杂病的三大主因为“虚冷结气”,热入血室辨证要点在于血结与否,治疗可选小柴胡汤或针刺期门。月经不调、闭经及崩漏治疗:瘀血经行不畅用土瓜根散;瘀血经闭不行用抵当汤;水血俱结血室并小便难用大黄甘遂汤;虚寒挟瘀、月水过多、月水至期不来和不孕症用温经汤;虚寒陷经冲任不固用胶姜汤;肝瘀血滞漏下用旋覆花汤。经期腹痛治疗:风血相搏用红蓝酒方;肝脾失调用当归芍药散;脾胃虚寒用小建中汤。带下病治疗:湿热或寒湿的用矾石丸或蛇床子散;阴中生疮用狼牙汤。梅核气、脏躁治疗:皆与情志刺激有关,痰气郁结用半夏厚朴汤,气郁化火,脏阴不足用甘麦大枣汤,转胞用肾气丸;阴吹用猪膏发煎;寒饮小青龙汤误治成痞用泻心汤。共有十八方。

妊娠病早期诊断与鉴别诊断、养胎安胎、产后病“不拘于产后,勿忘于产后”、子脏学说、“血室”概念等学术思想至今仍有重要的指导意义。



月经不调 当归大枣炖鸡脚

月经不调是妇科常见病,症状表现为月经提前或推迟、经量少、经色淡、痛经等。此时,女性朋友们可以试试当归大枣炖鸡脚汤,该汤具有补血活血的功效,十分适合女性调理月经,也适合贫血者饮用。

材 料:
鸡脚5只,瘦猪肉50克,当归5克,大枣4枚,龙眼肉10克,枸杞子5克,盐适量。

做法:
将鸡脚斩成小块,瘦猪肉切块,大枣等药材洗净。将鸡脚和瘦猪肉放入开水中焯烫后,冲洗干净表面浮沫,放入炖盅,加入大枣、当归、枸杞、龙眼肉,加足量水,隔水炖2~3个小时,加盐少许调味即可。

当归性温,味甘而重,既能补血,又能活血;既可通经,又能活络。此外,当归还有止痛、润肠的功效,凡妇女月经不调、痛经、血虚闭经、面色萎黄、贫血、子宫出血、产后瘀血等女性常见病等都可以用当归治疗。

大枣性温,味甘,气微香,有补中益气、养血安神、缓和药性的功效,用于脾虚食少、乏力便溏、妇人脏燥等证。龙眼肉具有补益心脾、养血安神的功效,可用于病后体虚、气血不足、心悸怔忡、健忘失眠、血虚萎黄者。

枸杞具有滋补肝肾、明目、润肺的功效,用于肝肾阴虚、头晕目眩、视力减退、腰膝酸软、遗精消渴、阴虚劳嗽等证。枸杞子自古以宁夏枸杞的药用价值最高。宁夏枸杞尖处大多(85%左右)有小白点,这个外地枸杞是没有的,宁夏枸杞放入水中后,90%不下沉,无论泡茶、煲汤等都漂浮在水面。

鸡脚多皮、筋,胶质大,营养价值颇高,含有丰富的钙质及胶原蛋白,多吃不但能软化血管,同时具有美容的功效。

综上所述,此汤营养价值高,具有浓郁的当归香味,特别适合面色萎黄、贫血、月经失调的女性服用。由于此汤偏温,味甘,脾胃有痰火及湿滞、消化不良、恶心呕吐者忌服。孕妇不宜服用龙眼肉。此外,此汤糖分含量较高,故糖尿病患者不宜多服。
《医宗金鉴》四物汤在月经病中运用
四物汤在临床治疗月经病中运用广泛, 《医宗金 鉴 · 妇科心法要诀》 中认为: 四物汤是妇女经产一切血 病的通用方剂。四物汤由熟地、 当归、 川芎、 白芍四味 药组成, 方中熟地为君, 当归为臣, 白芍、 川芎共为佐 药, 四药配伍共奏补血调血之功。妇女以血为用, 气 血不和是月经病发病的关键, 四物汤从肝脾论治, 调 理冲任气血, 一定程度上与月经病扶脾、 疏肝、 调理气 血的治法相符。 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 在月经病 治疗中将四物汤灵活化裁应用, 以四物汤为基础方, 标本兼顾, 表里同治, 辨寒热虚实, 调理气血, 治疗各 种月经病。其基于妇女月经病发病机理, 以治本调经 为宗旨, 调理气血为原则, 因人制宜, 充分体现了辩证 论治在月经病治疗上的原则性和灵活性, 为临床治疗 月经病提供了理论指导。

