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第九讲:伤寒脉法浮脉

2013-09-30 08:44:17 来源:中医培训,脉诊培训,祖传诊脉培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:166
内容提要:第九讲:伤寒脉法浮脉
接着上次说。上次说的是浮脉,刚开始说伤寒脉法的时候,就准备把浮脉作为一个系统去讲。因为宋本《伤寒论》中太阳病所占的篇幅比较多,太阳病的定义──“脉浮,头项强痛而恶寒”就这么九个字,这九个字就是太阳病的一个标准。在伤寒以后的所有条文当中,假定前面冠以一个“太阳病”,那么“脉浮,

第九讲:伤寒脉法浮脉

接着上次说。上次说的是浮脉,刚开始说伤寒脉法的时候,就准备把浮脉作为一个系统去讲。因为宋本《伤寒论》中太阳病所占的篇幅比较多,太阳病的定义──“脉浮,头项强痛而恶寒”就这么九个字,这九个字就是太阳病的一个标准。在伤寒以后的所有条文当中,假定前面冠以一个“太阳病”,那么“脉浮,头项强痛而恶寒”就是必须具备的症状。本来想顺着浮脉这一套讲下去,但是今天想了想似乎在说这个浮脉之前该介绍点别的东西,因为一本《伤寒》,后世医家对《伤寒》的学习、注释,应该说非常多,有的以法类证,有的以方类证,有的从六经的气化上去诠释《伤寒》,可能大家对六经气化这一方面的内容比较生疏一些,那么就准备把六经的气化先简单的讲一下。

一、讲在说浮脉之前

1、六经与六气

六经的气化起源于《内经》,在《素问‧六微旨大论篇》中有一段是这样说的:“少阳之上,火气治之,中见厥阴。阳明之上,燥气治之,中见太阴。太阳之上,寒气治之,中见少阴。厥阴之上,风气治之,中见少阳。少阴之上,热气治之,中见太阳。太阴之上,湿气治之,中见阳明。”就这一段,然后下面有一句解释:“所谓本也,本之下、中之见也,见之下,气之标也。本标不同,气应异象。”这句话的意思就是定义了六经的“从本”、“从标”、“从中”。在介绍这个具体内容之前,我先说一点自己的看法。我们上次说的时候,提到张仲景《伤寒》的病脉证,他是以“太阳病”命名的,他并没有提到太阳经,然后,六经是后世人给他归纳的。在张仲景写的“太阳病”上面,它不仅仅是包涵着一个太阳经的事,其中,它和手太阴肺经也有密切的关系,比如我们知道:肺主皮毛。许多人刚开始读《伤寒》时感觉特别不好和临床相对应的是在什么地方呢?简单地说,太阳中风、太阳伤寒咱们现在说白了就把它叫感冒,但是我们平时见到感冒的时候,发热、恶寒、头痛、颈项僵直、这些症状都可以见到。但是见到最多的是什么?是鼻塞、打喷嚏、流鼻涕。但是在太阳病当中,关于这方面的描述不是挺多。所以在开始读《伤寒》,往往临床上接触病人的时候,碰到一个感冒的病人,就问问他是不是恶寒、头项强痛,测下体温看是不是发烧,然后摸摸脉看是不是浮脉。那么在那时候最不能理解的就是鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些应该归到哪儿?等以后再看《伤寒》的时候才明白,实际上张仲景的太阳病中就包括了手太阴肺经,也就是说这个时候太阳经的病变是加上肺经的病变。这是上次我们说六经的时候提出过的一个问题:就是张仲景的太阳病、即张仲景的六经和《内经》上面的六经并不完全相同。那么后世医家用六经气化学说去解释《伤寒》,应该说有他们的见地,也有一定的实用价值,但是,应该说不是太完备,不完备的方面就是张仲景的六经不是《内经》上的六经。《内经》上六经的气化,刚才念的这一段是六经的从本、从标、从中化,这是一个规矩。在这个规矩上体现的是:风化厥阴、热化少阴、湿化太阴、火化少阳、燥化阳明、寒化太阳。在这个本和标的问题上,要留意六气之本和阴阳之标、它们相对之中为中气,这个中气就是我们平时所说的从中化。这个中气也是阴阳表里相和的一个产物,它有平衡阴阳、节制六气的作用。

