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经方才叔:从红楼梦侃脉诊,从脉诊读医案

2018-04-26 16:45:41 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:众所周知,《红楼梦》不仅仅是一本文学巨作,更是一部百科全书。作为一名中医,俺发现里头记载的中医知识就非常丰富,俺不禁赞叹曹公的神奇,假如曹公是一位中医,绝对是一名了不起的高明的中医。 

有学者统计,《红楼梦》中涉及的中医知识共290多处,共5万余字,使用的中医术语161条,描写的病例114个,
众所周知,《红楼梦》不仅仅是一本文学巨作,更是一部百科全书。作为一名中医,俺发现里头记载的中医知识就非常丰富,俺不禁赞叹曹公的神奇,假如曹公是一位中医,绝对是一名了不起的高明的中医。

有学者统计,《红楼梦》中涉及的中医知识共290多处,共5万余字,使用的中医术语161条,描写的病例114个,中医病案13例,方剂45张,中药125味。一部小说中包含如此丰富的医药知识,这在中外文学史上是绝无仅有的。

俺读《红楼梦》,一半是被曹公精彩的文字所吸引,一半是被里头的神医的辨证思路所震撼。书里头令俺印象最为深刻的医生算王济仁王太医了,此人看来是个年轻人,初进贾府还有些腼腆。但诊断疾病时,思路清晰,辨证精准,没有因为对方是权贵就故意夸大病情,借以邀功获利。一次给贾母看过病后,很坦诚地对贾母说:“太夫人并无别症,偶感了些风寒,其实不用吃药,不过略清淡些,常暖着点儿,就好了。”后来又叫他给巧姐儿看病,他诊断之后说:“我要说了,妞儿该骂我了:只要清清静静地饿两顿就好了。不必吃煎药,我送点丸药来,临睡用姜汤研开吃下去就好了。”这不仅说明他的医术高明,拿得准病情,而且很诚实。更厉害的是第83回,看了林黛玉咳血之后请王太医医治的精彩描写,赞叹之余,偷偷的与王太医比了一下,发现俺还是有很大的进步空间的嘛!

下午俺复习了《红楼梦》第83回,摘王太医看病片段于下:

(紫鹃)连忙给黛玉盖好被窝,放下帐子。雪雁赶著收拾房里的东西。一时贾琏陪着大夫进来了,便说道:“这位老爷是常来的,姑娘们不用回避。”老婆子打起帘子,贾琏让著进入房中坐下。贾琏道”紫鹃姐姐,你先把姑娘的病势向王老爷说说。”王大夫道:“且慢说。等我诊了脉,听我说了看是对不对,若有不合的地方,姑娘们再告诉我。”紫鹃便向帐中扶出黛玉的一只手来,搁在迎手上。紫鹃又把镯子连袖子轻轻的搂起,不叫压住了脉息。那王大夫诊了好一回儿,又换那只手也诊了,便同贾琏出来,到外间屋里坐下,说道:“六脉皆弦,因平日郁结所致。”说著,紫鹃也出来站在里间门口。那王大夫便向紫鹃道:“这病时常应得头晕,减饮食,多梦,每到五更,必醒个几次。即日间听见不干自己的事,也必要动气,且多疑多惧。不知者疑为性情乖诞,其实因肝阴亏损,心气衰耗,都是这个病在那里作怪。不知是否?”紫鹃点点头儿,向贾琏道:“说的很是。”王太医道:“既这样就是了。”说毕起身,同贾琏往外书房去开方子。小厮们早已预备下一张梅红单帖,王太医吃了茶,因提笔先写道:

六脉弦迟,素由积郁。左寸无力,心气已衰。关脉独洪,肝邪偏旺。木气不能疏达,势必上侵脾土,饮食无味,甚至胜所不胜,肺金定受其殃。气不流精,凝而为痰,血随气涌,自然咳吐。理宜疏肝保肺,涵养心脾。虽有补剂,未可骤施。姑拟黑逍遥以开其先,复用归肺固金以继其后。不揣固陋,俟高明裁服。

