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医史新论 | 簡帛脈學文獻對經脈認識的意義

2018-04-12 09:27:58 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:
千百年來,人們所能見到的最早醫籍只有《黃帝內經》,今人印象中的經脈理論內容源自於此,而其更為早期、原始的面貌則不得而知,這給理解和研究經脈帶來相當困難。近幾十年出土的簡帛醫學文獻,特別是其中以馬王堆帛書為代表的有關脈學文獻,其發現“填補了我國早期醫學史上的一大空白,對於研究我國古代醫學理論特別是

千百年來,人們所能見到的最早醫籍只有《黃帝內經》,今人印象中的經脈理論內容源自於此,而其更為早期、原始的面貌則不得而知,這給理解和研究經脈帶來相當困難。近幾十年出土的簡帛醫學文獻,特別是其中以馬王堆帛書為代表的有關脈學文獻,其發現“填補了我國早期醫學史上的一大空白,對於研究我國古代醫學理論特別是對經脈學說的起源與發展以及診斷學的脈法,都是極其寶貴的文獻資料”,其內容與《黃帝內經》有淵源關係,有學者認為馬王堆醫書成書時代不早于戰國末期。國內外學者對此已開展了大量相關研究,成果豐富,這裡不一一贅述,本文在此基礎上結合個人認識,以“脈”的概念、走向和足脈為要點,梳理和探討簡帛脈學文獻對經脈認識的意義。
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一 “脈”與經脈

經脈,是針灸學的核心概念,有關理論認識構成針灸理論體系核心,其獨特性最為突出,不僅聞名于現代醫學界,也廣為社會民眾所知曉。這種特殊性,主要不在其作為專業術語的性質,而是由於現代科學和醫學知識背景的映襯,成為今人認識傳統醫學的一個著名未解之謎。

(一) 脈的概念
無論經脈還是絡脈,都統歸於“脈”,那麼,脈指什麼?這些概念之間是什麼關係?出土簡帛醫書中的相關內容,為厘清這些問題認識提供了極寶貴資料。試看:

脈的功能 《脈書》:“脈者瀆也”。
脈的診查 《脈法》《脈書》:“相脈之道”;《脈書》:“夫脈固有動者,骭之少陰,臂之钜陰、少陰”。
脈病表現 《脈書》:如果病“在腸,……左右血先出,為脈”;脈病特點:《脈書》“脈痛如流”。
脈的稱謂 經脈命名方式,《足臂十一脈灸經》為“足+X陽/X陰+脈”,“臂+X陽/X陰+脈”;《陰陽十一脈灸經》足經脈為“X陽/X陰+之脈”,手陰經為“臂+X陰+之脈”,手三陽經為“肩脈”“耳脈”“齒脈”。
脈的主病範圍 《陰陽十一脈灸經》各經脈內容於病候之後,皆曰“是XX脈主治”。
脈病治則(取治範圍) 《足臂十一脈灸經》各經脈於病候之後,有“諸病此物者,皆久(灸)XX脈”。
脈病治法 《脈書》:“治病者取有徐而益不足,故氣上而不下,則視有過之脈,當環而久之,……氣一上一下,當郤與胕之脈而砭之。用砭啟脈者必如式”。

可以看出,這些不同內容,都以“脈”來表達。對“脈”的作用,張家山漢簡《脈書》解釋為“脈者瀆也”。瀆,《說文·水部》釋:“瀆,溝也”。所以,《脈書》中形容“脈”的病痛為“脈痛如流”;腸病而“左右血先出,為脈”,即脈痔。在足少陰脈、手太陰和少陰脈(骭之少陰,臂之钜陰、少陰)處常察知脈的搏動,可為診查之用。脈病之時,用砭石在膕窩和肘窩部刺脈(出血)治之。以上論及“脈”的內容,都與血管、血流、血(液)相關,所以“脈”的基本含義即血管,如同行水之溝渠,用以行血液,可以在體表診查之,可以在體表顯現處刺之出血以治病。這些包括經脈、診脈和刺脈等內容記載在同一文獻中,而統稱《脈書》,可知古人將診察和治療之“脈”與經脈之“脈”視為同一的,將血管(脈)與經脈視為一體。這種血管(脈)與經脈一體的概念,主要基於實體形態。提示:(經)脈概念的形成,與對血管、血行、脈動的認識密切相關,二者同源。

(二) 經脈的概念
在《黃帝內經》中,脈,已經分化為不同的下位概念:脈—經脈—絡脈(血脈)—孫絡,等。早期的脈與經脈關係,在《黃帝內經》中仍可見到,但認識已經不僅是“脈”的單一方面,而是與血的生成、運行方式、經脈作用、臟腑功能,以及經脈與臟腑聯繫等等緊密關聯,成為說明生命活動原理的理論成分。

