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用切按脉象来分析病证的方法,在《灵枢》

2018-04-25 11:57:35 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:用切按脉象来分析病证的方法,在《灵枢》、《素问》、《难经》里总结了丰 富的内容。且不说其他,单从脉搏的形象来讲,便已经提出脏腑的平脉变脉; 四季的平脉变脉;六气影响的脉象;胃气脉;脉象的变幻;痼疾宿疾的脉象;新 病久病的脉象;伏疾脉。 
这些知识在临床辨证时都很有用。后来张仲景通过他的实践,在《伤
用切按脉象来分析病证的方法,在《灵枢》、《素问》、《难经》里总结了丰 富的内容。且不说其他,单从脉搏的形象来讲,便已经提出脏腑的平脉变脉; 四季的平脉变脉;六气影响的脉象;胃气脉;脉象的变幻;痼疾宿疾的脉象;新 病久病的脉象;伏疾脉。
这些知识在临床辨证时都很有用。后来张仲景通过他的实践,在《伤 寒》、《金匮》两书中,亦总结出104种脉象。到了王叔和著《脉经》,才分别归 类为24种单脉(浮、乳、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、湿、细、软、弱、 虚、散、缓、迟、结、代、动),但复合的脉象仍难以数计,实无从谈起,今天仅提 出对几种脉象的个别体会,来相互切磋。
1. 浮脉非皆表病《伤寒论》说脉浮者,病在表,”以后诸家脉书,都以 主表为浮脉的首要解释,但《金匮要略》却又说:“病人脉浮者在前,其病在 表;浮者在后,其病在里。腰痛背强不能行,必短气而极也。”

前后,一般诸家都是以寸尺来解释的。由于浮脉出现的部位不同,它反映 的病变就大不同了,因此,我认为“浮脉主表”,应给以新的解释。浮脉轻取即 得,从脉象出现的部位来说,是在肌表的。表,仅指脉出现的部位而言。至于 究竟是表证、里证、外感、内伤,便必须观察其所兼之象,是浮缓、浮紧、浮迟、浮 数,并结合其所出现的症状来加以分析。所以《伤寒论 太阳病篇》说心下 痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之Z又《阳明病篇》说:“若脉浮 发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”《金匮要略 血痹虚劳病》说男 子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者里虚也。”又《黄疸病》说:“尺脉浮为 伤肾。”这些浮脉,都不属于表证范围。诚如《景岳全书?脉神章》所说浮为 在表,然真正风寒外感者脉反不浮,但其紧数而略兼浮者便是表邪,其证必发 热,无汗身有痠疼是其候也。若浮而兼缓则非表邪矣。大都浮而有力有神者, 为阳有余,则火必随之,或痰见于中,或气壅于上,可类推也。若浮而无力空豁 者,为阴不足,阴不足则水亏之候,或血不营心,或精不化气,中虚可知也。若 以此等为表证,则害莫大矣。”景岳这番议论,是有一定的经验的。脉之所以 浮,总是由于气多上升,而不下降,往往为上实下虚,阳强阴弱的反映。如《金 匮要略》所说的“气短而极”,正是阳虚而阴不及,气逼于上而不纳之故。浮固 为阳脉,但有阴实而拒阳于外,有阴虚而阳越于外的区分。阴实者,寒盛于内,

治宜重用温散,或导其水,或攻其食,或行其疲血凝痰,力开结塞,略加清肃,以 助其浮阳的内合,如白通加猪胆汁汤(葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁之类)。 阴虚者,阴为薄弱,不能及阳,宜温润填补精血,略佐辛热,从阴中透出阳和,接 纳阳气归根,如桂附八味丸之类。尝治一壮年贫农,连续4日发热无汗,照常 出勤,未曾休息,也不服药,第五日疲惫不支,始来就诊,肌肤热,肺气迫塞,呼 吸喘促,脉象则趲趣于皮肤,极数,略按既无,舌苔薄而少津,但不渴,断为津枯 而阴阳不交之候,当即疏方:党参18g ,附片9g,麦门冬18g,五味子3g,炎甘 草9g,干地黄15g,细辛3g。服药两次后,次晨天明即汗出热退,脉即不数,重 按亦应指分明,惟阵阵自汗,微恶寒,脉象仍浮,再用桂枝加附子汤一剂而愈。 方即参附汤、生脉散加味而成,以温养元阳,资生津液,只用少许细辛以透阴达 阳。本为外感,但因其坚持劳动,不稍休息’又不及时服药’以致邪热内灼,阴 阳两竭之证。假使徒见其脉浮而用汗法,将难预料其演变了。因此,我的体会 是:浮为在表,是指脉在表分(即部位),须察其浮中的兼象,结合病证,分析其 属于寒、热、虚、实何证。不当认为“浮脉即是表病,表病仅见浮脉”。

