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第十二讲:糖尿病及其脉象﹝二﹞

2013-09-30 08:45:22 来源:中医培训,脉诊培训,祖传诊脉培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:196
内容提要:第十二讲:糖尿病及其脉象﹝二﹞
一、现代中医对糖尿病的认识
1、糖尿病之现代分型
上次说的是现代的中医也就是官方的中医对糖尿病的认识,上次讲的是病因病机。今天说现代中医对糖尿病辨证的分型。上次我们讲过中医对于糖尿病最大的缺陷是是没有自己的诊断,从上世纪六十年代开始,起码在中医院内部,是以西诊断

第十二讲:糖尿病及其脉象﹝二﹞

一、现代中医对糖尿病的认识

1、糖尿病之现代分型

上次说的是现代的中医也就是官方的中医对糖尿病的认识,上次讲的是病因病机。今天说现代中医对糖尿病辨证的分型。上次我们讲过中医对于糖尿病最大的缺陷是是没有自己的诊断,从上世纪六十年代开始,起码在中医院内部,是以西诊断,搞中医的辨证分型。在糖尿病的分型特别多,起码有几十个,大概有下面这些:

第一 以症状特点分型:分为上消,中消,下消,痰湿,湿热。
第二 以阴阳为纲分型:阳虚型,阴虚型,阴虚阳亢型,阴阳两虚型。
第三 以气血盛衰分型:气虚型,血淤型,气滞血淤型,气虚血淤型。
第四 以脏腑阴阳气血分型:这种分型比较多,大概有20多种,胃热伤阴,肺肾阴虚,肺胃阴虚,脾气虚,脾阴不足,阳虚脾弱,肾气虚,肾阴虚,肝阴不足,肾阳虚,气阴两虚等等。
第五 以综合方式分型:胃火炽盛型,肺胃燥热型,肺胃湿热型,肺胃气阴两伤,燥火伤肺,胃燥津伤,肠躁津伤、脾气郁热等。

了解上述这些,大家就可以大概了解期刊杂志他们是怎样分型的,这些了解一下就可以了。在这些分型中,比较经常用、通用的有三型:阴虚热盛型、气阴两伤型、阴阳两虚型,这三型好象是国家卫生部为了统一糖尿病辨证分型规范而提出的,一直在临床当中应用。

2、针对阴虚的主要用药

在临床用药上,每个分型基本上都对应一个方子,观点分歧比较多,用药也比较杂。因为现代中医对糖尿病基本病因病机的认识是阴虚导致的热症,认为病变在胃、肺、肾,所以应用最多的药天花粉、知母、元参、生地、玉竹、麦冬、山药、首乌、熟地,这些滋阴、清热药的使用率是比较高的。其它的补气药:如黄芪,使用也比较多。由于用药是在辨证的基础上,所以滋阴、清热的药用得比较多,补气的、扶阳的药用的就比较少。成药方面,市场上治疗糖尿病的成药品种比较多,广告也做得非常好,但实际用起来,效果并没有广告打的那么好。可以说,效果非常的一般。由于各家各派分型很多,用药分歧又很大,比较杂,这就不再一一介绍。

3、有效的药对

在糖尿病的处方用药上,有一些对药的效果还是比较不错,比如北京的四大名医施今墨,他的苍术配元参降血糖;黄芪配山药降尿糖。朱振宇的生石膏配知母、生石膏配人参:降血糖;花粉配生地、乌梅配五味子:降尿糖。为什么介绍他们的药对?因为不管中医怎么解释糖尿病,患者看的还是疗效,这包括:一是自我的感觉──用你的中药之后,是否在好转;二是用药后不可避免地,患者要参考西医的化验指标。在临床当中,现在化验这么方便,病人用了一段时间药后,肯定会到医院去化验,看看西医的指标如何。在实际工作当中,西医和中医也不是对立的,不是天生就是敌人,是相互配合的,我们医生的职责就是治病救人,不管用什么方法,就是让疾病好转或者治愈,这才是我们应该干的事。按照我们中医的理法方药去处理糖尿病的时候,假定患者的自我感觉非常好,也要兼顾到他的指标。像施今墨和朱振宇,他们的对药也完全是他们的经验之谈,不是闭门造车,坐在屋子里想出来的。对于前人的东西,只要是可用的,我们都应该继承使用。在期刊杂志上还有很多属于个人经验方面的介绍,就不再详细介绍了。

