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第十一讲:糖尿病及其脉象(一)

2013-09-30 08:45:01 来源:中医培训,脉诊培训,祖传诊脉培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:139
内容提要:第十一讲:糖尿病及其脉象(一)
大家晚上好,我们接着上回的话题说,上次说的是痉病,由阳虚浮脉引出的痉病,由《伤寒》第二十九条引出的痉病,典型的痉病应该说我们见得不多,但是实际上属于痉病范畴的应该是挺多的,就是上次我没有提到的关于颈椎病,其实它也应该算是痉病的范畴,关于颈椎病也应该属于痉病的范畴,以

第十一讲:糖尿病及其脉象(一)

大家晚上好,我们接着上回的话题说,上次说的是痉病,由阳虚浮脉引出的痉病,由《伤寒》第二十九条引出的痉病,典型的痉病应该说我们见得不多,但是实际上属于痉病范畴的应该是挺多的,就是上次我没有提到的关于颈椎病,其实它也应该算是痉病的范畴,关于颈椎病也应该属于痉病的范畴,以后有时间再说吧,这个可以作一个专题说。今天说糖尿病。这个糖尿病也是从阳虚脉浮上边引出来的,从《金匮》上边,就是《血痹虚劳病脉证并治》,从这篇当中其中有一条,这个条文是:“男子面色薄者,主渴及亡血;卒喘悸,脉浮者,里虚也。”从这条引申出糖尿病,糖尿病本身是个非常大的群体,同时西医也好中医也好,对糖尿病没有什么太好的办法,但糖尿病所造成的危害又非常大,同时我们说糖尿病又有非常大的预防的现实意义,所以今天把糖尿病作为单独的课题说一下。

一、西医对糖尿病的认识

1、糖尿病的定义

关于糖尿病的定义应该说目前没有一个特别统一的标准,有几个方面的定义应该说涵盖的都不是特别全面,我们大概这样说一下,因为胰岛素绝对或相对缺乏而引起的内分泌疾病。其实糖尿病不是一个单一的疾病名字,它所引起的内分泌改变直接导致的是体内糖、脂肪、蛋白质的代谢失常,因为这个代谢失常,它导致多个系统,多个脏器都要受到损伤,所以西医内科有个说法:一个大夫会治糖尿病基本就是一个成熟的大夫。因为糖尿病牵扯到内分泌科、神经科、心血管科、泌尿科,牵涉到这么多科室。

2、糖尿病的病因

(1).病史留下的危险因素

关于糖尿病的发病原因目前西医没有一个明确的解释,它认为和下面几种因素有关系,它首先提出一个危险因素,这个危险因素有这么几个方面:第一个方面就是遗传因素,就是家族当中有糖尿病病史的人发糖尿病的风险比没有家族病史的要高;第二个因素是年岁,人随着年岁的增长而患糖尿病的风险也在增加,也就是说和年岁的增长成正玄关关系;第三个因素,这种情况也不多,指的是女性,就是在生育期的时候曾经有个巨大婴儿的生育史,这个巨大婴儿指的是4KG以上的。上面的三个因素像遗传,年岁,生育史都是不可改变的,所以在我们预防治疗糖尿病上意义不大。

(2).重要的现实因素

下面几个因素意义就比较大了。首先是体重。体重增加,就是肥胖患者,患二型糖尿病的风险比不肥胖的风险要高出好几倍,体重的增加是导致糖尿病发病的一个非常重要的因素;第二个因素是长期的精神紧张,精神状态处在一个长期的紧张或者压抑,或者焦虑,就是处在应急状态的时候,糖尿病的发病率比精神放松的人要高的多;第三个因素是缺少运动,西医认为饮食所进入的总的热量应该等于你从事一切活动所消耗的热量,维持一个平衡。那么运动的减少,热量消耗的减低,饮食进入的热量不能通过运动消耗出去以后它就变成脂肪储存在皮下;第四个因素就是饮食习惯,比如高脂肪的、高胆固醇的饮食或者是极度的偏食,也是导致糖尿病的一个非常重要的因素。那么,分析西医所说的造成糖尿病危险因素我们可以调控的实际上是下面的四种状态:第一是体重的增加;第二是长期的精神紧张;第三是缺少运动;第四个因素就是饮食习惯。西医在这四个方面它提出相应的对策,我们一会在说到相关内容的时候再说,上面这几个是糖尿病发病的危险因素,但是糖尿病的病因究竟是什么呢,现在还没有一个合理的解释。有几种学说,其中有一种学说是微循环障碍学说,它指是胰腺的微循环出现障碍,胰腺出现细胞的水肿充血的一种学说;有的学者则认为是一种病毒感染,这种病毒的感染造成胰腺的感染,也是胰线的水肿充血;还有一种学说叫做中毒学说 … …,对这些学说我们不做详细的介绍,因为和我们中医的关系不大。

