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脉诊真诠

2018-04-26 16:59:26 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:问:中西医都有脉诊,它们有什么异同呢? 

答:中西医都把脉博视为主要生命指征。两家诊脉都是诊察动脉。最常诊察的是:腕部挠动脉——中医称为寸口脉。此外还常诊察足背动脉(跗阳脉)、颈外动脉(人迎脉)、颞浅动脉、股动脉和手指周围动脉(最常诊察食指掌侧内动脉)。这是两家完全相同的。还有,中西医诊脉也都
问:中西医都有脉诊,它们有什么异同呢?

答:中西医都把脉博视为主要生命指征。两家诊脉都是诊察动脉。最常诊察的是:腕部挠动脉——中医称为寸口脉。此外还常诊察足背动脉(跗阳脉)、颈外动脉(人迎脉)、颞浅动脉、股动脉和手指周围动脉(最常诊察食指掌侧内动脉)。这是两家完全相同的。还有,中西医诊脉也都要察脉博的频率(迟数)、节律以及强弱。不过,西医诊脉主要看有无脉博并了解频率和节律。中医则还要查更多的内容。

问:西医的脉诊为什么那么简单呢?

答:这是西医理论决定的。西医认为,脉博是心跳所致,是血液循环是否存在的充要指征,与其他内脏等器官的功能状态没有直接关系。故西医诊脉首先看有无脉博。无脉搏就可能无心跳。无心跳就是循环停止。循环停止就是死亡。这就是为什么挠动脉无脉搏时,西医要立即看颈动脉等可触及的大动脉是否搏动。假如颈动脉也没有搏动,要立即听心脏、测血压或做心电图判断是否无心跳。

总之,西医诊脉不过是看看心脏这个血液循环的泵是否在“泵”血,以及“泵”的频率、节律和力度(一般不很重视力度)是否大体正常。此外就不重要了。

问:挠动脉无搏动肯定都是危险情况吗?

答:不一定。确有极少数人没有挠动脉搏动。他们虽然不正常,却不是危重情况,更不是濒临死亡。尽管如此,见寸口无脉还是要特别重视,理由已如上述。当然,医家诊病不是只靠脉诊。比如,面对一个神清气爽、语言流利、活动敏捷的人,即便没有寸口脉(自然,这种情况十分罕见),也不会认为他面临死亡,只不过要进一步弄清为什么。

问:脉博的频率和节律对西医有什么意义呢?

答:脉博大体与心跳同步,故脉博的频率和节律大体就是心跳的频率和节律。心跳是血液循环的动力来源,正常的心跳频率、节律和力度表示循环大体正常。心跳与脉博不同步,主要见于早搏、逸博、心房纤颤和严重心动过速。目前,心电图检查很普及,这种不同步的程度和性质很容易发现,不必细说其所以。

问:中医脉诊为什么比较复杂呢?

答:这是中医理论决定的。中医的循环概念,是气血在经脉中循环。但是,中医没有发现心脏是循环的中心,也没有认识到脉博是心跳所致。故虽然中医也把无脉看作严重情况,却不会想到心脏听诊——古时也没有这一手段。

为了使脉诊对疾病的诊断有定位和定性意义,中医对脉象原理作了三个重要预设。

问:哪三个预设呢?

答:一是预设脏腑的功能状态各体现在脉的固定部位,即把左右寸口各分为寸关尺三部,分别配属六脏六腑,于是,各部脉象代表着相应脏腑功能状态。这样就能通过两手六部脉诊断病在何脏腑。

二是预设脉象的浮沉代表着人体表里气血运行状态,于是见浮脉为病在表,见沉脉为病在里。

三是预设脉象的力度代表气血运行强度。于是,缓和脉为气血运行正常;细弱脉为气血不足;有力脉为气血壮盛或亢奋。依此类推。

当然,还有其他预设。如;脉与四时相应为正常,否则为病态;上部脉(颞动脉等)代表上部气血状态,下部脉(跗阳等)代表下部气血状态;弦脉为病在肝等。只是,不如前三个预设重要。

问:这些预设能够得到证实吗?

