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第十四讲:浮脉相兼脉

2013-09-30 08:46:09 来源:中医培训,脉诊培训,祖传诊脉培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:123
内容提要:第十四讲:浮脉相兼脉
上次讲了浮脉,其中穿插了痉病和糖尿病,浮脉就这么多内容。下面讲浮脉的相兼脉。在《伤寒》当中,太阳病篇占的篇幅比较多,浮脉的相兼脉提的也比较多。
一、浮脉相兼脉
1、浮数脉

浮数脉提示的问题比较多,大概有下面几个方面的内容:
(1).表邪入里
《伤寒》第72条,“

第十四讲:浮脉相兼脉

上次讲了浮脉,其中穿插了痉病和糖尿病,浮脉就这么多内容。下面讲浮脉的相兼脉。在《伤寒》当中,太阳病篇占的篇幅比较多,浮脉的相兼脉提的也比较多。

一、浮脉相兼脉

1、浮数脉


浮数脉提示的问题比较多,大概有下面几个方面的内容:

(1).表邪入里

《伤寒》第72条,“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”。这条说的是太阳病发汗后出现脉的浮数,本来太阳病发汗后应该是热退脉静身凉,现在呢发汗后出现了脉浮数和烦渴,提示表斜未解,邪已经入里,传到了太阳府膀胱,出现膀胱的气化不利,这时用五苓散化气行水,不能再用汗法。《伤寒》第363条:“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血”。  提示的意思是出现下利的情况,寸脉(指得是寸口脉)出现浮数,下利是太阴证,脉象应该是沉的,没出现太阴病的沉脉,而出现浮数脉,说明热已经入里,伤了气分,也伤到了血分,所以出现尺中脉涩,即下利后的浮数脉是伤血之脉。如见尺自涩,则有下利脓血;如尺中不见涩脉,则不会下利脓血。

(2).入里成实

《伤寒》第257条,“病人无表里证,发热七、八日,虽脉浮数者,可下之。假令今已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤”。病人没有表里证,表证里证都不明显,病位不全在表,不全在里,表邪没有解除,热邪入里已经成实,在发热7、8天后,可以下之。如果下后,出现消谷善饥,不大便,里已经成实,这个情况非为阳明腑实的高热口渴,是因为瘀血所致,所以要用抵挡汤。《金匮》上《腹满寒疝宿食病脉证治第十》,“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”,提示发热已经10日,10日是个概数,饮食如故,出现腹满,表邪未解,热已经入里成实,用厚朴七物汤表里双解。

(3).表热症

《伤寒》第49条,“脉浮数者,法当汗出而愈”。脉浮,病邪在表;脉数,有热,口渴,可通过汗法而愈。《伤寒》第57条,“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,这条没有什么好解释的,表邪仍未解,可用汗法。

(4).热瘀营血

《金匮》的《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》,“诸浮数脉,应当发热,而反洒浙恶寒,若有痛处,当发其痈”。浮数为有热之脉,应当发热,没发热而恶寒,还有局部疼痛,提示卫气虚,荣血涩滞,营血淤滞,变成淤腐,就是痈肿,我们以前提过的《内经》上的一句话:“所谓营气不从,逆于肉里,发为痈肿”。张仲景《金匮》上的那几句话就是对《内经》这句话的解释。

2、浮迟脉

(1).营卫的虚竭

《金匮》的《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》,“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭”。提示了消渴病以后,卫气虚弱,营气衰竭,卫气虚则不能固表,阳虚于外,而见浮脉,但这个浮脉是阳虚于外的浮脉,应该伴有浮弱,浮而无力的脉,也是相间脉,兼弱。营气的衰竭,血少后不能充盈于脉,所以脉迟。

(2).外热内寒

《伤寒》第225条,“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”,提示阴寒盛于内,而格阳于外。因为阴寒盛於内故下利,格阳于外所以浮热,有表热。这就是一种外有表热(假象),内有真寒(本质)。故用四逆汤。