二、我对糖尿病的认识

下面谈谈我对糖尿病的认识:上次也提到一个话题:现在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面谈谈我对糖尿病、消渴症病因病机、处方用药的看法。

1、糖尿病不等同于消渴症

我们知道,古代中医对疾病的命名,其中以症状名命名,是常常使用的一个方法,例如咳嗽,消渴,都是以症状命名的。“渴”指的是自我感觉口渴,喝水多,多饮;“消”一方面指的是消谷善饥,多食;另一方面还包括日渐消瘦。为什么说现在的糖尿病不完全等同于消渴病?首先,现代人的糖尿病消渴的症状不明显,比如说“口渴、多饮”这个症状现在不明显。糖尿病人往往在前一段时期,﹝这一段时期可能是几年、也可能是十几年﹞曾经有过能吃,体重比较胖,有所谓的脂肪肝,高血脂,血压有点高,或者心脏脑血管有点问题。等到糖尿病发病时,往往是吃得不多了,没有渴多饮、多食的症状。有一部分人是因为逐渐变瘦而去作检查,但是大部分人往往是在正常体检时,或者比如因外感病而咳嗽、而这种咳嗽又比较顽固,用药效果不太好的时候去查血糖,这时发现血糖比较高。又如有些女性,出现泌尿道感染,本来这个病不管中医还是西医是非常容易治疗,可是她这种泌尿道感染不容易治好,病期比较长。还有一些人在皮肤上反复起疖子,中医称之痈,西医叫为毛囊炎,查体结果查出是血糖高。他们相当一部份人,在临床上没有任何症状,比如吃得多、尿的多、喝得多等这些症状都没有。体重在逐渐减轻,是需要较长时间、起码几个月的时间才能看出来,这些人的症状非常不明显。所以,如果从这个角度把糖尿病归结到消渴病并不合适,这是一点。第二点,古代中医在论消渴病较早的时期,也认为是肺胃的热象,在这时候,他的脉像应该出现的是洪大脉,可以兼数,兼浮。可是我们在临床当中,看现在的糖尿病的时候,他的脉像没有洪大,而是沉、弦的,有的人兼一点数脉。这也说明现在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在上个世纪七十至八十年代,糖尿病的症状和消渴病的症状还是基本吻合的,到了九十年代,大部分也是吻合的,越到现在,吻合的症状越在逐渐地减少。有一部分人的症状和古代消渴病的症状一致,就可以按照古代描述的消渴病去诊治。但是,如果症状不一致,而化验结果是糖尿病,我们仍然机械地按照消渴病去治疗,可能就会出问题了。

2、古治消渴  鲜用《伤寒》乌梅丸

那么,古代中医对消渴病到底是怎么认识的?张仲景在《伤寒论》的《辨厥阴病脉证并治篇》里提到了消渴,所以后世医家就把消渴病作为厥阴病去诠释的,很多人把糖尿病归入到厥阴病,我们说这种归纳方法存在着问题。“三二六、厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止”。后世往往看到《伤寒》上有这么一句话,就把消渴病看作厥阴病,也把糖尿病看作厥阴病。这里面存在的问题是什么呢?我们知道《伤寒》指的是外邪,外邪按照六经传变规律,传到厥阴经后出现的消渴,这个消渴是因为外感的热邪传到了厥阴才出现的消汤,假如把这个热邪解决掉以后,消渴很快也就缓解了。而古代中医、包括《内经》上面所描述的消渴病是一个慢性的病,病史经年累月的,不是几天的事。因为一个综合的原因,造成阴阳的失衡而出现一个杂症,有一个病变发展、进展的过程。同时,古代中医论消渴时,有的人虽然也从厥阴去论述,但是他们所用的方子,很少用到厥阴的代表方“乌梅丸”。所以,按厥阴病去解释消渴,是停留在非常表层的字义上面理解。再者,提出这个观点的人,假如他有10-20年治疗糖尿病的经验,就不会再坚持这个观点了。