答:预设一不能得到临床证实。古代著名医学家对六部如何分配脏腑也说法不一,故不宜遵循此说。如果说此说还有可取的话,可认为两尺脉关乎肾,两寸关关乎心肝脾肺。即所谓“上(寸关)以候上,下(尺)以候下”。但须知,这里所说只是中医理论中的五脏。

预设二较预设一价值大,但也不能完全照搬。

预设三较预设二价值更大,但也不是绝对的。

其他预设更是只能作为参考。

问:如此说来,传统脉诊理论大多不实用,中医脉诊不是意义很小吗?

答:并非完全如此,但此事比较复杂。

问:请介绍尊见的要点。

答:要知道,中医诊病,不是完全靠脉诊,也不是主要靠脉诊。中医诊法讲望闻问切,切脉居其末,就是更重视望闻问。按照我的看法,四诊中最重要的是问诊。古代医家没有实验室辅助诊断手段,完整而可靠的病史(主要是患者叙述的症状及其变化经过)在诊断方面就更具有重要意义。总之,中医诊断要四诊合参,除非见极典型的脉象,脉诊只有参考意义。

问:那么,到底如何看中医脉诊的意义呢?

答:中医讲究辨证论治,其中最重要的是“八纲辨证”。我还在“证治纲领”把它进一步简化为“念念不忘辨四证”,即念念不忘辨虚实寒热。故中医脉诊中最重要的就是对“八纲”或“四证”有重要诊断价值的脉象。换言之,传统上虽有四时五脏脉、寸口六部对应脏腑之说,脉象有28种或更多,我们却要首先掌握对“八纲”和“四证”最有诊断意义的脉象。在这方面,脉诊也确实很有意义。

问:寒证有哪些典型脉象呢?

答:主要有:沉、迟、紧和微细脉。

但须注意,它们不仅仅提示寒证,只是当望闻问提示寒证时,再有此类脉象则更支持寒证。

问:热证有哪些典型脉象呢?

答:主要有:数和洪大脉。

但须注意,它们不仅仅提示热证,只是当望闻问提示热证时,再有此类脉象则更支持热证。

问:虚证有哪些典型脉象呢?

答:主要有:微、细(甚则无脉)、大、短、芤、数、虚、结、代、沉、涩、虚、涩、短、弦、芤、弱、濡、动、促、疾等。

按:今《中医诊断学》教材28脉为:浮、沉、迟、数、洪(大附)、细、微、散、虚、实、滑、涩、长、短、弦、芤、紧、缓、革、牢、弱、濡、伏、动、促、结、代、疾。其中21脉主虚。

注意!脉象对虚证的诊断意义最大。以上除沉、数、大不一定主虚外,其他都肯定主虚。至于见脉象散乱无根或雀啄、虾游等,则已经临危,属于大虚更无疑问。

问:实证有哪些典型脉象呢?

答:主要有:洪、大、紧、长、实脉。

但需注意,中医关于实证的概念多歧。有形的实证如结粪、腹水、肿物、死血等,不以脉象为诊断依据。如腹水本质上大多属虚,即所谓邪盛正夺。热病大承气证的结粪,多数也已经有正夺。无形的实证,主要指外感病正邪斗争呈激烈状态。这时一般还伴有高热等。

问:您关于脉诊还有哪些心得呢?