3、糖尿病“典型症状”不再

在我刚毕业的那个年代,就是上世纪八十年代初,那时的糖尿病见得还比较少,它出现的典型症状确实就像那个“渴”,喝水喝的多;饿的快,就是吃得多;再有就是尿得多,俗称三多。然后是一个少,就是体重减少。这是糖尿病临床表现的四大指症:吃的多,喝的多,尿的多,体重减低,简称三多一少。在最近这些年糖尿病本身出现“吃的多,喝的多,尿的多,体重减轻”的非常少。也就是说,糖尿病临床症状的表现出现非常大的变化。现在出现的糖尿病往往是在正常健康体检的时候,比如说每年一次体检的时候发现血糖高的;另有一部分人是比如说出现皮肤感染了,正常人皮肤感染如长个疥子应该很快就好了,但是糖尿病的人他的潜移时间长;还有的人比如说出现泌尿道的感染,这是我们中医说的淋病,像尿频,尿急,尿痛,本来一个泌尿道感染也非常容易治的,我们用中药也好、用西医也好,往往两三天这种感染就控制住了,但是糖尿病的人不行,他的时间也长,往往是在这个时候去医院做个检查,因为现在检查条件普遍都比较好了,查血象的同时就把血糖、血脂全给查了,检查的时候才发现血糖已经高了。但是,化验查血糖高,他个人根本就没有什么临床的表现,如“吃的多,喝的多,尿的多,体重减轻”,在糖尿病的早期基本上见不到。我刚毕业的那个年代,就是上世纪八十年代初那时候,糖尿病的典型症状和我们中医所描述的“消渴”是一致的,在那个时候因为中医的“消渴”是以症状命名的病。现在发生的糖尿病它没有“消渴”的那些临床症状,我们是不是还有往“消渴”上套?还按“消渴”来治糖尿病?这个问题一会我们会详细的说,我们说它的症状是三多一少,就是在吃的多,喝的多,尿的多同时伴有疲乏,这是糖尿病的表现。

4、糖尿病的并发症

糖尿病本身应该说不会造成死亡,除去出现高渗性昏迷和酮症酸中毒的时候才会造成死亡,除去这两种情况,糖尿病本身不直接导致死亡。但是它的并发症可是太麻烦了。

(1).血管的损伤

我们应该见过不少的糖尿病所引起的并发症,因为当糖、脂肪、蛋白质代谢失常以后,它主要损伤的是血管,造成血管的损伤。凡是血液循环旺盛,对于血液需求比较大的几个脏器,血管的损伤是首当其冲的。我们见得最多的应该是糖尿病所引起的心血管病,最常见的是糖尿病合病或者是导致冠心病,这是一个比较多的。第二个比较多的糖尿病导致的脑血管病,像这种缺血性的脑血管病,我们管它叫做脑血栓形成脑梗塞;第三个见得比较多的是人体的血管硬化造成眼睛稍微的减退、甚至逐渐的导致失明;第四个不是见得特别多的、就是糖尿病导致肾病,也就是肾的血管、肾的微循环就是肾小球毛细血管的病变,这些都是比较常见的。还有造成血管损伤的就是我们一般也可以见到、但不是特别多的下肢坏死,就是脚的干性坏死,首先是肿胀、疼、脚趾发紫,然后发黑。糖尿病对血管的损伤大概就这么五个方面。

