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再谈《伤寒杂病论》古方治今病之上工诊法

2018-04-11 10:10:45 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:中医 诊疗 强调 望、 闻、 问、 切 四种 方法, 四种 诊 法 的 综合 运用 反映 了 医者 的 技术 水平。 其中 切诊, 包括 脉 诊、 触 诊、 腹 诊 等 方法。 脉 诊 的 诊疗 价值 有 类于 现代 医学 各项 仪器 检查 的 作用, 是 中医 诊疗 的 客观 指标。 仪器 检查 
中医 诊疗 强调 望、 闻、 问、 切 四种 方法, 四种 诊 法 的 综合 运用 反映 了 医者 的 技术 水平。 其中 切诊, 包括 脉 诊、 触 诊、 腹 诊 等 方法。 脉 诊 的 诊疗 价值 有 类于 现代 医学 各项 仪器 检查 的 作用, 是 中医 诊疗 的 客观 指标。 仪器 检查 注重 病理 分析, 凭 脉 诊断 重 在 病 机 辨识。 独 重 脉 诊, 辅助 以 望、 闻、 问 三 诊, 为《 伤寒 杂 病 论》 辨证 思维 的 主要 特色。 通 览 全书, 明确 脉 法 应用 的 原文 超过 三分之一, 涉及 20 多种 主 脉 与 50 多种 兼 脉。 之所以 独 重 脉 诊 的 原因, 或在 于 其余 三 诊 存在 着 干扰 因素, 有 一定 的 不确定性 之故。 如《 平 脉 法》 载: “问 曰: 上工 望 而知 之, 中 工 问 而知 之, 下工 脉 而知 之, 愿闻 其说。 师 曰: 病 家人 请 云, 病人 苦 发热, 身体 疼, 病人 自 卧, 师 到 诊 其 脉, 沉 而 迟 者, 知 其 差 也。 何以 知 之? 若 表 有 病者, 脉 当 浮 大, 今 脉 反 沉 迟, 故知 愈 也。 假 令 病 人云 腹 内 卒 痛, 病人 自 坐, 师 到 脉 之, 浮 而 大 者, 知 其 差 也。 何以 知 之? 若 里 有 病者, 脉 当 沉 而 细, 今 脉 浮 大, 故知 愈 也。 师 曰: 病 家人 来请 云, 病人 发热 烦 极。 明日 师 到, 病人 向 壁 卧, 此 热 已去 也。 设 令 脉 不和, 处 言 已 愈。 设 令 向 壁 卧, 闻 师 到, 不 惊起 而 盻 视, 若 三 言 三 止, 脉 之 咽 唾 者, 此 诈 病 也。 设 令 脉 自 和, 处 言 汝 病 大 重, 当 须 服 吐 下药, 针灸 数十 百 处 乃 愈。”

以上 系 两则 诊疗 故事: 一则 是 患者 故意 隐瞒 事实 夸大 病情, 一则 是 无病 诈 病, 均 凭 脉 法 辨 伪。 张 仲 景 以此 诊疗 经过 告诫 读者 脉 诊 的 重要性, 经 此 教训, 故在 脉 法 提纲 中 同时 介绍 了 一些 望 诊 经验, 如《 平 脉 法》 载: “师 持 脉, 病人 欠 者, 无病 也。 脉 之 呻 者, 病 也。 言 迟 者, 风 也。 摇头 言者, 里 痛 也。 行 迟 者, 表 强 也。 坐 而 伏 者, 短 气 也。 坐 而下 一脚 者, 腰痛 也。 里 实 护 腹, 如 怀 卵 物 者, 心痛 也。” 《伤寒 论》 75 条 云:“ 未 持 脉 时, 病 人手 叉 自 冒 心, 师 因 教 试 令 咳 而 不 咳 者, 此 必 两耳 聋 无闻 也。 所以然 者, 以 重 发汗, 虚, 故 如此。 发汗 后, 饮水 多 必 喘, 以水 灌 之 亦 喘。” 此条 经文 证明, 张 仲 景 擅长 望 诊, 诊 法 一般 先 从 观察 着手, 问 清 病因, 估量 分析 之后, 再 据 脉 诊 反 推病 机, 诊疗 过程 丝丝入扣, 得出 结果 分毫 不差。