2、六气之本标中气

在六经的气化上,因为象少阳本身就是火,它的本就是火,标还是阳,象这个标本一致的就是从本。少阳为火,本为火,标为阳,标本一致,所以它是从本化的,也就是我们对少阳病要抓住一个火。太阴本身是湿,标为阴,所以它的从化也是从本化,所以见到太阴病应该抓住一个湿。但是少阴本为热,标为阴,还有太阳寒水本是寒的,标是阳,少阴和太阳,标本不一致,属于标本异气,所以它们从化的过程或从本、或从标、或是从中化。根据六经气化的基本原则,象伤寒第一篇讲太阳病的时候,太阳本身为寒水,属于本寒标热,它的中见为少阴热化。因太阳本寒而标热,标本异气,所以它有从本从标两种气化的可能。太阳寒水,虽然有太阳的本气寒,寒水携有太阳本气的寒气,但它的标是热的,它能化成标之热。因为太阳的中气是少阴,少阴之气为热,少阴又与膀胱相通,所以它能温化寒水变成标热,而这个标热、即这个气化还能布于全身、达于体表而起到抗邪利表的功能。因太阳经的气化,中气是少阴,所以也可以说太阳的气是从水生的,而水又是由气化的,它们二者是相互为应的。所以在太阳病中也出现一些少阴的寒证,象第82条的真武汤证,29条的四逆汤证、还有干姜附子汤证。出现这些少阴寒证是和太阳的中气、少阴的气化功能不利有直接的关系。太阳病的定义就是“脉浮,头项强痛而恶寒”,单说这个恶寒,不同的部位感受邪气,也会有不同的症状。如外邪初犯人身体时,如果只是单纯的太阳经感受外邪,那么它会出现一个背部的恶寒;如果是整个人体的太阳之气都感受到外邪侵犯的话,就会是一个全身的恶寒,这是太阳经的气化。关于六经的气化,尤其是太阳经的气化,俞根初在《伤寒要义》上把太阳的标证、本证、兼证给非常明确地提出来了,他是这样描述的:“太阳标证头痛、身热、恶寒怕风、项强、腰痛、骨节烦痛,无汗者寒盛于风,自汗者风重于寒。”这是一个太阳的标证,太阳本证呢,“渴欲饮水,水入则吐,小便不利,(甚或短溲流利,或为小便自利,蓄血如狂),这是太阳的本证。它这个标证就是我们太阳病经常见到的脉浮,头项强痛而恶寒,这是一个标证,但是太阳本证就涉及到《伤寒》上的膀胱蓄水证和蓄血证。再有他指出太阳中见证:“凡见太阳标证而大便不实,小便清白,甚者男子遗精女子带多,腰脊坠痛、痛如坠胀,甚或气促而喘,角弓发痉,若目睛上视,尤为危恐。”这是太阳中见证。再有他提出一个太阳兼证,兼肺经证:“鼻塞流涕,鼻鸣喷嚏,嗽痰稀白,甚则喘而胸满。兼脾经证,肢卸嗜卧,口逆腹泻,兼胃经证,饱闷不食,嗳腐吞酸。”这一段是俞根初的《伤寒要义》。他的《伤寒要义》通俗易懂,把六经的形成、六经的病症、六经的脉象、还有六经的舌苔、六经的治法、六经的用药法、六经的总结等等,把这些东西用非常通俗的语言表述出来了。这个可以作为我们学《伤寒》的一个参考,因为俞根初本身就是通俗伤寒派的一个代表人物,所以他的语言是比较通俗的。