3、《内经》“消”病之启示

(1).消瘅  高梁之疾

中医认识糖尿病,比较早的还是在《黄帝内经》上。在《内经》的《通评虚实论第二十八》上有这样一句话:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人,则高梁之疾也”。介绍了几个病,这几个病种,指出了“肥贵人,则膏粱之疾也”。这里的“肥贵人”,指的是饮食,不代表经济地位或者政治地位高的人。这里“消瘅”的“瘅”字的意思有这样几个方面,1.一般指得是“热邪、热气盛”。在《脉要精微》上,是这样说的:“风成为寒热,瘅成为消中”。2.在《举痛论》上,“热气流于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣”。3.在《素问‧玉机真藏论》上:“是故风者,百病之长也。今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。或痹不仁肿痛,当是之时,可汤熨及火灸刺而去之。弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发欬上气。弗治,肺即传而行之肝,病名曰肝痹,一名曰厥,胁痛,出食,当是之时,可按若刺耳。弗治,肝传之脾,病名曰脾风,发瘅,腹中热,烦心,出黄”。这个发瘅是一个热,烦心,出黄,这个黄是指尿黄。内经上对“瘅”字的解释有这三条。在《说文解字》:瘅就是“劳病”。这个“消瘅”我们可以理解为消渴,这个消渴病是因为肥贵的饮食造成的。

(2).肺消  饮一溲二

第二条,《气厥论篇第三十七》:“心移寒于肺,肺消。肺消者饮一溲二,死不治”。“心移热于肺,传为鬲消”。心不论“移寒于肺”还是“移热于肺”,都出现这种消,怎么解释呢?我们知道五脏都参与水液的代谢,肺主肃降,对于肺主肃降的的功能有人曾经做过这样的比喻:找一根不太粗的空心管,灌满水,堵住管上面的口,下面的水是不会出去的;但是,一松开上面的口,水就全都流出去了,有人在形容肺的肃降时,是用这个作比喻。假定有一头堵住,肃降功能丧失以后,水液就不通了。我们在治水病的时候,“腰以上肿当发其汗”,就是在宣通肺气。有人把肺称为“高原之水”,或者叫“水出高原”。饮食入胃,游溢精气而上,肺通调水道而下,寒热入肺之后,高原之水被寒热所胁迫,合外饮之水长驱直下,出现饮一溲二或者膈消。这条说明消渴病的病机起码有肺的参与,肺寒或者肺热。

(3).阳明消  津血燥竭

再有在《阴阳别论第七》上说:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,故女子不月,其传为风消,其传为息贲者, 死不治”,“二阳竭,为之消”。二阳指的是阳明,手阳明大肠主津液;足阳明胃经,又是气血生化之源,胃热消谷善饥,是血中的浮火,指的是血的不足。当出现二阳竭,一个是血的不足,一个是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的阴虚内热、燥相对应。从这两条可以看出,消渴病主要是由肺胃的热燥引起的。我们再来分析造成肺胃阳明热燥的原因是什么?也就是通过什么环节出现的内热。在《内经》的《调经论篇第六十二》上,“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,气熏胸中,故内热”。这段非常明确解释了为什么会出现胃气热?心热怎么来的?胃热上升胸中,由于心肺同为上焦,所以同时出现心热和肺热,由于心热又移热于肺,所以肺热比较明显。从这也找到消渴病的病因是肺胃的热为主,时间长了也牵涉到肾,而肺胃的热又是由胃气热导致的。那么,又为什么会出现胃气热?我们要耽误点时间,详细地解释一下。因为不只是糖尿病,还包括胰岛素抵抗综合症所涉及的所有的病种,它们和糖尿病的基本病机是一致的。造成胃气热的病因在《熊猫戏说脉》上点过一下,但没有发展,现在阐述一下。上段非常明确地提出了,因为“上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”,脾胃升降功能出现障碍,出现胃气热。