答:旧作《中西医结合二十讲》中有如下说:

一位聪明而有经验的医生,总会充分利用脉诊的价值,即便他并非完全按中医理论去做。

在临床实际工作中,很多时候,医生的责任,并非做出准确诊断,而是对病情危重程度迅速做出判断。病情危重医生还不知道,常是发生医疗事故、医疗纠纷的主要原因。要想迅速对众多病人的危重程度做出准确判断,必须方法简便。一位理论知识扎实而且经验丰富的医生,能够在一两分钟之内判断病情是否危重。这时不需要也几乎不可能借助任何仪器。在没有监护设备时,这是医生的硬功夫。现在有了监控设备,医生仍然需要这种功夫,因为监控提供的信息还是很有限。比如,精神和神志状态就不是监控能随时发现的。休克前期,也不容易通过监护发现。这时,脉诊就是重要手段之一。医生应能在一两分钟之内,单靠望闻切和极简单的问诊,就知道病情是否危重。熟练的医生,做到这一点,有时不用一分钟。在三种场合,需要医生的这一本事。一是病房值班巡视;二是急诊室;三是战场救护和突发事件中多人受伤抢救。

实际临床工作中,脉诊还具有诊脉之外的意义。诊脉是医患接触的特殊方式。这时,双方都要调整精神和心理状态。它拉近了双方的心理距离,同时给医生一个短时期静心思考的机会。医生应该充分利用这个机会。

问:可否介绍您以为前人论脉最有助于后人者?

答:据我所知,近代名医杨则民论“脉与诊疗之关系”最值得一读,摘引如下:

脉与诊疗之关系,殆有四端:

一曰知病机:疾病千万,症候十百,若语其要则阴阳虚实表里寒热八字而已。辨此八字,可以论病,可以施治,可以用药,医者欲知病机必须辨此。凡新陈代谢机能之亢进者为阳,衰减者为阴;神经兴奋者为阳,衰弱者为阴;体力壮实者为阳,不足者为阴;血行亢进者为阳,减退者为阴;病理机能积极者为阳,消极者为阴。其应之于脉,则浮、洪、革、动,脉压之高张者为阳;沉、微、牢、伏、脉压低落者为阴;脉管紧张而现弦、紧之脉者为阳;脉管弛缓而现弱软者为阴;脉搏数者为阳;迟者为阴;血行充盈而现滑、长、实脉者为阳;血行不足而现涩、短、虚脉者为阴。且症候变化不一,有阳证而现阴脉者,为转机将恶象;有阴证而现阳脉者,为预后良好征。此非以脉辨之不可也。复次,寒热者非仅以体温言之,亦非阴阳之代名(所谓寒属阴而热属阳也)。凡体温旺盛超过三十七度以上者为热,体温低落不及常温者为寒。病势在进行中而排出多量(吐、利、汗、尿、痰)或热甚而不能排出者为热。病势停顿而排出减少,或不能自止者为寒。全身或局部充血者为热,反之贫血者为寒。然有症状虽热脉反阴者,症状似寒而脉反阳者,尤非辨之以脉不可也。阴阳寒热如此,表里虚实亦然,皆赖脉以辨之。此脉诊之所以为知病机之要道也。

二曰定治法:治病之道,除病毒扶正气而已。病毒猖獗而现病理机转之亢进,前人称为实证。正气强盛则抵抗病毒而有余,每现症候发扬之状,前人称此为阳证。病毒与正气俱盛,邪正相杀,每现大热、大痛、大寒、大渴之象,前人称为实证。斯时应之于脉,必具洪、弦、滑、数之象。若病毒已杀则由病理机转为生理机转,脉必缓弱而迟。正气衰弱则抗病之力不足以言,而现弱症阴症。应之于脉搏则微软涩迟之脉乃见。若病毒方盛而正气已衰,或正气方张而病毒已除者,则阳证阴脉,阴证阳脉,交互错综不易分明矣。《伤寒论》太阳、厥阴二篇,于脉症相应与否之间甚详尽焉。古称大实有羸状,至虚有盛候者此也。然人症俱实,可用攻击疗法;人症俱虚,宜用强壮疗法;人虚症实除病宜先,症虚人实不治自愈。于施治进退之际,若非参以脉诊,何足以定治疗。张景岳曰:“治病之法无逾脉息。”知言哉!