另,《 金 匮 要略· 脏腑 经络 先后 病 脉 证 第一》 篇 亦 载 望 诊 内容。 如下: “问 曰: 病人 有气 色 见于 面部, 愿闻 其说。 师 曰: 鼻头 色 青, 腹中 痛, 苦 冷 者 死( 一 云 腹中 冷, 苦痛 者 死)。 鼻头 色 微黑 色, 有 水气; 色 黄 者, 胸 上有 寒; 色 白者, 亡 血 也。 设 微 赤, 非 时 者, 死。 其 目 正 圆 者, 痉, 不治。 又 色 青 为 痛, 色 黑 为 劳, 色 赤 为 风, 色 黄 者 便 难, 色 鲜明 者 有 留 饮。 师 曰: 病 人语 声 寂然, 喜 惊呼 者, 骨 节间 病; 语 声 喑 喑 然 不 彻 者, 心 膈 间 病; 语 声 啾啾 然 细 而 长者, 头中 病( 一 作痛)。 师 曰: 息 摇 肩 者, 心 中坚; 息 引 胸 中上 气 者, 咳; 息 张口 短 气 者, 肺 痿 唾沫。 师 曰: 吸 而 微 数, 其 病 在 中焦, 实 也, 当下 之 即 愈, 虚 者 不治。 在上 焦 者 其 吸 促, 在下 焦 者 其 吸 远, 此 皆 难治。 呼吸 动摇 振 振 者, 不治。” 由此可见, 色 脉 合 参 是 避免 误 诊 的 重要 方法, 其 重要性 也 不言而喻。

后世 医 家 对 脉 法 应用 经验 欠缺, 认为 有 所谓“ 脉 证 不符” 之 病, 可 舍 脉 从 证, 当是 出于 对 仲 景 脉 法 的 无知。《 素 问· 脉 要 精微 论》 说“ 切脉 动静 而 视 精明, 察 五色, 观 五脏 有余 不足, 六腑 强弱, 形 之 盛衰, 以此 参 伍, 决死 生 之分。” 脉 法 如此 重要, 故 仲 景 脉 法 不可 不学, 色 脉 互 参 更 当 掌握。 事实上, 经 认真 通读、 仔细 分析 后 不难 发现,《 伤寒 杂 病 论》 中的 每一 条 经文、 每一个 症状 都 对应 着 相应 的 脉 象, 左、 右 寸 关 尺 六 部 的 脉 象 与 经文 描述 的 症状 都可 一一 对应。 如 66 条:“ 发汗 后, 腹 胀满 者, 厚 朴 生姜 半 夏 甘草 人参 汤 主 之。” 方 治 主 症“ 腹胀 满”, 提示 病 位 在 中焦, 主 脉 当 见 关 浮 弦。 因为 弦 主 气 机 不利,“ 腹胀 满” 属 虚 胀气 滞, 故 本 方 证 主 病 位 在 中焦, 主 脉 当 见 关 脉 浮 弦。 如 79 条:“ 伤寒 下 后, 心烦 腹 满, 卧 起 不安 者, 栀子 厚 朴 汤 主 之。” 方 治 主 症“ 心烦 腹 满, 卧 起 不安”, 提示 病 位 在 中上 焦, 主 脉 当 见 寸 关 浮 弦 或 滑。 因为 寸 浮 滑 主 阳 盛、 关 弦 滑 主 气 机 化 火,“ 心烦 腹 满, 卧 起 不安” 为 中焦 不利, 郁 热 不解 所致, 故 寸 关 浮 弦 或 滑 为本 方 证 主 脉。