又将七味药与引子写了。贾琏拿来看时,问道:“血势上冲,柴胡使得么?”王大夫笑道:“二爷但知柴胡是升提之品,为吐衄所忌。岂知用鳖血拌炒,非柴胡不足宣少阳甲胆之气。以鳖血制之,使其不致升提,且能培养肝阴,制遏邪火。所以《内经》说:‘通因通用,塞因塞用。’柴胡用鳖血拌炒,正是‘假周勃以安刘’的法子。”贾琏点头道:“原来是这么著,这就是了。”王夫人又道:“先请服两剂,再加减或再换方子罢。我还有一点小事,不能久坐,容日再来请安。”

就凭诊脉,就可以说的头头是道,分毫不差,令俺汗颜!脉诊是中医的关键诊断方法之一,三指诊脉已然成为中医大夫的标签,可见其意义重大,古人甚至能单凭脉诊获得正确诊断和治疗,从王太医给林黛玉治病就可见一斑。但是由于脉理精要其体难辨,虽然历代高手都有著书立作阐释脉诊,临证时仍然难免心中易了指下难明。

俺觉得,一个不懂得摸脉,或者对脉诊掌握不扎实的中医,不可能是一名合格的中医的,更不可能是一个高水平的中医。

王太医通过单纯诊脉就能够准确辨证论治,此等高手真心不多。现实中,我们不可自恃诊脉水平了得经验丰富,摸完脉二话不问就直接告诉患者病情,其中一半左右都会正确,只可惜,寸有所长尺有所短,只是想通过摸脉就知道患者的病情,那指定是不完整,也不够准确。

王太医是很牛逼,叫家属不说话,他先摸脉再分析病情,王大夫道:“且慢说。等我诊了脉,听我说了看是对不对,若有不合的地方,姑娘们再告诉我。”可是这是小说!我们可不能这么做,即使您做得到也不行,因为这还是有些哗众取宠,想以这种方式证明中医脉诊多么神奇,证明自己医术有多么高超。作为一名中医,不可养成这种习惯,这有点江湖习气的范。摸完脉就开方,固然会有很多人仰慕迷信您,但是毕竟这是不全面的辨证,不可取。

另外也有个别患者,喜欢考大夫,一坐下不开口直接伸出手腕让您摸脉,摸完脉问您“我是什么病?”这种患者俺遇见过,这也是不可取的。

脉诊仅仅是中医诊法之一,脉诊之后,我们必须要通过详细的病史询问和体格检查来完善病史资料,也就是说,中医诊断要四诊合参,互相验证。

为什么说单凭脉诊不足以完整而又准确判断疾病的性质呢?原因是,在临床上一种脉象有多种疾病的可能性存在,摸到一种脉象究竟是什么病了呢?您会怎么猜?一般只能从最高的概率往下猜,这样猜中的概率比较高,但终究有一天是要错的。还有,一种病也可以出现多种不同的脉象。一脉多病和一病多脉之间相互交叉的情况在临床上很常见,因此,不综合立体辨证,当您摸到一种或多种脉象时,您该如何判断其究竟属于什么性质的病变呢?

虽然不可以单凭脉辨证,但是脉诊不可或缺,它对辨证论治起到最后把关的作用。历代医家都对脉诊推崇备至,王堉先生就是其中之一,从《醉花窗医案》我们可以读出脉诊的重要性。



才叔读《醉花窗医案》
20阴虚血热误用桂附

王堉先生有一个经商朋友姓梁,是生意人。平素里患有痔,文中未交代是内痔外痔或混合痔。痔指的是直肠粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软的静脉团。发炎了就叫疮。通常我们叫痔疮。

古人称痔疮为“隐疮也”,这说明什么?也就是说大凡疮疡发生于隐蔽之处都可以称作痔。古书《医学纲目》有一段描述:“如大泽中有小山突出为痔。人于九窍中,凡有小肉突出皆曰痔,不独于肛门边生也。”古人认为只要在九窍之中有长出凸起的小肉就叫痔。

