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李士材脉诊医案十则评析

2018-04-13 09:46:55 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:李士材是明末著名的医学家,他勤求古训,旁采诸家,并能淹贯众家之长自成一体。他著述很多,对后世颇有影响。他著《诊家正眼》以论脉,临证用脉学辨证推理,断病论治,常使疑难大证应手而瘥。今举数案如下。 

《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳……按尺寸,观浮沉滑涩而知病所生。”李氏治疑
李士材是明末著名的医学家,他勤求古训,旁采诸家,并能淹贯众家之长自成一体。他著述很多,对后世颇有影响。他著《诊家正眼》以论脉,临证用脉学辨证推理,断病论治,常使疑难大证应手而瘥。今举数案如下。

《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳……按尺寸,观浮沉滑涩而知病所生。”李氏治疑难疾病多是细推脉理而穷其根源,找出症结。如“苏松道尊高玄,神气不充,两足酸软,或与安神壮骨,或与补肾养阴,或与清热去湿,卒不效也。召余诊之,六脉冲和,独中州涩而无力。是土虚不能制水,湿气注于下焦。以补中益气汤加苍术,旬日即愈。夫脉虚下陷之证,误服牛膝、苡仁、黄柏等下行之剂则愈陷。此前药所以无功也。此案两足酸软,神气不充,壮骨补肾本为常法,然不效。清热去湿亦为治下肢疾病之常法,然亦不效。先生独从脉之“中州涩而无力”推理,脾主中焦,脾虚则不能运化,气陷则不能升举,是故湿气下注。前医屡治不效,是不能推断脉理,不知病源之故。

再如:“新安吴修予令侄,烦躁发热。肌体骨立,沉困着床,目不得眼者已三年矣。大江以南,迎医几遭,求一刻安卧,竟不可得也”。余诊其肝脉沉而坚,此怒火久伏,木郁宜达也。以柴胡五钱,白芍、丹皮、扼子各二钱,甘草、桂枝各五分。日哺方进剂,未抵蓦而熟寐,至旦日午后方籍。伊兄衷伯大为忧俱。余日:“卧则魂归于肝,三岁不归,疲劳已极。如久热得凉,乐而忘返,无庸虑也”。至夜分方醒,喜不自禁,遗书致谢,日:“积患深沉,揣无生理,三年之疾,一剂而起之……,此案三年不能入睡,实是沉疴痼疾,李氏细察出肝脉沉而坚”,沉坚为郁火内伏,今见于肝脉,为怒火伏郁不达。条达肝脏,清泄郁火,使肝能藏魂,心能藏神,自能安卧。此病绝非养血安神、交通心肾之常法所能取效。

虚中察实 实中察虚

病有阴阳、表里、虚实、寒热之别,又有虚中夹实、实中夹虚之错综。李氏善从脉象中辨别证侯虚中之实和实中之虚。今举两案为证。一案为“襄阳郡守于鉴如,在白下时,每酒后腹痛,渐至坚硬,得食辄痛。余诊之日:脉浮大而长,脾有大积矣。然,两尺按之濡软,不可峻攻。”令服四君子汤七日,投以自制攻积丸三钱,但微下,更以四钱服之,下积十余次,皆黑而韧者,察其形不倦。又进四钱,于是腹大痛,而所下甚多。又服四君子汤十日,又进丸药四钱。去积三次,又进三钱,而积下遂至六、七碗许,脉大而虚,按之关部豁如矣。乃以补中益气汤调补,一月痊愈。脉长大为实象,然两尺濡软又见虚形。实中夹虚,骤攻必伤胃气。因此先补虚,后攻积,边补虚,边攻积,使积去而正气不伤。

另一案为“相国方禹修夫人,触于惊恐,身霭霭如在车船,开目则眩,起立欲仆。众议补虚化痰,屡投弗效。余为察脉,左独沉牢,是惊气入心,蓄血为祟。用大黄、穿山甲、归尾、挑仁、降香、苏木、郁金。一剂而血下,再剂而复下数升,寻愈。”此案眩晕欲仆,如坐舟车,证似虚而脉不见虚,左手脉主心、肝二脏,左脉沉牢是心不能主血,肝不能藏血,血不循经,淤塑经脉。证似虚,质为实,故用攻逐淤血之法。不治眩而眩自愈,不治悸而心自宁。