理论基础

气血是人体一切生命活动的物质基础, 妇女经、 孕、 产、 乳无不以血为本, 以气为用。 《圣济总录》 说 “妇 人纯阴, 以血为本, 以气为用, 在上为乳饮, 在下为月 事” , 故气血是行经的物质基础。四物汤方中熟地黄 为君, 归肝、 肾经, 滋养阴血, 补肾填精; 当归为臣, 归 肝、 心、 脾经, 补血养血, 活血调经; 白芍归肝、 脾经, 养 血益阴, 川芎归肝、 胆、 心包经, 活血行气, 两药共为佐 药; 方中熟地、 白芍阴柔补血, 当归、 川芎为血中气药, 四药配伍补血而不滞血, 行血而不伤血, 温而不燥, 滋 而不腻, 共奏补血调血之功 [1] 。 《灵枢 ·五音五味》篇: “妇人之生, 有余于气, 不足于血, 以其数脱血也” 。妇 女以血为用, 冲为血海, 任主胞胎, 乃血之所生, 胞之 所系; 心主血, 肝藏血, 脾统血; 心血量充足, 肝调节、 脾统血功能正常, 冲任气血调和, 则诸病不生。而月 经病的发生机理是脏腑功能失调, 气血不和, 导致冲 任二脉损伤, 治疗大法有补肾、 扶脾、 疏肝、 调理气血 等, 而气血来源于脏腑, 其补肾、 扶脾、 疏肝也寓调理 气血之法。四物汤中各药主入肝脾经, 从肝脾论治, 补血调血, 以调理脏腑而达调理冲任气血之效, 此为 治疗月经病提供理论基础。

四物汤运用探讨

《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 调经证治篇: “妇女血 病主四物, 归芎白芍熟地黄。血瘀改以赤芍药, 血热 易用生地黄。表热有汗合桂草, 表热无汗合麻黄, 少 阳寒热小柴并, 阳明热合调胃汤” 。该篇以四物汤为基 础方治疗妇女血病, 标本兼顾, 表里同治, 就血瘀、 血 热斟酌用药, 结合中医辨证体系进行加减灵活运用。 笔者认为 《医宗金鉴 ·妇科心法要诀》就具体月 经病治疗而言特点有: 1. 治病求本中侧重辨寒热虚实: 在闭经的治疗中对于血枯经闭因胃热而致, 因病在他 经, 用四物汤合调胃承气汤, 泻胃热, 调血脉以治病求 本; 在月经量多及崩漏的治疗中, 血量多而无热症者, 用四物汤加阿胶、 艾叶以养血止血, 因于热者, 用四物 汤加黄芩、 白术以清热养血, 热偏重用知柏四物汤来 清热止血, 热偏轻用荆芩四物汤来和解止血; 在月经 先期、 月经量少及经行吐衄的治疗中因实热迫血而致 者, 用四物汤加黄芩、 黄连清热和血, 因阴血不足, 虚热内扰而致用四物汤加地骨皮、 丹皮以凉血和血; 对 于经行吐衄属经前内热迫血妄行吐衄用四物汤加黄 连、 黄芩、 大黄以泻热止血; 2. 攻补注重时期: 月经量 多而有血块, 颜色紫而稠粘用四物汤加桃仁、 红花以 活血破血, 经期血室正开, 宜疏泄; 对于崩漏的治疗, 因失血过多者急则治其标用胶艾四物汤来补血止血, 若漏血不多, 来而不畅属血滞经漏, 缓则治其本用四 物汤加香附、 桃仁、 红花来行血止血; 3. 以证之虚实酌 用攻补: 若月经超前而量少, 颜色浅淡因于气血皆不 足而体虚甚用四物汤加人参、 黄芪以气血双补; 若经 血涩滞不畅, 量少而色赤的, 用四物汤加姜黄、 黄芩、 丹皮、 香附、 延胡索清热通经以和血; 月经过期, 因气 血凝滞不通, 腹部胀痛可用四物汤加桃仁、 红花、 香 附、 莪术、 肉桂、 甘草、 木香、 木通, 名为过期饮, 以理 气活血逐瘀调经, 经行发热兼有表症用桂枝四物汤、 麻黄四物汤; 经后发热因于血虚者用四物汤加黄芪、 地骨皮以补血凉血; 对于经行身痛兼表症用麻黄四物 汤、 桂枝四物汤, 无表症而身体疼痛者用四物汤加羌 活、 桂枝以疏通经络。

四物汤结合月经病治则, 不离调理气血的根本, 标本兼顾, 表里同治, 注重辨寒热虚实, 以证之虚实酌 用攻补, 并攻补注重时期, 为临床各种月经病的治疗 提供理论指导。