《内经》已明确点出了痔的病因:“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔。”《外科正宗》说:“此患不论老幼男妇皆然,盖有生于肛门之内,又突出于肛外之旁。”痔,任何人都可以有,成年人多见,根据发生部位不同,分为内痔、外痔、混合痔。


我们了解,痔一般是由于燥热内生引起的,而这位梁总,偏偏又是一个标准烟民,好吸鸦片,痔疮发作的时候肛门疼得不得了,坐也痛,走路也痛,只能卧床,疼痛稍稍好点。古人有过一句对痔疮痛不欲生的描写:“其恻怛之心、痛疾之意不欲生。”(宋·吕大钧《吊说》)用在梁总身上再合适不过了。

读到这里我们发现,梁总痔疮发作的主要症状是疼痛,所以可以判断他要么是外痔,要么是混合痔,因为外痔的主要表现是坠胀、疼痛、异物感,内痔主要症状是便血,大的可以出现脱垂。痔疮这种病比较隐私,瘾疮嘛,这病梁总之前不好意思告诉他人,当然王堉也不知道滴。

有一天梁总痔疮发作,那个疼痛令人难以忍受,梁总请一位南方的大夫治疗。梁总素来看上去比较瘦弱,文中形容他面目削瘦,而且食欲也不好,南方来的这位大夫诊断为阳气虚证。

因为诊断为阳气虚,治疗上就用肉桂附子给他温阳。吃过二日肉桂附子之后,病不见好,还出现肚子胀大,膨胀如鼓,心中烦闷不安,而且痔疮的疼痛更加严重。有人喜欢把附子当做万金油使用,甭管什么病,就爱开附片,30克,60克,再不行100克,直线加。把附片用到这个份上已经不是中医了,是迷信。认为附片“有病治病无病延年,甚至还可以起死回生。”如果真是那么神奇,直接把附片研成粉末,有病的时候自己泡水喝,还要医生干嘛?

梁总吃过附子肉桂病越来越重了,这个时候梁总想到了王堉,赶快找王堉先生看看。我们说过,王堉先生脉诊很了得,通常一经号脉即可知晓疾病来由,就跟前面王太医差不多,梁总一经王堉先生号脉,脉象:脉细数而有力。

王堉先生分析说:您这个病是阴亏血热,为什么这么讲呢?脉细主阴亏,阴液亏虚。脉数而有力主里热,所以吃过温药就增添了烦躁,中医讲心主神宁,里热扰心,所以烦躁,因为阴血热,所以痔疮急性发作。

患者又吸鸦片,鸦片最能燥肺,内经讲肺主一身之气,气燥血自然也不润,又用肉桂附子治疗,火上浇油,怪不得疼痛会加重。

虽然古人讲过痔疮有虚有实,但痔疮急性发作的时候没有不是由于湿热内蕴引起的,现在我们已经搞明白了外痔多因湿热下注导致气血运行不畅,经脉阻滞郁积不散所致。治疗应该先清其热,热清则痛止。

接下来,王堉先生开了一付药:槐花散加归芍。槐花散是治疗痔疮的专方,喝过汤药之后,当晚疼痛就减轻了。从王堉先生的用方来分析,俺觉得梁总应该是有便血的,因为槐花散是治疗“肠风,脏毒下血”的专方。槐花散由炒槐花、侧柏叶、炒荆芥、炒枳壳组成,加当归凉血止血养血、芍药润燥养阴止痛。痔科有两张经典的方剂一张就是槐花散,还有一张就是凉血地黄汤,后者出自《外科大成》,包含生地、当归、赤芍、地榆、荆芥、槐角、黄连、黄芩、天花粉、升麻、枳壳、生甘草。这可不是六味地黄丸的加味方!