《靈樞·玉版》:“人之所受氣者,谷也。谷之所注者,胃也。……胃之所出氣血者,經隧也。經隧者,五藏六府之大絡也。”
《靈樞·癰疽》:“腸胃受谷,……中焦出氣如露,上注谿谷,而滲孫脈,津液和調,變化而赤為血,血和則孫脈先滿溢,乃注於絡脈,皆盈,乃注於經脈。”
《靈樞·營衛生會》:“人受氣于谷,谷入於胃,以傳與肺,五藏六府,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外,營周不休”。
《素問·經脈別論》:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精於脈。脈氣流經,經氣歸於肺,肺朝百脈,輸精於皮毛。”

也就是說,經脈,較之簡帛醫書時期,更深地與血(“氣血”“營氣”)的活動關聯起來。

如此看來,《黃帝內經》對脈的定義,實際有兩個角度:一是從“氣”而言,如《靈樞·決氣》:“壅遏營氣,令無所避,是謂脈。”《靈樞·經脈》:“脈為營”等。一是從血而言,如《素問·脈要精微論》:“夫脈者,血之府也。”兩者都是從功能來說,但顯然前者更為抽象,偏於說明實現氣(氣血)的循環運行,實為“經脈”,來自對經脈運行營氣功能的認識,“營氣之道,……精專者行於經隧,常營無已,終而復始”(《靈樞·營氣》),“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也”(《靈樞·本臟》)。後者則在容納血液的基本功能,出於診法篇章,實為血管,認識背景是臟腑與脈、血的關係,“心主脈”(《素問·宣明五氣》《靈樞·九針論》),“心藏脈”(《靈樞·本神》),“諸血者皆屬於心”(《素問·五藏生成》),“心主身之血脈”(《素問·痿論》),“心藏血脈之氣也”(《素問·平人氣象論》)。因此,《黃帝內經》中“脈”的概念涵蓋血管和經脈。

古代醫家接受的是《黃帝內經》奠定的醫學理論,對上述脈、經脈、血三者,總體上是糅合在一起的,如對“脈者血之府也”之脈,仍是從經脈理解,唐代注家楊上善:“經脈以為血之府之也”(《黃帝內經太素·診候之三·雜診》卷十六);王冰注:“府,聚也,言血之多少皆聚見於經脈之中也”(《重廣補注黃帝內經素問·五藏生成篇》)。張介賓的理解還兼及經脈運行氣血功能,“血必聚於經脈之中,……然此血字,實兼氣為言,非獨指在血也”(《類經·脈色類·二十一、諸脈證診法》卷六)。

從演變過程來看,“脈”出現較早,在先秦文獻中已見,《周禮·天官冢宰》:“凡藥以酸養骨,以辛養筋,以鹹養脈,以苦養氣,以甘養肉,以滑養竊。”《春秋左傳·莊公》:“亂氣狡憤,陰血周作,張脈僨興,外強中干”。“血脈”概念則晚些,《呂氏春秋·達鬱》卷二十有“血脈欲其通也”,到漢代古書中已大量出現。醫學文獻中,馬王堆、張家山出土簡帛醫書中尚未見,在《黃帝內經》中已見有數十處之多,多用於指稱體表顯現的血管,因為血液淤阻而過於充盈、色深,為針刺出血或診查之處,在這層含義上又稱作“血絡”,但“血脈”也用於言說“脈”“經脈(經絡)”之義。而“經脈”指有特定循行分佈和病候等的脈的主幹(主要是十二經脈、督脈、任脈、蹻脈等)。

所以,脈的概念,大約到秦漢之際出現血脈、經脈的劃分,初時“血脈”實際涵蓋經脈內容,且這種界限不清或者使用尚不嚴格的情況,在以後的應用中也仍有影響,除《呂氏春秋》之外,《史記·扁鵲倉公列傳》也有反映,“疾之居腠理也,湯熨之所及也;在血脈,針石之所及也;其在腸胃,酒醪之所及也;其在骨髓,雖司命無柰之何。”但總體上其含義逐漸偏於指血管,內涵範圍縮小,《黃帝內經》如此,《漢書·藝文志》將血脈、經絡相提並論,也應是這個原因,“醫經者,原人血脈經落(絡)骨髓陰陽表裡,以起百病之本,死生之分,而用度箴石湯火所施,調百藥齊和之所宜。”