辨真识伪 脉为凭借
寒热有假热真寒、真热假寒之辨,虚实有大实有羸状、至虚有盛侯之别。故临证要能辨真识伪方不误病机。李氏善析脉理,排除假象,起危宜之证。如:“闽中太学张仲辉,纵饮无度,兼嗜瓜果,忽患泄泻。自中夜至黎明,洞下二十余次。先与分利,不应;继与燥剂,转见沉剧。余以其六脉俱浮,因思经云:“春伤于风,夏生飧泄”,非大汗之不能解也。麻黄、升麻、干葛、甘草、生姜煎服。原医者笑云:书生好奇,妄行险峻。麻黄为重剂,虽在伤寒,且勿轻用,斯何证也,以杀之耶。仲辉惑之,己而困甚,叹日:吾命将尽,姑服此剂,以冀万一。遂服之,泄泻顿止。纵饮加生冷,多为寒湿困脾,利便燥脾为常法。然脉不见沉,反见六脉俱浮,此是风邪郁闭,湿气不得发越。祛风能胜湿,故大汗之而愈。前医分利、燥剂之不效,是只见其泻之剧,不能辨其脉之浮也。

再如:儒者吴君明,伤寒六日,谵语狂笑,头痛有汗,大便不通,小便自利。众议承气下之。余诊其脉浮而大。因思仲景云:伤寒不大便六七日,头痛有热,小便清,知不在里,仍在表也。今方仲冬,宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口,谤之甚力,以为谵狂为阳盛,桂枝入口必死矣。余日:汗多神昏,故发谵语,虽不大便,腹无所苦,和其营卫,必自愈矣。遂违众用之。及夜而笑语皆止,明日大便自通。故夫病变多端,不可胶执,向使病家狐疑,而用下药,其可活乎?此案谵狂便闭,确似阳明腑实,但其脉不洪实而浮大;腹无硬痛而头痛有汗,知其不在阳明而在太阳,行桂枝汤和营卫而愈。李氏之所以胆识超人者乃辨脉精深故也。

掌握从舍 有胆有识
辨脉为推断病机的依据,但又不能胶执,应有从有舍。究竟是舍脉从证,还是舍证从脉,当根据具体情况,准确把握。读李氏脉案,很受启发。如“给谏许霞诚,悲郁之余陡发寒热,腹中满闷。医者为外感风寒而内挟饮食也。余独以为不然。举之无浮盛之象,按之无坚搏之形,安在其内伤外感乎?不过郁伤中气耳。以补中益气加木香、白叩,十剂而复其居处之常。”此例证见寒热、胸中满闷,似挟食伤感之实证,然脉不浮不实,且由悲郁而起,故应舍证从脉。
再如“钱台石,年近六旬,肢体不能转侧,昏倦不能语言,鼻窍不利,二便俱秘。是心肺俱虚,为类中风也。日伐其气,开攻其痰,已濒于危矣。比余诊之。六脉洪盛,按之搏指,此至虚有盛候。以形色验之,灼然也。法当从证不从脉,补中为主,方可回生。举家惑于他言,两日不决。余曰:今日不进药,将为性命忧也。若补之而病进,余独任其咎。乃以补中益气加秦艽、天麻、竹沥、姜汁,两剂而神清,十剂而转侧利便。诊摄半载,始获痊愈。”此案年高病重,伐气攻痰,正气受伤,濒于危象,此时宜舍脉从证。


脉证合参 融合运用
脉证合参,细析病情,方不致于错识病机。读李氏脉案,可看到证与脉综合分析的重要意义。如:“燕都王湛六兄,以脾泄求治,神疲色瘁”。诊得促脉,或十四、五至得一止,或十七、八至得一止。余谓其原医云:法在不治。而医争之曰:此非代脉,不过促耳,何先生之轻命哉?余曰:是真元教坏,阴阳交穷,而促脉呈形,与稽留凝泣而见促者,不相伴也。”医者唯唯,居一月而果殁。
又,“善化令黄桂岩,心疼夺食,脉三动一止,良久不能自还。原医云:五脏之气不至,法当旦夕死。余日:古人谓痛甚者脉多代。周梅屋云:少得代脉者死,老得代脉者生。今挂岩春秋高矣,而胸腹负痛,虽有代脉,安足虑乎?果越两旬桂岩起矣。”

王案脉促,别人谓之生,李氏断之死,黄案脉代,别人断之死,李氏断之生。其见地不同者,是脉证合参也。王患脾泄日久,神疲色瘁,虽是促脉,是阴阳交穷,真元败坏,故在不治。黄患心疼夺食,虽见代脉,是气血凝滞,非脏腑败坏,故无妨。今举李士材先生脉案十则,足见其对脉法理解之深,辨证推理之妙,可以从中受到启发。先生之所以能准确地运用脉学,不是偶然。正如他所说:“若欲达变探微,非精研灵素,博综百家不可也。
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