(2).脚的干性坏死

脚的干性坏死,一般是先从脚趾开始,脚趾的肿、痛,然后颜色紫暗,然后发黑,然后变黑,这种情况一旦变黑了就很麻烦,往往搞不好要截肢。这种截肢和外伤的截肢还不一样,外伤伤在哪从哪截下去就没问题了,糖尿病的截肢往往是截了那节上边又坏,还要往上截,下边截了还要往上截,血管的损伤就这么几个方面。

(3).神经末梢病变

再有就是出现神经的病变,糖尿病造成神经的病变也是比较多的,但是我们最常见的就是一个末梢神经的病变,末梢神经临床表现就是一个皮肤的搔痒;它还可以造成白内障,晶状体的混浊,糖尿病还导致晶状体的混浊出现白内障,白内障在中老年人当中是比较多的。

(4).酮症酸中毒

再有一个临床当中经常见得的、比较危险的情况就是酮症酸中毒,西医就叫做酮症酸中毒,因为酮症酸中毒是一个酸碱的失衡,同时又导致电解质的失衡,所以糖尿病出现酮症的时候一个引起高度的重视。酮症的临床症状不是特别典型,比如说一个糖尿病病人他的血糖数值比较高的时候,当他出现烦躁或者兴奋的时候,这时候我们要考虑是不是已经出现酮症了,因为现在检查条件都非常方便的,要想到及时去给他查一下酮症,如果是酮症高的话,应该马上给他做一下应急的处置,酮症酸中毒是它的并发症。

5、糖尿病诊治的失误

(1).诊断方面的失误

然后我们再说一下目前在糖尿病诊治当中几个失误的地方。第一个失误是在诊断上面。像刚才我说的往往是在查体的时候才发现是糖尿病,那么我们单从西医的角度说,往往发现血糖高之后应该再做下一步详细的检查,但是一般没人提,或者说患者也不愿意接受去做。那么下一步应该做的详细的检查是什么呢?一个是5点血糖,5点血糖包括的内容:一个是葡萄糖耐量,一个是胰岛素释放,还有一个是C反应蛋白,就这么三个内容。为什么叫做5点血糖?因为它是5个时间点。做5点血糖的要求,昨天晚上7点以后禁食,就是7点以后不再吃,不再喝,然后早晨8点钟到医院抽血。C反应蛋白在单子上是C–P,GOTT是葡萄糖耐量,INS是胰岛素释放。为什么这样要求,因为西医所强调的“空腹血糖”,它要求是在12小时左右内,禁食时间太长以后,比如你头天晚上7点后就不吃了,等到第二天中午12点再去查血糖,这时候的血糖它不叫“空腹血糖”,因为我们人体血糖消耗得差不多的时候,在肝脏当中以糖原储备的糖,它要还原成葡萄糖进入血液的循环当中。所以你中午12点再查,就不是“空腹血糖”了,这时候肝糖原已经动员储备的糖原,还原成葡萄糖进入血液循环了。早晨8点钟它分5个时间段,第一个时间段它标为0,这时抽的是“空腹血糖”,然后有一个1/2小时,有个1小时,2个小时,3个小时,分这么5个时间段。开始抽血的时候这是一个“空腹血糖”,然后抽完血以后,一般医院实行的是75克的葡萄糖、加300毫升的水一次性喝进去,从开始喝第一口开始计时间,之间半个小时,就是1/2小时抽一次血,然后到1小时抽一次,2个小时抽一次,3个小时再抽一次,一共是抽5次血,5个时间段所以叫做5点血糖。这个结果出来以后各做一个曲线,葡萄糖耐量做一个曲线,胰岛素释放做一个曲线,C反应蛋白也做一个曲线,这个曲线应该是非常好看的,都有一个标准数值,往往现在在医院做检查都给标上标准数值,比如说空腹血糖小于6.1。然后我们看这个曲线的形状,正常的曲线峰值是在1小时,糖耐量、胰岛素释放、C反应蛋白正常的峰值都在1小时的这个时间点上。糖的数值在任何时间段都不可超过11.1,胰岛素的峰值是它基础数值的5到10倍。我们及早的查5点血糖有如下的好处:有些人比如说是因为饮食不当,昨天吃糖吃的太多了,第二天查糖高一点,查5点血糖你能够马上就判定出他已经是一个糖尿病了,还是糖耐量低点的或者说完全就是因为饮食因素导致的,对于诊断和鉴别诊断价值非常大。为什么要强调做这个呢?就是说已经确诊糖尿病的应该说治疗上非常困难,我治疗过很多很多的糖尿病,但真正的已经确诊糖尿病的完全治疗好的,就是所有的药物都不用了,然后查过血糖都正常了,包括糖耐量正常,包括胰岛素释放也正常,到目前为止不超过十个,所以现在在论坛上那么多发表的关于糖尿病这么治、那么治的,我从来不敢说话,因为在我手上真正达到治愈标准的,这个治愈标准可不是说自我感觉如何如何的,就是用西医的检测手段,用西医的指标来看是不是治愈了,到目前为止不超过十个。在这些年对糖尿病的治疗当中积累了非常多的教训,当然也有些经验,在这强调的一个就是经验,假如他没构成一个糖尿病,就是一个糖耐量低点,也就说他的峰值是在一小时或者说峰值在2个小时的时候,糖耐量低点必定跟着胰岛素分泌的延迟和迟缓,在这个时候如果我们积极的干预,包括药物,包括生活各个方面的指导,那么糖耐量低点起码有50%~70%的人是可以恢复到正常水平,这是第一个关于诊断方面的。这个东西呢该做的就做,我们中医不是强调一个“上工治未病”吗。在它没有形成真正的糖尿病之前治愈的机会还是非常多的。