搞清楚血脈、經脈的這種關係特點,也才能正確理解和詮釋經典針灸理論,如:有關針刺補瀉原則的表述,《靈樞·九針十二原》:“凡用針者,虛則實之,滿則泄之,宛陳則除之,邪勝則虛之”,虛者治以補法,實者治以瀉法,兩種情況是相對的,即“虛則實之,滿則泄之”,而其後的“宛陳則除之,邪勝則虛之”卻還談瀉法,為什麼?《靈樞·小針解》解釋說:“所謂虛則實之者,氣口虛而當補之也。滿則泄之者,氣口盛而當瀉之也。宛陳則除之者,去血脈也。邪勝則虛之者,言諸經有盛者,皆瀉其邪也。”前句是講瀉血脈除瘀血,即刺“血絡”(小血管)出血,後句是說瀉經脈邪氣。

(三)現代詮釋
現代於此,則有很大不同,簡單說,就是趨向儘量清楚界定概念術語含義範圍。如《內經詞典》“脈”的義項有七種,前三種分別為“血脈”、“經脈”、“指搏動顯現於外的脈”。在中醫、針灸理論的一般表述中,將“脈”和“經脈”區別開來,並且還多少有意強化二者的區別。對“脈”概念,內涵限定于脈管、血管。在上世紀五十年代編著的《中醫學概論》中,未見對“脈”的專門解釋,只在“藏象”理論部分的心“主血脈”功能提及,而在“經絡”理論中,亦無說明。《中醫名詞術語選釋》:“脈:指脈管。脈管與心相連,是血液運行的通道。”《辭源》(修訂本)第一個義項即“血管”,“脈:《說文》作‘衇’。俗作‘脈’。血管。”而《中醫大辭典》(針灸推拿氣功養生分冊)(試用本)、《針灸學辭典》則不單設“脈”的條目,《中國醫學百科全書·針灸學》無“脈”的條目。只在“血絡”條中有所涉及,“又稱血脈,指細小經脈和動脈”。對“經脈”概念,內涵限定於運行氣血和聯繫通路。上世紀五十年代江蘇省中醫學校編《針灸學》,表達為“經絡是人體運行氣血經過聯絡的通路。”經《針灸學簡編》、統編教材《針灸學》2版等修改後,包括運行氣血、聯絡全身兩個方面,遂成為現代經絡定義的一般表述,同時,也深刻影響著人們對經脈的理解認識。

也就是說,脈、血脈的內涵反而縮小,經脈的內涵卻擴大了。



▲《靈樞經》

▲《脈書》
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二 脈的走向與理論意指

(一) 箭形與環形
按照《黃帝內經》所載,經脈的主體有十二條(十二經脈),手足各六(手足各有三陰脈、三陽脈),分支稱絡脈(絡脈有三百六十五),如網路般分佈於全身,將四肢、頭、身和內臟器官等連系為一個整體,各經脈依序相連如環,氣血循行於中。《靈樞·海論》:“夫十二經脈者,內屬於臟腑,外絡於肢節”。《靈樞·經水》:“經脈者,受血而營之。”《靈樞·邪氣藏府病形》:“經絡之相貫,如環無端。”

馬王堆出土文獻《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》,呈現的經脈面貌卻有相當的不同。簡言之,在脈的數量、名稱、循行、與臟腑聯繫、各脈間聯繫、主治病症等方面,都與《黃帝內經》有較大差異,且更顯原始。脈的總數只有十一條;除《陰陽十一脈灸經》“肩脈”、“太陰脈”外,絕大多數脈始於四肢走向頭身;記述十一脈的順序,《足臂十一脈灸經》以手足為序,即先足後手,《陰陽十一脈灸經》以陰陽為序,即先陽後陰,又各以足為先;對脈的循行分佈描述簡略,軀幹部尤為模糊,很少聯繫內臟;各脈之間無連接關係,更無循環相連。

研究發現,十二經脈源自十一脈,其內容與《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》都有關,體例則是仿照前者。對照《靈樞·經脈》十二經脈,出土文獻中十一脈內容特點,除簡樸外,突出的不同是經脈走向(描述經脈走行的先後順序):十一脈如箭形,十二經脈如環形。所謂箭形,即各經脈都是始於四肢末端(手足)而終於頭身的單一方向。所謂環形,是指各經脈按序銜接如環,則半數經脈始於四肢末端而終於頭身,半數始於頭身而終於四肢末端,即“脈行之逆順”:“手之三陰,從藏走手;手之三陽,從手走頭。足之三陽,從頭走足;足之三陰,從足走腹”(《靈樞·逆順肥瘦》)。