3、浮紧脉

在外感病时,出现浮紧脉提示表实证,脉浮紧可见身热无汗,典型的麻黄汤证;还可见到寒邪袭肺,出现喘促。在杂证中出现浮紧脉,往往提示寒邪的致病,浮紧之脉是寒邪侵袭,寒主收引,阳气抗邪,故出现浮而紧的脉象。

(1).表实证

《伤寒》第3条,“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。脉的阴阳指的是浮沉,在《伤寒》脉的阴阳有的时候指的是浮沉,有时候指部位,寸为阳尺为阴。这条可出现浮紧和沉紧。仲景对伤寒的定义:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。《伤寒》第16条,“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”。此条规定了桂枝汤的禁忌证是表实证。《伤寒》第46条,“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗”。太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,提示的是表实证,八九日是一个概数,不一定是准八九天,只要表证仍在,都可用汗法:麻黄汤。

(2).血虚受寒

《金匮》的《中风历节病脉证并治第五》,“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,歪僻不遂”。提示血虚受寒,出现经脉的痹阻,出现挛急,所以出现口眼歪斜。此时的浮紧之脉,是寒邪侵袭经络,故治法应该养血,温通经络。

(3).表寒入里

《伤寒》第151条“脉浮而紧,而复下之,紧反入里则作痞。按之自濡,但气痞耳”。此条是误治之后出现的情况,脉浮而紧,外感於寒,外邪仅仅侵犯肌表,不应当用下法,应当用汗法,误用下法后,出现引邪入里,把表邪用下法引入到内部,出现外邪内陷,外邪内陷后,影响气机升降出入,而出现心下的痞证。这个痞证是虚痞虽也有腹涨满,不思饮食,但和阳明腑实不同。虚痞不可用下法,在临床当中,那些慢性胃炎,有很多是虚痞,采用理中加行气的药就可以了,例如木香枳壳。

(4).湿郁肌表

《金匮》的《水气病脉证并治第十四》,“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。”此条提示:水湿停於肌表,出现身体的沉重而酸,没有出现骨节疼痛,且脉浮紧,提示病位还在肌表,故可发汗,以发散水湿。如果出现骨节疼痛,脉就不是浮紧的了,应该出现沉象。

(5).表寒里热

《伤寒》第38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉目闰,此为逆也”。此条提示:发热恶寒,身疼痛表示表有寒邪,烦躁者内有郁热,表寒里热用大青龙汤表里双解。

(6).阳明热

《伤寒》第201条,“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出”。此条提示阳明经腑同病,浮为在表,表邪仍在,未完全入里;紧主里实,以腑实为主。有表证,也有里实证,虽是浮紧脉,但和太阳的浮紧脉不同。要从症状上加以鉴别。《伤寒》第221条,“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语,若加温针,必怵惕,烦躁不得眠,若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊农。舌上胎者。栀子豉汤主之”。阳明病,虽出现浮紧脉,但此条指出不恶寒,反恶热,同时咽燥口苦,表示里热已较盛了,虽仍有表证,但里热为主,慎用或禁用汗法,若发汗则躁,当用清热法。《伤寒》第189条,“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满,小便难也” 。这条提示了三阳合病,虽然也是个浮而紧的脉象。

浮脉在《伤寒》和《金匮》中的相兼脉比较多,象浮大,浮数,浮芤,浮虚,浮滑,浮迟,浮紧,浮缓,浮弱等,浮脉除了和沉脉不能相兼外,几乎和其他的脉象都可以相兼,在《熊猫戏说脉》上只打出了单脉,相兼脉没打。我今天这样说《伤寒》,等于是以脉象为纲,把《伤寒》的各个条文重新组织了一遍,排列顺序和原文肯定不相一致。这个话题要说起来涉及的内容比较多,今天讲的比较简单,仅仅提了个脉象,把涉及脉象的条文念一遍,他的病因病机治则和方药都没有说。通过这种发式,告诉大家在学《伤寒》时,除去以法类证,以方类证外,我们还可以以脉为刚,串联各个条文,这种方法在实际当中非常适用,我以前强调过这方面的内容。