(2).饮食上的失误

第二个方面是饮食上的失误。现在西医对糖尿病的饮食要求是非常严格,包括完全的忌烟、忌酒,主食一天不能超过350克,甚至干脆说:你爱怎么着怎么着,你别找我治。包括营养学家给糖尿病病人制定食谱的时候,他提出这样的要求:早晨绝对不能沾油,﹝包括我们北方人喜欢吃的烧饼,花卷,它上面有油,这些东西都不行﹞然后主食50克,牛奶一杯,或者鸡蛋一个,然后适当加一点蔬菜;中午主食150G~200克,瘦肉﹝包括牛羊肉或鱼﹞1份,蔬菜1~2份,可食油,但不超过3小勺;晚上是1份瘦肉或者一个鸡蛋或者一杯牛奶,1份蔬菜,主食150克~200克。他的要求就是这么严格。这么严格的要求,显而易见的好处是能够控制血糖的数值,再做检查血糖数值肯定是比较理想,我们正常的血糖是控制在6.1以下,西医就要求把血糖数值是控制在6.1以下。这种饮食,我们先不说患者能不能接受,起码说认真执行医嘱的,越是这样认真去饮食的人,我发现他们一个特点是衰竭得越快,并发症出现得越早,但是这点西医肯定是不承认的。这些年接触的糖尿病病人特别多,在身边的糖尿病病人也特别多,从他们得糖尿病开始就观察他们,有些人特别听话,有些人是不听话的,观察他们的生活状态,包括他们生活当中的各个方面,凡是认真的服用西药的,认真的控制饮食的,他的并发症出现的越早越严重,这个西医肯定是不承认的,也是无可奈何的现实吧。其实这种吃法本身就是不对的,它不对在什么地方?因为按西医的解释,所谓出现糖尿病是胰岛细胞分泌胰岛素减少。刚才我说的一个绝对的减少,一个相对的减少。绝对的减少就是数量上的减少,你查胰岛素数值的减低;还有一个数值不但不减低,反而增高,胰岛素是降血糖的东西,胰岛素降血糖功能减低,比方说一个单位的胰岛素能对付4克糖,但现在的胰岛素他可能能对付3克糖,或者是2克的糖,或者1克的糖,这是一个胰岛素的功能减低,又管它叫胰岛素抵抗。我们知道胰腺是分泌胰岛素的,胰腺分泌胰岛素不管是绝对的减少、还是胰岛素分泌胰岛素质量的减少,起码表示胰腺出现病变的状况。那么按照最简单的去分析,一个人要有病了,第一要休息,第二要提供足够的营养,如果说这样吃的话,肯定是造成全身营养物质供应不足,这是一个方面。再个胰腺本身的修复过程当中它需要足够的营养,但是你这样吃法,把营养都给卡掉了,它永远不会有康复的机会。对糖尿病的吃,我的提法就是除去纯糖的不吃,大油不吃,其它食物都必须要吃,但原则是总量要少。就是第一个原则:总量要少,绝对不能太多,第二个原则:品种要杂。越杂越好,我甚至跟我的病人这样说,绝对不能偏食,不管你喜欢吃不喜欢吃,别人能吃的东西你都要吃,或者干脆说别人在嚼牛筋你也琢磨着嚼几口,其实就是强调饮食的品种越杂越好。因为我们现在的营养学家对于每一种食物营养成分的测定还做不到很精确,就是我们一个人我们目前的生存究竟都需要什么,不是说现在营养学家把这些东西都搞清楚了,营养学家搞出来什么糖,脂肪,蛋白质,矿物质,维生素,粗纤维,那么除去这些东西以外,是不是还有其它什么东西呢?我们可以看一个最简单的现实,我们人有点吃的就能长期存活下来,可是假如一个人不吃,你按医院那种高营养去配的话,那么存活时间没有几个月,这是一个挺简单的社会现实,就是我们吃的食物当中所含的一些营养成分,目前营养学家还找不到。这个糖尿病先从西医、我们现在官方的中医、还有我们民间中医对这个糖尿病的看法,按照这个顺序来,现在先介绍西医这方面的东西,一会再介绍现在中医和我们民间中医的时候肯定还要脉法的参与。这是一个饮食上面的失误。