綜上,兩類經脈走向的特點如下:
十一脈:四肢端——頭或身(胸腹)
十二脈:胸——手——頭——足——腹胸——手——頭——足——腹胸——手——頭——腹——頭——胸(“陰氣從足上行至頭,而下行循臂至指端;陽氣從手上行至頭,而下行至足”(《素問·太陰陽明論》)

簡帛醫書中的十一脈,各經脈的內容都由三個部分組成,先是經脈循行,次列病候,最後為治則。三部分內容的性質,提示三者之間有內在關聯,分析表明,病候所在部位與經脈所到之處高度吻合,即病候屬於該經脈,病症治療要取該經脈。如手少陰脈:

《足臂十一脈灸經》:
循筋下兼(廉),出臑內下兼(廉),出夜(腋),奏(湊)脅。
其病:脅痛。
諸病此物者,皆久(灸)臂少陰▲(脈)。
《陰陽十一脈灸經》:
起於臂兩骨之間之間,之下骨上廉,筋之下,出臑內陰,入心中。
是動則病:心痛,益(嗌)渴欲飲,此為臂蹶(厥)。
是臂少陰眽(脈)主治。
其所產病:脅痛,為一病。

因此,對於病症,經脈(循行)有說明意義。手少陰脈,從前臂端(經上臂、腋)走向脅、心,病候有脅痛、心痛及嗌渴欲飲,病症部位與經脈所至密切相關,因而這些病症為該脈“主治”,治療即施灸於該經脈。手少陰脈病症的具體針灸部位,在此後的《黃帝內經》中,是取其經脈上“掌後銳骨之端”,以及手厥陰經脈的五輸穴(位於中指端至肘部的五個穴)。這些穴都在肘關節以下,遠隔於心及脅部,而手少陰脈始於肢端,終於脅、心。這提示,十一脈箭形走向,是以經脈上下遠隔部位之間的聯繫,表明肢端穴對頭身部的治療意義。

《黃帝內經》的十二經脈,脫胎於十一脈,各脈內容也都是這三部分組成,而且更為豐富完整,但是經脈走向、連帶十二經脈記述順序,都發生了很大改變。通過這些變化,經脈就將周身上下內外連通起來,各經脈依序銜接為一條循環通路,氣血以一定方向環運周身,從而維持和協調人體機能活動,即《靈樞·本藏》所說:“經脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關節者也。”

十一脈和十二經脈,都以一定的論述形式,表達其經脈意義,屬於兩種經脈理論的模式,理論指向有異,分別說明不同醫學原理,代表了不同的醫學觀念。

不難看出,簡帛醫書中的十一脈內容,雖然簡樸,卻與臨床更為相關,如脈與病症及其治療的關係、病與部位及脈的關係、取治之脈等等,直接體現了經脈對針灸治療的意義。“脈”的含義,如第一部分所析,在簡帛醫書中指血管,上述內容是血管概念的延伸與運用。這些基於血管概念而形成的理論內容和形式,反映的是對針灸治療規律的一種認識。可以說,從早期經脈理論來理解和認識經脈,尚不很復雜。

《黃帝內經》中的十二經脈,儘管內容更為齊整,包含機體多種重要關係,理論化程度更高,但是,十一脈走向特點所表達的針灸治療意義,在環形走向的形式下被遮掩大半,轉而突出(今則強化)的是聯繫全身、運行氣血的意義。這兩方面意義說明的是身體生理結構和功能,屬於中醫對人體及其生命活動的理論說明,已經不是經脈原本意義所在。而且,在概念上,偏於指血管的“血脈”,以及後人的運用和今人刻意區別於經脈的解釋,都是在將血管之義從經脈概念中分出(參見本文第一部分),同時,絡脈、血絡等下位概念的出現又承載了此義,經脈概念逐漸抽象,不僅經脈環運氣血作用被“架空”,聯繫全身作用也失卻基礎。這些,使經脈本義不得彰顯,對經脈理論的理解認識難得要領。

(二)經脈理論再認識
由於經脈理論概念的核心地位,如何理解經脈,影響幾乎所有重要針灸理論的認識。如上所析,基於脈的概念、經脈走向和理論模式的分析,簡帛醫書十一脈內容,較之後人熟知的《黃帝內經》十二經脈,更接近和體現經脈概念的初始內涵,其價值所在,不僅是分析和認識十二經脈的基礎,也為研究其他經典針灸理論及相關問題提供了新視角。