二、中医诊断的现状

从《黄帝内经》问世以后,张仲景的《伤寒》创立了六经辨证体系,在这个体系中,他用的是病证脉并治这样结构的模式。从王叔和的《脉经》以后,脉从病证和治中分了出去,尤其象学院派和现在的中医教材杂志上所见到的东西,把脉单独的拿了出去,作为一个系列也好,作为陪衬也好,它就失去了以脉辨病机定治则观察效果和决定愈后的这样一个有机的整体的联系,这种现象是进步还是退步?后世医家从王叔和《脉经》以后从整体的辨证论治上谁都没有达到《伤寒》的高度,所以就出现现在的中医不会辨病,不会诊病,起码在国内官方的中医,他们在辨病诊病上是弱项。这个弱项体现在包括学院的中医院的基本走的是西医诊断出病,然后搞中医辨证分型这条路,这套东西和《内经》提倡的《伤寒》所表述的相差太多,我们中医所面临的最大的问题也是最基本的问题是如何用中医的思维方式去辨病,去诊病,这也是我在论坛发表《熊猫戏说脉》帖子和在讲堂讲古脉法的初衷。不管是中医也好,西医也好,想给人治病,起码应该知道人家是不是病了,得的是什么病,之后才能去治。但是我们中医恰恰不知道是什么病,然后就去治,这是我们中医最要命的地方。

当然说用古脉法和现在的诊断相对应也非常困难。比如说,西医搞一个血压计,任何一个搞医的人都会测血压,但是中医摸摸脉知道的血压数值和血压计量出的数值肯定会出现误差,几乎相同和完全相同非常困难,包括我给人摸脉血压也摸出误差来,但是大的误差不会有。再有就是我们诊脉,对西医能明确诊察出来的东西,例如肿瘤不管是在肝上,胃上,直肠上,子宫上,已经长了肿瘤了,西医通过B超核磁可以非常确切的检查出他所在的位置大小质地还有他的边缘以及和周围组织间的的关系等,但是我们中医要从脉上摸到那么精细,非常不容易。我在这说古脉法,对这些东西能够摸出什么部位长东西就非常不容易,摸出多大和CT核磁相符合就很不现实,这是我们中医诊病面临的实际的也是最困难的最不好解决的问题。再有就是西医化验的数值,比如说摸出这个人血糖高了,脉象上可以给他定为糖尿病,但是空腹血糖数值是多少,大概的数能知道,具体的定不出来。

三、中医的优势

1、治未病

人往往在没出现病的表现之前,在脉象上就有反映,比如糖尿病,心血管病,各个部位的癌症,在没有表现之前,脉象上就有反映。我以前也有不认识的地方,出现这种脉象究竟提示的是什么,随着长期的观察病人,研究脉象,现在已经找到规律。这一点很重要,体现了我们中医上工治未病的思想。

2、脉象可以把人的基本情况概括出来,病机是什么?

上次提到一个病人60多岁女病人,以头晕住进三甲医院,查出高血压,高血脂,冠心病,糖尿病,颈椎病,子宫肌瘤,甲状腺结节,乳腺增生,这么多病,连检查带住院1个半月,头晕症状明显减轻,但依然存在。以西医的标准,这些病名都成立的。到我这后,从脉象上分析,以中医观点她的病机就是虚损病和寒邪。我们把高血压,高血脂,冠心病,糖尿病,定为虚损病,以虚损病为基础,久虚成瘀,久瘀成积,久积结节肿块增生,子宫肌瘤就形成了;头晕也是寒邪,简单的说颈椎病引起的头晕,就是寒邪侵犯阳经,我们知道颈部是三阳经的通道,阳气运行不舒畅,所以出现头晕。象这个病人,有那么多的西医病名,医院给他开的西药有13种药,我看完后,我跟他说,停掉所有西药踏踏实实吃中药。病机是怎么辨出来?就是从脉象上。一次开三剂药,吃完后头晕马上消除,调了一个月,自我感觉很好,效果非常满意,唯一不满意的是甲状腺结节没有明显的缩小。这是脉诊的第二个优势,可以从本质上把握病人的状态。