(3).药物使用的失误

第三个就是药物上的失误。我们知道西医对糖尿病基本上没有什么太好的办法,现在的要求只要确诊糖尿病就要及早地打胰岛素。其实在前些年的时候主张的是先吃药,吃药控制不住再打胰岛素。西药对糖尿病药品品种特别多,但是总的就这么几个大类吧:第一种是黄尿类,这种药物是使用最多的,它的作用机制就是刺激胰岛多产生胰岛素,就相当于一个鞭打病牛,就相当于我们所说的竭泽而渔,胰岛素本来它已经病了,尤其是现在的二型糖尿病,出现胰岛素抵抗的时候,胰腺分泌了比平时要多得多的胰岛素,它本来就是超负荷工作,这时候还用黄尿类的药物去刺激它,还要它加倍工作,短暂的可以收到降低血糖的作用,但是时间不会太长,大概在一至二年的时候它加速胰岛细胞的衰减。这是第一种。第二种使用最多的双胍类,双胍类的药物使用也比较广泛,它的作用主要是在小肠抑制糖份的吸收,抑制糖份的吸收就像刚才我们说的控制饮食一样,抑制这些营养成分的吸收肯定也不会起到什么好的作用,但是查血糖数值确实是在降低。这是两种使用最广泛的药物。严格的说这两种药物的使用对糖尿病没有任何的治疗作用,它所起到的作用一是加速衰竭,二是掩盖病情。还有近几年才开始使用的叫胰岛素增敏剂,因为发现胰岛素的抵抗,西医的意图是提高胰岛素的敏感度,所以使用胰岛素增敏剂。原则上是这样说,实际使用起来效果也不太好,尤其是前天我看电视美国出的一种增敏剂在我们国内有使用,发现它有个非常大的副作用,就是糖尿病伴有心脏病的患者使用这个,有增加死亡的风险,所以这个胰岛素增敏剂现在应该是被叫停了。再有就是现在西医普遍提倡的:一旦确诊是糖尿病就应该及早上胰岛素,这个提法是说胰岛素没有任何的毒副作用,它可以有效的降低血糖,可以有效的控制并发症。这个目前来看,有效地降低血糖确实是胰岛素的长处,但是我们缺乏的是长远的观察,就是用了这些胰岛素以后,比如说以五年为期,或者以十年为期,用完以后,包括他的各项生理指标、包括他自己的自我感受,就是我们所说的生活质量,缺乏这方面的观察和比较,只是目前说在没有别的办法的时候,做为有效地控制血糖,这胰岛素不得不上。但是我们应该意识到一个什么问题呢,我们人体是一个非常完备的,它是一个反馈负反馈的机制,长期从外面补充胰岛素,等于是把胰腺弃而不用,就是不再用它了,这本身就是“用则进,不用则废”,这负反馈机制就是身体内胰岛素量够的话那么它就反过来调整胰腺,它不再分泌胰岛素,那么就是说,我们从外界补充胰岛素会不会出现加速胰腺衰竭这么一种情况。反正西医上了胰岛素就是终身用的,活着一天胰岛素就要打一天的,这是西医药物上面失误的地方。但是西医确确实实没有什么好的药物,包括我在《熊猫戏说脉》上面发的帖子,就是胰岛素抵抗,在这个范围当中,这胰岛素抵抗实际上是个非常大的综合症,这个综合症包括糖尿病,包括肥胖、包括高血压、包括高血脂、包括心脑血管病、包括痛风、包括慢性的骨关节疾病。但是这个学说是西医提出来的,从上世纪八十年代提出到现在二十几年了,为什么没有得到宣传,没有得到推广,因为它没有药物可用。你看西医对肥胖有什么药物可用,没有,对其它的这一套病,它没有所谓根治的药物,只是有对症的、需要长期服用的、控制症状的这些药物。但是没有从根本上解决问题的药物,这是第三个用药方面的失误。