4、“消”于胸中大气衰少

导致脾胃升降功能出现障碍的原因又是什么?是因为“有所劳倦,行气衰少”。这个“行气衰少”指的是胸中大气,是宗气。这个话题我曾在建构中医基础中多次说过,后世医家发展得比较少的,惟独就是这个胸中大气的精气学说。大家知道脾胃后天之本,胃中的水谷之气和胸中的清气、元气,也就是宗气相合之后才能灌注全身。因为“有所劳倦”,胸中大气衰少,造成水谷之气滞留于胃中,导致了胃热。这一条把消渴病的病因进一步的明确了:“有所劳倦,行气衰少”是造成消渴病的原因。刚刚我们讲了糖尿病不等同于消渴病,现在由此我们可以推断出现在的糖尿病实际就是一个劳病。我们还可以找它的证据,如在《灵枢‧邪气脏腑病形第四》上:“请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如”?答“微小为消瘅。滑甚为善渴”,在心肝肺脾肾五脏的脉上,微小都定为消瘅,微脉小脉都是一种不足、虚损的脉。在《金匮》的《血痹虚劳病脉证并治第六》上有两条。第六条:“劳之为病,其脉浮大”。在第十二条,“脉弦而大,弦则为减,大则为芤。减则为寒,芤则为虚。寒虚相搏,此名为革。妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精”。从这些方面,应该说,我们就可以把现在一部分糖尿病患者定为劳病。

5、糖尿病潜在患者的脉象

因为在临床当中,中医本身没有诊断,往往是依靠西医的检验和诊断。而实际糖尿病人在很早以前、在还没有成为糖尿病时,应及早发现问题,产生怀疑时,要让病人及早作五点血糖的检查。因为在出现糖耐量低点时,脉象上已有非常明显的反映。这个反映在不同时期有不同的脉象。第一个条件在胃热时期,因为胃热所以就会出现阳明的脉,就是洪脉,脉象比较大,可以伴有洪数、浮洪。第二条件是洪脉兼有弦象。这个也可以说是第二个;第三个条件是在左关位的肝脉部位出现虚而无力的脉象。洪脉指的是脉体宽大,弦脉指的是端直以长,比一般的脉要稍微有点力,在肝脉这个部位出现虚而无力,这就是察独。这种人往往有糖耐量的低点,虽然患者没有任何症状。具备这三个条件,对于形体比较胖的,年龄在30岁以上,一定要及时到医院去查糖耐量。为什么去查?因为中医发展到现在这一步,如果没有西医的指标患者也不会相信你,得到西医的曲线后,你给他分析是怎么回事,需要怎么调整,对于仅仅糖耐量低的患者,在这时候能把50%-70%的人调整到正常状态的。如果不注意,很快就会发展成糖尿病。它的积极意义就在于及早调治。

6、糖耐量低的早期治疗

怎么调整?官方的观点就是阴虚内热,往往就用一些滋阴清热的药物。这些年,凡是能收集到的辨法,我都用过。这时虽然脉象出现洪脉、弦脉,我的看法是应该看这种洪脉是真热,还是假热?热在血分,还是气分?《金匮》上“弦则为减”,减也是虚损病。综合这些年的体会,在这时候尽可能不要用滋阴的药。因为热象是标象,它的本质是虚的。用滋阴清热的药要比较慎重。这时用什么?还是建议用经方,就是白虎加人参汤。用白虎汤清阳明的热,用人参补气。如果白虎人参汤用得好,几剂药后脉象就会发生改变,洪大脉变小了,左关位不足的脉象更加明显,变得虚而无力和细,提示肝阴不足。肝体阴而阳用,脉象改变后,这时候就加用补肝阴的药,象五味子,酸枣仁,白芍,川芎。还要适当的用一点用阳的药,如附子,几克就行。或者在这种洪大的脉变细小以后,干脆直接就用金匮肾气丸,服的时间需要长一点,经过3个月到半年的调整后,糖耐量低点的曲线就可以转为正常了。这是在没有出现症状的时候的做法。至于用白虎人参汤,用到3-5天看看脉象的变化,如果有变化就停药,再调药。

 


[ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/10 16:21 编辑 ]

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