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观其脉证,知犯何逆,随证治之

2018-04-13 09:34:19 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:从《伤寒论》、《金匮要略》两书所创立的辨证施治中,虽然不直接讲述脉法,但脉学确是诊断的主要依据之一,并多次提到“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在表,而反下之,故令不愈,今脉浮故在外,当须解外而愈,宜桂枝汤。”这
从《伤寒论》、《金匮要略》两书所创立的辨证施治中,虽然不直接讲述脉法,但脉学确是诊断的主要依据之一,并多次提到“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在表,而反下之,故令不愈,今脉浮故在外,当须解外而愈,宜桂枝汤。”这是凭脉用药的具体运用。中医特别是经方有一个非常重要的原则就是平脉辨证,通过脉诊判断患者的病机,然后通过病机推导出患者的症候群,再根据症候群来选择处方,整个过程一气呵成。

脉诊,又称切脉、按脉,属切诊范畴,是中医诊察疾病,收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用,几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样,提出了脉证合参的诊断原则,而且也在《伤寒论》自序中即责怪了那些“不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便出汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十”等忽视脉诊的医生。

现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”,这有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的对应关系不清,二是复合脉诊的综合分析不明。


01
脉诊部位
《伤寒论》中的脉法与《中医诊断学》以及《脉经》是有差别的,左右手的寸关尺对应部位是不一样的,《中医诊断学》中寸关尺对应的是“右侧肺脾命,左侧心肝肾”,而《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、下焦、中焦,”并没有出现具体脏腑对应的关系。

根据《伤寒论》的精神,寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病,包括心、肺、气管以及五官官窍等。凡感冒,热性的咳嗽,肺热喘促,多见右寸弦滑或浮大滑数;肺痈胸痛发烧,常见右脉滑数;阴虚阳亢高血压头痛,寸脉常盛于尺部,这表明了上盛下虚的症候。如果肺癌的患者,寸口脉特别沉,沉主里、主水,所以肺癌患者往往有胸水,而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状;如果肺癌患者寸口脉特别洪大,洪大之脉多为热与气上冲于肺,所以患者往往没有胸水,而只有单纯的暴咳、干咳等症状。总之,寸脉体现的病征为胸隔以上的问题,不是肺就是气管,不是气管就是心脏,不是心脏就是五官官窍的疾病,可以再结合望诊具体问题具体分析。

关脉一般候中焦,包括肝胆和脾胃,现在大多数人的观点为:右关多候脾胃,左关候肝胆,可以这么应用,但这不是绝对的。脾胃为后天之本,只要右关脉来和缓,则是脾胃不败,正气犹存,是有胃气;若右关脉气损伤,见弦紧为胃痛,兼滑为有饮邪,兼数为胃中有热,兼迟为寒,细弱无力常因脾虚胃弱所致,症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细,重按无力,往往患者脾胃不好,而脾胃不好则常有痰饮内停,而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状(如心慌、胸闷、气短、后背疼)。临床上常见消化性溃疡之脉,多见右关脉气损伤,表明胃的实质有受损。

左关多候肝胆,肝主疏泄,易动风阳,亢则为害,故左关脉来和缓,是肝气调和;若左关弦大常见肝胆气滞,兼紧必痛,兼滑有痰,兼数则热,兼细则虚,风阳不潜。总之,弦见左关,肝胆受邪,弦甚则病重,弦弱则病缓,故从弦脉气势的轻重,可判断病势发展与缓解。

有些脉外表摸着挺弦滑有力的,但是稍微重按就中空了,这是什么原因呢?就是里虚。有的是津液虚,有的是胃气虚。但是津液虚是细脉,一般关脉中空都是胃气不足。有时候虚热浮于外,往往呈现一派热象。这时若里边实了,就是脾胃之气恢复了,抵抗力强了,外边的浮热自然就消失了。还有一些病人,关脉独旺,肝气特别盛,但稍微一重按就无力了,这些病人往往脾气比较大,肝气乘脾,导致不想吃东西。

尺脉一般侯下焦,男子尺脉常弱,女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注,若患者同时兼有舌苔白厚,则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状;若舌苔薄,则患者仅有轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利,重按有力,女性往往在月经期,若不在月经期则多有妇科病、月经病等;年龄在30-50岁左右的女性患者,若尺脉特别沉涩,有时又兼有关脉独旺,往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病。尺脉沉滑或弦大,可由膀胱湿热、淋浊便血所致。


02
“脉—证—方”辨证体系
脉与病证之间不是简单、机械的对应关系,依据“脉象”,采用对号入座的方式对病证做出判断,不是在医理层面上去分析,认识脉象在辨证过程中的意义,拘泥于规律常法,易使脉诊陷入僵化的思维程式。

你看《伤寒论》里边,有的是有证、有脉,有的是有证、无脉,有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨,这个脉象的表现肯定是不一样的,比如《伤寒论》第255条:“腹满不减、减不足言,当下之,大承气汤主之”。这个是什么脉?他在前面写,阳明内热,阳明腑实,“痞满燥实坚”,脉大有力,脉坚而涩,脉坚而实,用大承气汤。后边又写过“脉沉而细,脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什么脉,但前面他给你说规矩了,这个脉或许是“大而坚”,或许是“沉而小”。你想三阴证用大承气汤,它的脉象能是脉洪大吗?它是少阴病在表,然后迅速热化,津液枯竭,变为阳明病,它的脉一定是洪大的吗?未必。他不一定是蒸蒸汗出,他正邪交争,在里边较劲,迅速热化,也许它是个沉细脉。

由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证,比如:太阳病有桂枝汤证,阳明病也有桂枝汤证,少阳病也有桂枝汤证,太阴病也有桂枝汤证,甚至厥阴病也有桂枝汤证,还有“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”为什么呢?仲景告诉你了一个大的法则,这个法则是什么,就是“不管是什么病,不管是什么证,只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证,我就可以用桂枝汤,出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛!那么,在厥阴病里面出现了太阳病的症状,就可以用太阳病的方子,这叫六经辨证,也就是中医的辨证论治!

因此,脉象是中医辨证的主要客观依据,但脉象跟证候一样,单一的比较少,多是复合脉,必须通过复杂的脉象判断疾病的病机,再由病机结合患者的具体症状,选择最佳的方药,有时必须四诊合参,了解病史,互相参证,综合分析。
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