(4).运动方面的失误

第四个方面就是运动方面的失误。西医对于糖尿病预防也好,治疗也好,提出这样一个口号:“管住您的嘴,迈开你的腿。”还有一句非常普及的口号是“生命在于运动。”其实它的出发点是非常直接的,你运动就要消耗热量,就要消耗糖,那么你吃的糖通过运动都给消耗掉了,所以血糖数值就低了。实际运动对于糖尿病是必须的,不光是对糖尿病是必须的,对于我们正常人的生命活动也应该是必须的。但是在运动上面,我们强调一个“度”,就是活动到多大程度,包括中老年人的养生,包括糖尿病,这些人都应该怎么活动,活动到什么程度。西医有个非常机械的指标,我在《熊猫戏说脉》上好像把计算公式发出来了,这个指标有一定的参考价值,但是我们千万不要拘泥于这个指标,尤其是糖尿病的病人,他的活动是必须的,但是活动一定要强调一个度。这个度,一个是时间,并不是说活动时间越长越好,一般的活动现在西医强调是40分钟以上,其实太长了,有20到40分钟就满够了,这是一个时间。第二个是强度,这个强度,人和人之间的差异太大了,有的人跑20分钟都无所谓,有的人走20分钟走快一点他都不行。这是因人而异,掌握到什么程度?稍微身上一热,要出汗还没出汗,到这个程度就算合适了。为什么强调糖尿病活动的这个程度,这就涉及到我们中医所说的“人的精气”,糖尿病本身是一个“精气”的受损,就是元气、精气受损了,我们通过休息、通过饮食,通过药物的治疗,好不容易合成一点精气,还没等它储存起来,你一活动大,又把它全发散出去了,这对糖尿病绝对是一种失误的提法。关于西医对糖尿病的这些东西就简单的说到这。其实西医对糖尿病的东西非常多,要是细致的说糖尿病从西医的角度说大概要7~8个课时。