三曰决预后:脉证以决预后最为明确。如中风、惊风等脑疾患,无论为角弓反张,为四肢瘫痪,为不语如尸,为腹满遗尿,为便尿阻滞等症,脉以缓、弱、迟者为顺。盖病发时,延髓之迷走神经兴奋而阻止各部分之动作。应之于脉,遂现缓、弱、迟象也。若迷走神经麻痹,不能制止脉神经之兴奋,则脉必现实、大、数象。夫脑病至于延髓麻痹,则脑病之深可知。故脑疾患之脉缓、弱、迟者吉,急、大、强者逆。急性慢性之热病,体温放散不已,最宜注意心脏之健全。故宜洪大而数。心脏未衰之象也。故脉诀曰:“伤寒热病喜脉浮洪,沉微涩小症反必凶。”“火热之症洪数为宜,微弱无神根本脱离。”“骨蒸发热脉数而虚,热而涩小必殒其躯。”皆以心脏盛衰而决生死也。(上引见《医宗金鉴》)凡体内病毒充盛,急待排出者,脉以洪实为吉,如跌仆血瘀,淋沥便毒,癃闭尿毒,黄疸湿毒,肿胀水毒,内痈外痈未溃时之脓毒,以及积聚块毒,三消病毒,血瘀内凝等症,皆待排出其毒素者,脉如洪实则预后必良,以体力强壮能抵抗任攻击。若脉微细短涩则预后不良,病毒方张而人已虚故也。又凡体液损耗过多(亦即病的产物过多),则正气自虚,病势宜杀,宜现沉小缓弱之脉,因病理机转(亦即生理机转),由亢进而趋平常也。如大汗、大吐、大下(或久脓、新产亡血,其脉皆以沉小缓弱为吉,若脉现实大而强,此为病势尚在进行之征。夫在体液消耗过多之后,而病尤不绝进行,其生命尚能保持乎?故为逆也。又如“反胃呕吐,脉宜滑大”“上气喘咳,脉宜浮滑”,固脉滑为消化机能旺盛之征(古人以脉滑为胃气),而二病又为慢性经过,惟消化良好,斯能保持体力,有自然治愈之望故也。

四曰识病所:结脉代脉为心脏病之征,可无论已。而藉脉得以测知病之所在者,如脉浮为病在皮肤向外之征,脉沉脉实为病在脏腑向里之征,又如寸部候上,自胸心肺咽喉头目之有疾也;关部候中,自胸膈以下至小腹之有疾也;尺部候下,自少腹腰肾膝胫足之有疾也。大小肠膀胱皆在下者也,亦依尺部。《内经》所谓“上以候上,下以候下”,可实验而识之也。又人体右部体内有著明之局部病者,必应之于右脉;左部体内有著明之局部病者,必应之于左脉;此亦历验不爽者也。脉识病所,不过如是,而脏腑当六部非其伦也。(杨则民遗著,董汉良、陈天祥整理《潜厂医话》人民卫生出版社1985年第1版 30~33页)

问:目前高血压最常见,可否介绍此病的脉诊要点?

答:详细拙见请看旧作《中西医结合二十讲》,以下是要点。

单从西医理论知识出发,多数人会推断高血压患者的脉象应该洪大有力,至少应该有力,实际上并非如此。只能说部分患者呈现有力的脉象而且多数不洪大。

据笔者的经验,典型高血压脉象表现为两个极端。

第一种极端表现是:脉象“洪大弦急”或“洪大弦硬”。

第二种极端表现是:脉象“沉细弦硬”或“沉细弦紧”,大体上相当于伏脉或牢脉。

有无中间状态的比较典型高血压脉象呢?自然有的。即弦硬或弦紧有力之脉,也有的不见弦象,更不见弦硬,而见滑而有力。

六脉平和,也可以血压高。

六脉皆无也可以血压高。

枪击脉(或称冲击脉)原是西医术语,传统中医脉象用语中,似乎没有和它完全或基本对应的。此种脉象大多也提示高血压,但主要是脉压差很大,且收缩压高而舒张压可以在正常范围,甚至偏低。常见于动脉硬化的高年人。多数患者很瘦。

总之,切脉可以断定患者有高血压,但不能排除高血压。
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