3、读伤寒可参考

再有我认为解释《伤寒》比较好的是近代的祝味菊,由祝味菊口述、由他的学生陈苏生以问答形式写的《伤寒质难》,可以说是张仲景《伤寒》的一个翻版。祝味菊把张仲景《伤寒》的六经、和六经的传变用五段给表述出来了。大家有时间可以找来看看。我把里面的一小段念一下吧:“师曰:疾病之来,引起体工之反应,不出五种阶段,于意云何?太阳之为病,正气受邪激而开始合度之抵抗也;阳明之为病,元气偾张,机能旺盛而抵抗太过也;少阳之为病,抗能时断时续,邪机屡进屡退,抵抗之力未能长相继也;太阴、少阴之为病,正气怯懦,全体或局部之抵抗不足也;厥阴之为病,正邪相搏,存亡危急之秋,体工最后之反抗也。一切时感,其体工抵抗之情形不出此五段范围,此吾三十年来独有之心得也。”这就是祝味菊挺著名的一个五段。把《伤寒》六经的传变顺序和五段,其中把太阴和少阴合并在一起。祝味菊的学生所写的这本《伤寒质难》是挺通俗易懂的,用的都是咱们现在的语言,看看他的著作也对我们理解伤寒有比较好的帮助。我在《熊猫戏说脉》上有一个对肥胖患者的分析,其中就有一个关于热的分析── 肥胖者容易汗出、稍微一活动就气喘吁吁,然后大汗,为什么会出现这种情况?造成汗液的原因是体内的热,体内的热的来源是什么呢?这种热散发的途径又是什么?其中主要是受祝味菊著作的影响。这是我个人认为的学《伤寒》时可以参考的书籍。当然其它的,因为后世医家研究《伤寒》的非常多,通俗伤寒的、经典伤寒的、辨证伤寒的,各有著述、也各有发挥。就是我们在学《伤寒》时如果有哪一段看不明白的,就可以找这些参考书来看一下。这是在说脉之前说点有关的东西。然后继续说浮脉。

二、浮脉

1、单浮脉和兼浮脉

《伤寒》的第一条就是太阳经的表证,就是我们刚才说的太阳病的标准:第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,这是太阳病的总纲。另外象:第37条“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤”。第45条“太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂技汤”。第51条“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”

这几条都是单纯地提到“浮脉”,我们可以把浮脉作为一个系列。因为浮脉的相兼脉出现得非常多,所以首先说这个单纯的浮脉。这三条都是一个太阳病的表证。第1条就不再解释,象第37条的“太阳病,十日已去 … …脉但浮者,与麻黄汤”,这个“脉但浮者”,肯定邪还在表,虽然说十日已去,在这个十日当中或者是经过下法、或是汗法,不管病程是长是短,也不管其中如何用药,只要在这个时候见到“脉但浮者,与麻黄汤”。在这个条文中,还有一点需要解释的,我们知道麻黄汤是属于那种“寒伤营”的,它所出现的脉象本来应该是紧脉的,但是这个紧脉是在浮脉的基础上的。因为我们刚刚提到:凡是见到条文中冠以太阳病的就肯定要有脉浮,所以仲景说脉就单纯说一个浮脉。由于太阳中风是脉浮缓,那么太阳伤寒就是浮紧的脉。在37条中“太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”这个时候,与麻黄汤的脉肯定是有相兼脉的,它要兼紧脉,是一个浮紧的脉,这是第37条。刚才第45条“太阳病。先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。”这句话的意思:太阳病,先发汗不解,而复下之,这个“复下之”是医者的一个误治,因为太阳病所见的证是“头项强痛而恶寒”,这个是可以通过汗而解的,但是提出一个发汗不解,错的应该理解成“汗不得法”,或者为“汗出不彻”、或者为“汗出太过”。医者这时通过看“发汗不解”症状没有解除,就改用下法,实际这个下法是医者的一个误治。“脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。”所以它不可能好,下面的“今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”。这段条文的意思首先强调一个“脉浮”是邪在外,“当须解外则愈”,邪在外是表证,应该通过汗法。第二点应该看到的是治太阳病的时候“先发汗,不解,而复下之”,为什么这个医者要“复下之”给他用这个下法?应该是医者对病机分析没有分析透。他只是认为我通过汗法没有好,是不是该用下法,属于这种猜测的。为避免这种误治,非常重要的一个办法就是看他的脉是不是浮脉,如果说是浮脉的话,邪就还在外,没有入内。这是45条,我们应该理解到这么两层意思。