二、历代医家对糖尿病的认识

1、过份依頼西医诊断的遗憾

我们知道在中医这么长的历史时间当中,真正作为官方中医的不多,虽然那时有太医什么的,那只是为皇家服务的。在社会结构当中基本上没有民间正规的组织,尤其是在1905年废除科举制度以后,随着西医学潮的进入,中国的传统文化遭到非常大的排挤。在解放初期,中医几乎是快自生自灭的了,在建国初期还是毛泽东提出的,其实毛泽东是非常信服中医,他为咱们国家中医作出的贡献是非常大的,就是在毛泽东的指示下,才建立了我们国家的中医药机构。但是在建立这些机构以后,因为要适应办学的要求,要适应教学的要求,就要编写教材,在编写教材的过程中,我们说应该是出现了比较大的失误,这包括我们国家设置的中医院,不光是学校,还有医院。因为从六十年代起,我们国家的中医院定的标准就是没有中医的诊断了,从六十年代这些中医院就是搞的这套东西:就是西医诊断,然后是中医辩证分型及中医治,就失去了中医的诊断。从六十年代到现在,这四十多年的发展来看,设置了这么多中医院校,但是我们中医最大的问题就是不会诊病,只能跟着西医后面。人家说是肺炎你就搞几个分型,人家说是高血压你又搞几个分型,在糖尿病上面它也是这么走下来的,你看我们的教材,就是中医院校的教材,还有我们目前所有的期刊杂志,这上面都没有中医如何去诊断糖尿病,这上面都是介绍糖尿病它的病因病机是什么,它的分型是什么,它的治则是什么,都是这套东西。我们说句最难听的话你作为医生,你连是什么病你都不知道,怎么治啊?!或者说你瞎治什么啊?!这是得罪人的话。

2、《黄帝内经》对消渴有表述

在咱们传统中医上面,把具备典型症状的糖尿病往“消渴”病上套是没问题的。这个“消渴”最早还见于《黄帝内经》上面,《黄帝内经》上面提到比如消渴、消中、肺消、鬲消、消瘅等这些名词实际上说的就是消渴病。在这以后呢,因为《黄帝内经》成书已经两千多年了,就是在两千多年以前就已经很明确地提出消渴病,并且在《黄帝内经》上面已经把病因病机分析得非常透彻了。然后历代的医家对糖尿病都有描述,比如说《古今录验方》说:“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也”。再有像《儒门事亲》它是这样说的:“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”。再有像《诸病源候论》上面是这样说的:“其久病变,或发痈疽,或成水疾”。再有像《证治要诀》上面不光是描写了糖尿病,还把它的并发症也描写出来了,它是这样说的:“三消久之,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾,非风也”。这是我们古代医家对糖尿病的描述。现代的医家肯定也是根据古代医家对糖尿病的认识了,它对糖尿病的病因病机上首先承认多因素所导致的,就是说不是一个单一的因素。古代的医家对糖尿病的认识比较统一的是:像那个先天禀赋的不足、五脏的虚弱,这是一个原因,是先天的不足。第二原因是饮食不节,积热伤津。第三个原因是情志失调,郁火伤阴。第四个原因是过服温燥之味,耗液伤津。第五个原因是房劳过度,肾精亏损。历代医家对消渴病比较统一的认识大概就这么五个方面。在导致糖尿病的这几个方面我们可以看出来,古人特别强调的是阴液的亏乏,燥热的偏盛,在糖尿病上,认为阴虚为本,燥热为标,这是它的基本定义。然后糖尿病涉及到五脏六腑,以肺、胃、肾三脏为主。这个解释就是肺主治节,为水之上源,燥热伤肺以后出现治节失职,治节失职以后,水液直趋下行,又出现小便的频数。因为肺主治节,为水之上源,燥热伤肺以后,治节失职,治节失职以后,水液不再听它的调遣了,直趋而下,出现频数,这是一个多尿;然后肺不布津, 所以出现口渴多饮。胃主受纳,为水谷之海,胃火旺盛的时候出现消谷善饥,有的人还出现大便干结。肾为先天之本,主藏精、也主水,先天禀赋不足,所以五脏脆弱,容易得消渴病。再有就是肾阴亏虚以后出现虚火内升,内升以后它要上灼心肺脾胃:心肺被肾的虚火灼伤以后又出现烦渴,多饮,肾的虚火灼伤脾胃以后,又出现消谷善饥而多食。在肾阴虚阳盛的时候,出现开合失司,固摄无权,以后则出现精微物质的下陷,所以出现尿糖。再有肾阳虚的时候,因为我们知道,肾阳的气化作用对我们三焦水液的运行是非常重要的。“肾阳虚,则无以化气上升”,不能化气上升,则出现津液输布失衡,叫做津液不布,所以出现口渴。同时由于固摄无权,下焦不摄,所以夜尿多。糖尿病发病不是单一的因素,涉及五脏六腑,但是以肺、胃、肾三脏为主,这一段话是解释病因以肺胃肾为主的,这是古人的观点。现代的学者们又提出了其它方面的学说:包括瘀血的学说,这个瘀血学说主要是是参考唐容川的《血证论》,唐容川是这样说的:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以为渴,名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。他提出的瘀血观点是比较早的。