临床调经

基于四物汤以血虚为本的基础, 哈孝廉教授认为 在治疗妇科疾病时需时时顾护精血, 在辨证治疗时以 血药为基础, 运用四物汤加减治疗月经病 [2] 。研究表 明四物汤加味能明显降低血清 FSH、 PRL, 升高 E2, 其 治疗血虚型月经过少疗效显著, 可明显增加月经量, 改善血虚症状, 有效调节血清性激素水平 [3] 。既往研 究表明四物汤具有纠正贫血、 抑制血栓形成作用, 因 而广泛应用于纠正贫血, 治疗产后感染、 药流后出血、 剖宫产术后出血等 [4] 。刘东等 [5] 通过实验认为桃红 四物汤有明显镇痛作用, 有调节大鼠血浆 β-EP 及子 宫组织前列腺素分泌的作用。现代研究为四物汤临 床运用提供更广泛的治疗思路。

病临床运用

月经病是以月经的周期、 经期、 经量发生异常, 以 及伴随月经周期出现不适症状的疾病。常见的月经病 有月经先期、 月经后期、 月经先后无定期、 月经过多、 月经过少、 经期延长、 经间期出血, 崩漏、 闭经、 痛经、 经行发热、 经行头痛、 经行吐衄、 经行泄泻、 经行乳房 胀痛、 经行情志异常、 经断前后诸证、 经断复来等。临 床应用中多以四物汤为基础方, 遵补肾、 扶脾、 疏肝、 调理气血的治疗大法, 遵月经生理周期, 辨证论治, 灵 活化裁应用四物汤。

结合 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 治则指导及临床 体会, 笔者认为: 临床治疗月经病①首辨经病、 他病的 不同, 因经不调而生他病者, 以四物汤为基础, 遵月经 生理周期, 辨标本缓急、 寒热虚实以调经; 因他病者要 寻找病因积极治疗, 尤其要对以下情况加以重视: 如 因宫内节育器或生殖器官肿瘤引起月经量多、 崩漏; 因器质性病变引起的闭经; 因生殖器恶性肿瘤引起的 经断复来; 合并呼吸系统疾病的经行发热; 合并急腹 症的经期腹痛等需明确病因尽早行相关疾病治疗。 ②调经攻补有时: 经前血海充盈, 宜疏导; 经后血海空 虚, 宜调补; 经期血室正开, 宜平和疏导, 但调血不离 理气。对于血瘀、 痰湿等导致的血行不畅、 冲任阻滞而 引起的痛经、 闭经、 月经量少、 月经后期、 崩漏、 经期延 长、 经间期出血等疾病, 在经前以四物汤基础放上加 以活血化瘀、 散寒除湿、 软坚散结等药物, 同时注意佐 以行气之品: 如用四物汤加桃仁、 红花以活血破血; 用 四物汤加姜黄、 黄芩、 丹皮、 香附、 延胡索清热通经以 和血; 伴腹部胀痛用四物汤加五灵脂、 香附、 莪术、 肉 桂、 甘草、 木香、 木通, 以理气活血逐瘀调经。对于气 血弱虚导致的冲任血虚而引起月经后期、 月经量少、 痛经等月经病宜月经干净后给予温补、 滋养调理气血: 如四物汤加阿胶、 熟地以补血养血; 加人参、 茯苓、 白 术以益气健脾; 加牛膝、 杜仲、 山药等以补肾。对于经 期经量少宜适量行气调经, 如加以益母草、 香附; 经量 多者宜收敛调经, 如加以五倍子等。③调经加强寒热 虚实辨证: 在四物汤基础上虚则补之: 气血虚多加人 参、 黄芪以益气养血; 实则泄之, 热则清之: 实热多加 黄连、 黄芩、 以泻热, 虚热多加地骨皮、 丹皮以凉血; 寒 则温之: 寒者加川附子、 炮姜、 官桂以逐寒; 瘀则行之: 血瘀多加桃仁、 红花以逐瘀; 崩则敛之: 或清热或活血 或补血以止血; 滞则通之郁则散之: 或行气或化瘀以 调理充任气血而疗月经病。

运用扩展

除月经病的运用外, 基于妇女月经病、 产后病、 带 下, 妇女均有亡血伤津的特点, 在妇产科临床中广泛 运用四物汤, 如妇科术后发热, 术后贫血等, 因手术耗 气伤血, 气随血耗, 而致气血两虚, 血虚而发热者多用 四物汤加滋阴养血之品如阿胶、 熟地、 旱莲草, 女贞子 等, 贫血者多和用四君子汤以益气养血。

四物汤临床运用广泛, 疗效显著, 被后世医家成 为 “妇科第一方” , 其补血和血而调经, 顺应妇女以血 为用的生理特点, 其辩证施治奠定了四物汤调经基础 方的地位。 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 在月经病治疗 中将四物汤灵活化裁应用, 标本兼顾, 辨证气血、 寒热 虚实, 基于妇女月经病发病机理, 以治本调经为宗旨, 调理气血为原则, 因人制宜, 充分体现辨证论治在月 经病治疗上的原则性和灵活性, 为临床治疗月经病提 供理论指导。
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