2、插话:汗法之讲究

在这段里提到一个麻黄汤,一个桂枝汤,我觉得需要说明的就是《伤寒》上面讲的这种汗法,到底怎样才能发挥汗法的作用?大家都知道,用点药出点汗,这可以叫汗法。其实在这个汗法上面应该说是有非常大的讲究的,我不知道大家在临床中有没有注意到这种情况:比如一个挺典型的太阳病的病人,就比如说是一个麻黄汤证吧,脉浮紧、头痛、无汗,你给他用了麻黄汤以后,或者说用了西医的办法打安痛定,或是用点发汗的西药。假定说病人出汗是恰到好处的,那么很快他就好了;假定说这个人用麻黄汤也好,用西药解热镇痛的也好,你给用过以后,汗出得特别多,属于那种大汗的,把衣服都湿透的那种,当时缓解症状特别快,烧也退得挺快,但是往往经过一天或者不到一天的时候马上就反复,也就是很快他又烧上来了。在临床当中,实际踫到最多的还是这种管他叫感冒的病人。注意观察这些现象以后,就可以理解明白《伤寒》的这个汗法究竟是什么,先是在临床中观察到:出汗出得合适的时候,那么这个太阳病就好得快,﹝不出汗肯定是不行的﹞,假定汗出得过多以后,病情又很快反复。然后反复看伤寒的条文,又找别人请教,这个汗法究竟应该到什么样?就像房间广播上说的《伤寒论》的条文:“遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”

以后在实际体会当中,比如桂枝汤的服用事项,服完桂枝汤以后,啜热粥,热粥热汤之类的,大口地喝这些东西,用这些热的东西帮助桂枝汤,张仲景在第12条中说“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更取依前法,又不汗,后服小促其间,半日许,令三取尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二、三剂”。喝完桂枝汤以后喝热粥,然后汗出到什么程度?“遍身絷絷微似有汗者益佳,微似有汗就是身上热稍微的有点感觉,我们北方话说就是潮得乎的,热得乎的,这样是发汗最好的一个程度。第二点,这个发汗程度需要多长时间,就是保持身上热热乎乎的,微似有汗冒出来的这种状态要保持多长时间?应该说,保持时间短了的效果也是不行的,应该保持时间长一的。我们在临床中经常遇到这种情况,比如说你给他开了桂枝汤或者麻黄汤,他喝完药以后急急忙忙跑去上班了,然后回头说你这个药不行,还不好,实际上就是在这个“汗法”当中,一是汗出的程度不好:或者是汗一点都没出来,或者是汗出得太多。二就是出汗是出到恰到好处了,但是维持的时间太短,比如说仅仅维持几分钟、或者10分钟,应该说这样是不够的,应该维持时间长一点。究竟多长时间为合适?我觉得是起码维持在一个小时以上。象这个服用桂枝汤和麻黄汤时就要注意,喝完之后马上急急忙忙就去上班或干什么去肯定是不行的,喝完以后起码应该安安静静地坐着,如果汗出不来的话,喝热粥、我们把它扩展一下喝热水、喝热汤,然后让他身上稍微出点汗,伤寒上说的絷絷汗出,要稍微冒点潮潮乎乎、热热呼呼的这样就。。然后尽可能维持得时间长一点。张仲景说“温覆令一时许”,就是一个多、两个小时这样。那么就是我们以后用汗法的时候,细节上面应该是挺注意的。这是一段插话。

3、太阴病之浮脉及汗法

在这个浮脉上,刚才说的是一个太阳经的表证,然后象太阴的表证,这是在第276条“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。这是一个太阴的表证,再有象《金匮》黄疸病脉证并治第15﹝16﹞条上“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”。象宋本《伤寒》276条“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”。太阴病应该有的症状是脉为沉细的、有呕吐、不欲食、腹满痛。但这个时候如果见到浮脉,或者说伴随有身痛、恶寒这等表症,在这时候应当是先服桂枝汤以调和营卫之气。在表邪去尽以后,然后再治太阴的里证,这是一个太阴的表证。象《金匮》第15上“诸病黄家” 这个黄家,我们一般指的是发黄、黄疸,造成这种发黄、黄疸的原因往往是因为脾的湿热。但是在刚刚发病的时候,比如说“假令脉浮,当以汗解之”,那么我们根据这点,应当推断他这个脉浮应该伴有的症状就是还应该有比如说恶寒、发热、还有自汗,因为在这个时候,脉浮所应该有的症状恶寒应当是有的、发热也应当是有的,在这时候会不会出现一个自汗,应该说也是有的,因为它是一个脾的湿热,就是说在这时候出现脉浮、恶寒、发热、自汗等等这些表证,“当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”。看这条,应当注意到虽然有脉浮,当以汗解之,但是一个前提条件应当是里热应当不是特别重。因为脾的湿热,里热特别重的时候,就是湿热内盛的时候,单从解表,汗法就不是那种正治法。如果里热特别重的时候应该是清热利湿,用所谓的下法,利小便,这是治脾家湿热的正治法。但是在这条当中,我们应该体会到的是:即便是黄家、脾胃湿热造成的发黄,假定是脉浮,这时候里热不是特别重。里热重的脉象应该是脉的洪大、数,再有象口渴或发热比较严重的。假定里热不是特别严重,脉象是一个浮脉,不是那种浮脉兼着洪大脉、兼着数脉,不是这种脉象,就单纯是一个浮脉,这时候可以发汗,假定这时候浮脉兼着洪大脉,兼着数脉,这就是一个浮、洪、数的脉,提示内热重的时候,那么这个汗法就要慎重一点,这时候还是要清热利湿,利小便,这是一个正治的方法。这是一个太阴的表证。