2.弦脉非皆病脉弦脉有两大特点:一是劲急而稳重,一是张力较大,所 谓“端直如弦”是也。一般说来,都是代表邪气的病脉,所以《景岳全书?脉神 章》说:“为血气不和,为气逆,为邪胜,为肝强脾弱,为寒热,为痰饮,为宿食, 为积聚,为胀满,为虚劳,为疼痛,为拘急。”临床上亦确是如此。凡风寒外感, 痰血聚积,情思郁结,肝阳亢逆,阴邪弥漫等病变,都可见到不同程度的弦脉。 其所以然者,多是由于阴阳不和,互相格拒所致。因此,弦脉常出见于实证,故 《诊宗三味》说:弦“为六残贼之首推也,最为诸经作病,故伤寒坏证弦脉居 多Z以致后来许多医籍中,竟有“弦为百病之忌脉”之说。张景岳亦谓:“诸病 见此总非吉。”但是,是否这样就可以概括弦脉的全貌呢?这不一定,例如《金 匮要略?呕吐哕下利病》说脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反;寒 在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。”

朝食暮吐,暮食朝吐,这是脾肾元阳大虚之候。所谓“寒在于上”之寒,亦 是虚寒,并非实有寒邪,故尤在泾的《金匮心典》亦解释说:“其弦,非阴寒外加 之弦,而为胃虚生寒之弦,胃虚且寒,阳气无余,则朝食暮吐,而变为胃反也。 读此知弦脉有虚候,曰寒,盖浅之乎言脉者耳。”

尤在泾的意见,是值得我们在临床上作参考的。弦脉不仅有实有虚,而且 还不都是病脉,也有属于代表正气一方面的时候。《伤寒论 阳明病篇》说: “伤寒若吐、若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶 寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦 者生,涩者死。”伤寒经过若吐、若下,是津液大伤之候,津液大伤而脉弦脉涩, 何以便有生死之别呢?汪琥《伤寒论辨证广注》解释说:“弦、涩皆阴脉,脉弦者为阴未绝,犹带长养,故可生;脉涩者为阴绝,已成涸竭,以故云死。”

汪琥的解释,是根据成无己《注解伤寒论》来的,颇有道理。同时喻嘉言 在解释仲景“下利脉反弦,发热身汗者,自愈”条文亦说:“谓久利邪气深入阴 分,脉当沉、弱、微、涩,忽然而转见弦,是少阳生发之气发见生机,宛然指下。” 可见弦脉的确是有代表正气一方面而出现的。这种正气,就是象征“生发之 机”。凡代表生机而出现的弦脉,一般是由于具有以下几种机转构成的:开始 脉来澈澈浮泛,空而无根,等到肾气归元,脉体变得相当厚实时,脉有弦象。开 始脉来沉弱无力,萎靡不振,等到肝脾气旺,脉势变得相当的强壮时,脉象见 弦。开始脉来十分涣散,模糊不清,等到阳回气聚,脉形变得相当的坚敛时,脉 象见弦。开始脉来细数无神,起伏不明,等到阳回气充,脉势变得相当的畅大, 起落齐切,这种脉有弦象。

以上几种弦脉,都是由空而实,由衰而振,由散而聚,由晦而显,从坏的方 面逐渐向好的方面转化的转机,所以它的本质是代表邪退正复趋势的。但是, 它毕竟还是处于“阴阳初复”的阶段,正气只能充于经脉之中,使脉形变得挺 互而有力的弦象;还没有达到正气洋溢于经脉之外,使脉势变得条畅温润而有 余的气象,即富有胃气的平脉,所以仍旧称之为弦。

曾治一中学教员王某,长时期低热,作尽一切检查,原因不明,始用温阳益 气的方法治愈。在患病期中,脉一直是微细的,先后服当归补血汤加附子、白 薇四十余剂,补中益气汤加附片二十余剂,顽固的低热才得以平伏。脉象亦变 得有力了。他有个知医的亲戚,谓其脉弦,病退脉未退,终属可虑。再为之诊 视,确是脉象起落齐切,相当坚敛,称之为弦脉是不错的。我告诉他这是阳气 逐渐内充的表现。这是1972年的事,现在这人仍在中学作教员,身体既很好, 工作亦顺利,经验虽不多,这确是一次实践的检验。

我还体会到久病之人,脉来弦紧有力的,多为真气内遏而有根的反映,见 之尺脉,更是如此。病势比较严重,寸关脉或结或陷,而尺脉充长弦实,起伏有 力者,常为根本未动摇的象征。因为真气不能充达于上,必然要蓄积于下的原 故。当然,久病有尺脉忌弦之说,但只是忌“孤硬”的弦,不忌“长实”的弦。孤 硬是无胃气,所以当忌,长实是有胃气,所以不当忌。《素问?平人气象论》 说春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。”这几句话对诊切弦脉 很重要,弦脉既有代表病邪的一面,又有代表正气的一面,如何把它辨认得很 真切,除了结合病变的情况来分析外,从脉体本身来讲,有胃气,无胃气,胃气 多,胃气少,这是很关键的。
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