上述 分析 方法 是由 张 仲 景 本人 提出 的, 只是 我们 没有 在意 而已。 如 244 条:“ 太阳 病, 寸 缓、 关 浮、 尺 弱,其人 发热 汗 出, 复 恶 寒, 不 呕, 但 心 下 痞 者, 此 以 医 下 之 也。 如其 不下 者, 病人 不 恶 寒 而 渴 者, 此 转 属 阳 明 也。 小便 数 者, 大便 必 硬, 不 更衣 十日, 无所 苦 也。 渴 欲 饮水, 少少 与之, 但 以 法 救 之。 渴 者, 宜 五 苓 散。” 此中“ 寸 缓、 关 浮、 尺 弱” 描述 清晰,“ 寸 缓” 与“ 发热 汗 出” 对应, 因为 脉 缓 是 太阳 病 中风 的 主 脉, 太阳 病 中风 主 症 必“ 发热 汗 出”;“ 关 浮” 对应“ 心下痞”, 心 下 居 中焦, 痞 即 气 滞, 故 从“ 关 浮” 当 知 痞;“ 尺 弱”, 即 提示 下 焦 虚寒, 故知 因 误 下 已 伤 阳, 故“ 复 恶 寒, 不 呕”。 提示 读者 当 从“ 寸 缓、 关 浮、 尺 弱” 的 脉 候 中 知 其 病 位 仍在 太阳, 属 外 证 未 除、 表里 不解 之 证。 如果 下 之 未 下,“ 病人 不 恶 寒 而 渴” 提示 内热 而 实, 故 依此 判定 病 位 已从 太阳“ 转 属 阳 明”; 如“ 小便 数 者, 大便 必 硬, 不 更衣 十日, 无所 苦 也”, 则从 小便 数、 大便 硬、 无所 苦的 证 候 知 其为“ 脾 约” 之 证。 如 运用 下法 之后, 稍有 口渴, 示 伤 阴 不甚, 故 可 少量 饮水; 若 饮 不 止渴, 则为 津 液化 生 障碍, 故 提出“ 宜 五 苓 散” 治 之, 以 促使 津 液 气化。 从 五 苓 散 的 运用 举例 提醒 读者“ 但 以 法 救 之”, 告诫 出现 什么 脉 证 就 当了 解 什么 病 机, 从 病 机 原理 中 知晓 发生 相关 证 候 的 原因, 并对 证 治疗。 外 证 未 除、 表里 不解 之 证 夹 痞 者 属 桂 枝 人参 汤 主治, 脾 约 则 麻子 仁 丸。 再如《 金 匮 要略· 痰 饮 咳嗽 病 脉 证 并 治》 载:“ 脉 双 弦 者, 寒 也, 皆大 下 后 善 虚。 脉 偏 弦 者, 饮 也。” 此 双 弦 显然 是 独 脉, 经 文义 从 寸口 脉 法 左右 三 关 均 见 弦, 以 判别 虚寒 重 证 与 饮 邪 蓄积。 双 弦 为 寒, 偏 弦 为 饮, 诊断 是 多么 简单 而 明了。《 伤寒 论· 辨 可 下 病 脉 证 并 治》 篇 谓:“ 脉 双 弦 者, 必 心 下 硬; 脉 大而 紧 者, 阳 中有 阴 也, 可 下 之, 宜 大 承 气 汤。” 此“ 脉 双 弦 者”, 当 属 纯 阴 无 阳, 以示 虚寒 至极, 而 判定“ 必 心 下 硬”。“ 心 下”, 一般指 剑 突 下 胃 脘 部, 若 寒 剧, 腹 肌 紧张, 故此 曰“ 硬”。 脉 法 对 应当 在 左右 关 部, 独 脉 的 意义 更 非同寻常。 另《 脉 经· 卷 六· 脾 足 太阴 经 病 证 第五》 篇 载:“ 寸口 脉 双 紧, 即为 如入, 其 气 不出, 无表 有 里, 心 下 痞 坚。” 此“ 寸口 脉 双 紧” 即指 双 寸 脉 皆 紧, 紧 为 寒, 左 寸心、 右 寸 肺, 均 为上 焦 受寒, 寒 闭 心 肺, 阳气 不宣, 故“ 其 气 不出, 无表 有 里, 心 下 痞 坚”。 脉 法 所指 也是 独 脉。 所以, 结合《 脉 经》 去 解读《 伤寒 论》、《 金 匮 要略》, 其 疑难问题 都可 迎刃而解。 如果 因为《 脉 经》 是 王 叔 和 所 撰,《 伤寒 论》、《 金 匮 要略》 中有 王 叔 和 的 脉 法 就可以 不 学习、 不 应用, 岂不是 滑 天下 之大 稽?

《病 论》中 经文 的 确切 含义。 仲 景 脉 法 首 辨 阴阳, 力主 独 脉, 脉 合 六 经, 表里 分 定, 三 焦 一统, 病 机 显明。 王 叔 和 迎合 张 仲 景, 撰 编《 脉 经》 以 辅助 学习《 伤寒 杂 病 论》。 但 自 金· 成 无 己 注解《 伤寒 论》 开端, 却 少有 人意 识到 仲 景 脉 法 的 真谛, 不 明证 从 脉 独 之理, 致使 理解 经文 疑虑 重重, 运用 经 方 疗效 平平, 竟至 谩骂 王 叔 和, 还 以为 真的 是“ 古 方 不能 治 今 病”!
文章/徐汝奇—【悟道•张仲景】

总结:其实【伤寒杂病论】告诉我们时空要素才是治疗疾病的核心,因为二十四节气没有变化,所以辨证论治的支点仍然恒动,所以古方辨证依然可以治今病!
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