3、现代医家对糖尿病认识的扩充

(1).瘀血的观点

然后现代的医家在这个基础上对瘀血的指标,对瘀血的观察采用了现代医学的观察指数,瘀血在糖尿病的发病上占有重要因素,在糖尿病的整个病程当中占有相当重要的位置。实际上我们在看糖尿病的时候,就在没有出现糖尿病的时候,比如说肥胖期的时候、在高血脂症的时候、在脂肪肝的时候,往往就已经有瘀血的现象了。脉象可以体会瘀血,但不是那么明显,这时候对肥胖的、高血压的、高血脂的、还有糖尿病的那些人,注意观察他们的舌头,这些人的舌质往往是胖大的、或者是青紫的、或紫暗的。这是现代学者对糖尿病病因的一个扩展,这是第一个瘀血。

(2).脾虚的观点

第二个提出了脾虚的观点。脾虚的依据最早是在《内经》上面,《内经》上面提到“脾病者,身重善肌肉痿”,还有一句是“脾脆则善病消瘅易伤”,这是《黄帝内经》上面的话,然后还有张锡纯提出一个:“消渴起于中焦”。中焦就是脾胃,再有就是胰为“脾之副藏”,因为在我们中医的脏像学说里边根本没有提到胰腺,他把胰腺归属到脾,就是胰为脾之副脏,他认为是脾气亏虚以后,脾不散精,水谷之精微蓄积于血中,致使血糖升高,这是一层意思;第二层意思是过多的血糖蓄积在血液当中随小便排除,而见糖尿;第三层意思是脾主肌肉,脾气虚弱以后它的运化失职,出现肢体失养,所以这些人出现疲乏。这是脾虚。

(3).肝郁的观点

第三提出一个肝郁。提出整个观点认为在五脏之中,唯独肝是主疏泄的,肝脏的疏泄功能涉及体内各个组织的正常的生理功能活动,调节控制了整个机体的新陈代谢的动态变化。肝的经脉上行贯注于肺,肝气郁结后,郁从火化,火性炎上,上灼于肺,耗伤肺的阴液。肺的阴液被耗伤以后,津液干涸,出现口渴多饮。同时肝的疏泄它又参与着胃气的下降,因为胃气下降为顺,但胃气的下降必须依赖于肝脏的疏泄,肝郁以后木不能达,则造成胃失和降,脾失健运,出现一个脾胃功能的失常,就是出现升降的失常。升降失常以后,因为我们知道脾升胃降,实际就是人体气机的一个活动,升降失常以后,出现气机不利,郁而化火,消灼中焦的津液,这就出现胃的津液被耗伤,所以出现胃热,消谷善饥。再有肝肾同源,肝郁化火以后它又损伤了肾阴,肾阴耗伤以后又出现下焦的虚衰,就是出现肾的虚衰,肾气虚衰以后固摄无权,所以出现尿多、尿糖,这是第三个方面从肝郁的角度解释病因。

(4).湿邪内蕴的观点

还有一个是从湿邪内蕴这个角度解释糖尿病的病因病变。湿为阴邪,阴邪的特点就是容易阻截阳气,阻截气机,损伤阳气,当湿邪困脾的时候,出现脾阳不振,运化无权,气机失降,造成水液输布失常。所以这个时候糖尿病病人虽然喝水挺多的,但是水不能化为津液,造成精血化生之源日渐减少,精血化生之源日渐减少以后,久病穷肾,又造成肾失少养,肾失少养以后造成固摄无权,出现水液直趋膀胱而多尿,这是湿邪阻截气机,损伤阳气方面。再有湿邪的特点是湿郁以后,出现郁久化热,湿邪一旦化热以后就出现湿邪和热邪合并在一起,这种湿热又灼伤肺和胃,则出现胃脾肺同病。当代医家对糖尿病的病因病机应该说是在前人的基础上面又有所发挥,提出了这么四个方面。今天主要介绍了糖尿病病因病机这方面。下周四接着说。

 


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