梁总吃过一副槐花散之后就好多了,第二天,王堉先生再去看患者梁总,古代的医生真的很了不起,只开一副药,第二天又去看视,体现一种负责人的态度,动态观察疾病演变。这次王堉先生开了归芍地黄汤善后,十日之后就恢复如初,不痛了。

归芍地黄汤我们不会陌生了,早在《醉花窗医案》第3个病例,王堉先生就用它治疗过星槎侍御之女“阴虚内热,身面皆赤”了,这体现了中医治病主要抓病机,甭管疾病的临床表现五花八门,只要病机相同,我们完全可以用同一张方剂进行治疗,这就称作异病同治。

中医讲的同病异治和异病同治,指的是矛盾的普遍性和特殊性的辩证关系。治疗一个疾病,需要动态观察病情演变,方要随着证的变化而及时调整,始终保持方证相应;治疗不同的疾病,只要出现同样的证,就可以按“有是证用是方”的同一张方子治疗。俺的理解是:同病异治就是“不管白猫黑猫,能抓到老鼠的就是好猫”;异病同治就是“只要是能动的,狮子都能吃”。
过了几天,梁总告诉王堉先生,吃过十日汤药之后,不仅病好了,痔也没了。

王堉先生非常明白,痔是不可能没掉的。只是血得到滋润暂时不痛而已。王堉先生嘱咐患者要清淡饮食,别暴饮暴食,不可过度劳累,只有这样才有指望它慢慢消去。要不然会反复发作。

对于疾病,就好比火灾一样,消除火灾于无形总比火灾时的救助更简单容易,获益也更大,因为只要火灾出现了,灾难是少不了的。疾病也是,总是预防胜过治疗了的。痔疮怎么预防,总体要加强体育锻炼,增强体质,这样可以促进周身气血循环并且增加肠道的蠕动;饮食是重要的诱发因素,要少吃或不吃辛辣刺激食物,多吃点蔬菜水果,帮助大便通畅,但,有些水果也是热性的,不可多吃比如龙眼、荔枝;务必保持大便通畅,不要常忍大便,漳州人讲“忍屎补脾,忍尿无医”,俺认为前半句错误,后半句没问题。养成定时大便的习惯,不可长期服用泻药;保持肛门清洁,要经常洗屁股;保持干燥,擦屁股的纸张要柔软舒服,防止擦出火花;对于肛门周围的皮肤病要及时处理,否则会有肛瘘风险。

王堉先生接着讲,虽说痔疮是小病,极少因为痔疮而死亡,但是也很少痊愈的。

听了王堉先生的这些解释,梁总似乎明白了。

后来王堉先生因为内艰回家乡,内艰当时是指母亲过世或长孙祖母过世,回家奔丧。

过了三年多,梁总给王堉先生写了一封信说:本年痔疮发作特别频繁,惟有吃王堉先生您之前开的药才会好一点,梁总深知这一辈子注定要备受痔疮折磨。

阴虚血热 误用桂附


原 文
商友梁某,素有痔,兼好鸦片,发则痛不能起,且有隐疾,未尝告人。一日痔发,不可忍,延一南医治之。梁素弱,面目削瘦,饮食不思,南医以为虚也。用桂附补之,二日而腹膨如鼓,烦闷不安,因而痔益增痛。急延余往视之,脉细数而有力。余曰:阴亏血热,且增烦躁,故痔作。鸦片最燥肺,肺主气,气燥而血亦不润矣。再以桂附火之,无怪其增痛也。昔人虽谓痔有虚实,而未有不由湿热内蕴者,先清其热,则痛止。遂用槐花散加归芍而进之,夜半痛少止。次日又往,则进以归芍地黄汤,十日而愈。他日告余曰:不惟病愈,痔亦愈。余日:痔何能去?特血润则不痛矣。须薄滋味,谨嗜欲,节劳逸,方可渐望其去。否则,发作无时。目中所见,固少因痔而死者,亦少治之痊愈者。梁首肯。后余以内艰(母丧或长孙祖母之丧)归家。越三年余,梁来信云,本年痔发特甚,惟服君前药少止,然成长命债矣。
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