4、经方加减

我们刚刚说过了太阳的表证、还有太阴的表证,下面说太阳病误治后还仍然有表证的情况。太阳病误治以后仍然有表证的,象《伤寒》第112条“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。还有第115条“脉浮热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血”。再有第116条“脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出” ,这三条都说的是太阳病的误治。因为在112条上提示的是“伤寒脉浮”,115条提示的是“脉浮,热甚”,116条提示的是“脉浮”,总的来说,还都是一种太阳经的表证。经过误治以后出现其它的兼证、或者是变证,但是不管它出现这些其它的情况,它的表证仍然在,脉还是浮的,在这个时候,就是仍然可以解表,在解表的同时还要参照兼证和变证的不同,又要在用药上随证加减。

这是太阳病的误治,表证仍然存在的时候。表证仍然存在的一个重要指标就是“其脉浮”,脉浮仍可解表。但是在解表的同时要参照兼证和变证的不同,又要在用药上随证加减,这时候就出现了一个经方使用加减的问题了。说起经方的加减,这也是一个公案吧,伤寒家内部他们的意见也是有着比较大的分歧,有的认为经方不适宜加减,有的认为古方今病不相能,需要加减。其实按我的理解,张仲景在《伤寒论》上面有这么几句话:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。我认为这句话应该是《伤寒论》的一个书眼。张仲景以太阳病、以六经规定出一个基本的框架,定出一个基本的法则,然后提出这样一句话“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这是另一个话题,以后有机会再说。

5、传经中之浮脉

然后再说太阳病已经传经的或者是欲传经的,这时表证仍在的。象227条“脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄”。这条说的就是太阳病,“脉浮发热”提示的就是太阳病还没有好,还有脉浮、还有发热,在这个时候还有“口干鼻燥,能食”。我们知道口干鼻燥是属于阳明病的,但是这个口干鼻燥它仅仅提示了津液有一点不足,还没有形成阳明的实证。227条“脉浮发热”提示太阳病还没有完全好,但是出现口干鼻燥、能食等阳明病的症状,但是这个口干鼻燥仅仅提示有阳明的热,有一点受损伤,还没有形成阳明的实证,还是可以用汗法。下面再看235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”这条虽然开篇就提到阳明病,阳明病应该记的症状就是四大,大热、大渴、大汗、脉洪大,但是在这个时候提出一个阳明病,阳明病提出一个脉浮这时候说明脉没有出现洪大脉,就是没有见到阳明的洪大脉,还有“无汗而喘”,我们知道无汗而喘是寒伤营,这也是一个表证。这时候虽然开篇提出阳明病,但是没有见到阳明的洪大脉,脉浮,无汗而喘仍然是一个表证,所以这个时候“发汗则愈,宜麻黄汤”,这是第235条。再看第394条“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”。第394条提出一个小柴胡汤主之,这个小柴胡汤就是一个病在少阳的证。病在少阳、已经用过小柴胡汤,但余热未清,它又出现“脉浮”,所以以汗解之,所以提出用桂枝汤调和营卫。那么在太阳传经或者欲传经时,不管是欲传还是已经传经的,只要表证仍然存在,脉肯定是浮脉。

 

 

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