3、决死生之脉

在两个月以前,接诊了一个肝癌患者,做完CT和核磁后,确定是肝癌晚期,医院放弃治疗,该患者47岁,平素身体很棒,有慢性肝炎的病史。那天患者本人没来,家属来的,看了片子,那时的症状低烧,疲乏,呃逆,腹胀满不思饮食,表现的一个是消化道的症状和全身虚软的症状,开了三付中药试试,第三剂药没吃完,家属反馈病人精神好了,想吃饭,再拿三付,打电话说病人感觉挺好,就让病人过来,摸脉看看。病人来了,色诊时,肝的相应区域出现很多斑块,面色不是肝病的青色,是肾病的黑色,摸脉时整体脉象还是有胃气,关脉弦细紧无根,弦则为减,细为不足,紧主疼痛,主寒,肯定是肝的极寒,按照《金匮》上治肝病的那一套组方,用了附子,从30克开始用每天加10克到现在300克,患者面色原来整体的黑色有明显改观,肝的相关区域的色斑变淡了,吃药不到一个月是自我感觉就非常好了,不到10天时低烧没有了,以前讲过用附子半夏治肿瘤病人的低烧,食欲睡眠都很好,体力稍微弱点。变化最明显的是脉象,紧没有了,无根也没有了,肝脉只体现弦细,应该说恢复的不错,现在还不到三个月说治愈为时过早,让他再做做检查,看看肝部的形态结构的变化,肝病起于春愈于夏,找我看病时是春季,夏天是治疗肝病最好的时机,等到秋天看看会不会有反复。我这次在肝癌的治疗上和国家治肝的辨证用药的方法截然相反。用了大热的药,附子,肉桂,吴茱萸,小茴香,配合了补肝体的酸味药,补脾的甘味药,这是一个正在治疗的病人。

还有一个正在治疗的肾病综合症的58岁女病人,已经病了5年多了,西药的激素在用着,免疫制剂也用。就诊时主要是浮肿,才出院一个月,激素每天1片。在后世脉法中左尺主肾,我摸她的脉象整体沉弦,左尺沉实有力的脉象,提示邪积聚在下焦肾,我们一般都认为肾病是虚,要补肾,但是我从脉象摸到绝对是实邪,不能补肾。用的药味还是金匮肾气的八位,但是熟地山药山芋用得很少,茯苓泽泻非常多,附子多30克,车前子薏米利水的,原则就是泻肾,泻肾的办法就是利水,用附子起到温肾的作用,还用了黄芪培脾土以制肾水,这么用着,已经四个月,浮肿消退的很慢,按照西医的观点,血浆蛋白补充不上去时浮肿不可能消去,西医最有效的办法输入白蛋白。虽然我们的药物没有补充白蛋白的中药,用到2个多月水肿消了下去,水肿没有完全消退下去时开始撤激素,一个星期撤一片,一直撤光,现在维持的很好。

举了两个病例,说得是中医在以脉决死生上,象肝癌的,肝癌为癌中之王,诊断为肝癌,一般不出三个月就会死。这个人没出现肝的真脏脉,还有治疗的价值。第二肾病综合征,这种病也经常死人,西医的免疫制剂,激素对身体副作用很大,不用病情又控制不住,从脉象上来看邪结在肾上,把这个邪去掉不就完了吗。尽管没有那么多的化验指标,没有那么多道理可讲,以脉辨病机,以脉定治则,以脉观死生,确实非常实用。脉象非常不好搞,在80年我在我们学校附属医院实习时,那时我国还没有引进CT,在神经内科,我们的指导老师非常神奇,来一个病人,这是脑出血,那是脑血栓。等CT引进后,他反倒不敢说了,他说的有的对的上,有的对不上,所以现在西医原则上都让你去检查。这也就导致了中医不敢下诊断,后世医家都是在医理上去诠释中医,这是存在的现实,很多人认为中医不会诊断,中药可以用,西医诊断出病后,找中医来治,通过这10多次的讲课,就是告诉大家我们中医自己的诊断比西医厉害的多,也高明的多。

 


[ 本帖最后由 素灵 于 2007/8/2 11:53 编辑 ]

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