《黃帝內經》中為數不少論經脈及腧穴的內容,明顯不是基於經脈循環形式的產物,而是體現箭形向心模式的特點,即以起於手足終於頭身的經脈走行形式,體現四肢部腧穴對頭身的遠隔效應規律及其聯繫基礎。而手足十二脈為經脈的主體內容,早于簡帛脈書已經出現,具有遠隔效應的腧穴主要在四肢部,體現經脈特性,經脈理論形成的臨床基礎和初始內涵即在於此。這些意蘊並不直接予以說明,而主要通過經脈的走向、循行、聯繫等形式來表達。經脈環形模式,將陰陽經脈改為不同走向,以使各脈首尾相接成環,來說明氣血循環,體現陰陽升降互濟及臟腑表裡關係,從而合于天道,所謂“經脈留(流)行不止,與天同度,與地合紀”(《靈樞·癰疽》),是一種天人相應觀念下構築的理論模式。

十二經脈箭形走向的痕跡
在《黃帝內經》中出現了十二經別內容,其特別之處,為表裡經脈循行的兩兩相合形式,一般將其視為對《靈樞·經脈》十二經脈表裡聯繫的補充、強化。然而,十二經別的排列順序、走向等,都不同於《靈樞·經脈》,卻是與簡帛經脈文獻一致。簡帛脈書所代表的經脈早期形態,陽脈與陰脈有清楚的分別:陰脈入體腔而聯繫內臟,陽脈只布於體表而不入體腔。十二經別,陽脈連通內臟且描述詳細,反而陰脈體腔內循行聯繫表述簡略,以此說明經脈皆與內臟有聯繫,及陰陽表裡經脈具有共性關係。因此,十二經別屬於簡帛脈書與《靈樞·經脈》之間的一種經脈理論形式,是對陽脈與內臟關係、與相應陰脈關係等新認識的理論說明,體現或折射出在《靈樞·經脈》之前存在的箭形走向十二經脈理論的面貌。這個面貌在出土簡帛脈書之前無從知曉,而《靈樞·經脈》所載十二脈理論的一統地位,使後人視“經別”為其補充或附屬部分,混淆了先後兩種形式的經脈理論。

經脈診查
在經典針灸理論中,極為強調脈診的運用和意義,所謂“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也。”(《靈樞·九針十二原》)。從簡帛醫書可知,這種重視其來有自,十一脈與脈診的內容都以“脈”字表達,包括這兩部分內容的古籍名曰《脈書》(張家山漢簡),說明診察之“脈”與經脈之“脈”屬同一個概念;診察的明顯“動”脈為足少陰與手太陰、手少陰三脈,“是主動,疾則病”,將脈之搏動異常的意義與經脈本身聯繫在一起,視為該經脈病變的表現。

《黃帝內經》中,“經脈診”的典型方法是人迎寸口脈診。其法:頸部人迎脈動代表陽脈之氣狀況,腕部寸口脈動代表陰脈之氣狀況,通過比較上下兩處脈動,來判斷所病經脈,根據陰陽經脈盛衰情況,決定針刺補瀉的經脈。這是一種比較診脈法,只用於針灸療法。簡帛醫書中所見診脈法,即是比較的方法,且更為簡樸。

《脈書》:
相脈之道,左□□□□□案之,右手直踝而簟之。它脈盈,此獨虛,則主病。它脈滑,此獨(澀),則主病。它脈靜,此獨動,則生病。夫脈固有動者,骭之少陰,臂之钜陰、少陰,是主動,疾則病。此所以論有過之脈殹,其余謹視當脈之過。

比較二者,不難看出其間的方法關聯和演變。針灸實踐、經脈與脈診之間這種源頭上的密切關聯,有助明了何以《黃帝內經》論針灸有大量脈診內容,增強對其針灸臨床經驗的研究發掘意識。

如:《靈樞·九針十二原》提到針刺中可出現一種反應現象“氣至”,對針刺治療獲效有重要意義,“刺之要,氣至而有效,效之信,若風之吹云,明乎若見蒼天。”並載有一種通過針刺後脈象變化判斷“氣至而有效”的方法。後世針灸臨床雖然非常重視“氣至”,但一般只談到從醫者或患者的針下感覺來判斷“氣至”與否,且這種主觀感覺難以體察和言傳,向為針灸技法的要點與難點。而對察脈判斷氣至效果的方法,除了注解經文以外,罕見運用的記載。上述經脈與脈診之間淵源關係表明,《黃帝內經》載述的這種方法,應是在針灸臨床極為重視脈診情況下的經驗所得,而後世針灸臨床普遍不重脈診,其情形早有醫家指出:“世之專針科者,既不識脈,又不察形,但問何病,便針何穴”(《針灸問對》卷上),顯然是此法於臨床少有運用體驗而近乎失傳的重要原因。
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