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平脉辨证:伤寒温病、经方时方融会贯通(常读常新)

2018-04-27 14:44:42 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:平脉辨证:伤寒温病、经方时方融会贯通 
作者:李士懋(河北中医学院) 
李士懋,男,1936生,1现任河北中医学院教授,博士生导师。 

自古论脉详且尽矣,本不容吾等无名之辈置喙,但在50余年不断学习、实践中,萌生了些有别于传统的见解,故而斗胆写了出来。不仅这么说,实践中也是这么作的,这在拙
平脉辨证:伤寒温病、经方时方融会贯通
作者:李士懋(河北中医学院)
李士懋,男,1936生,1现任河北中医学院教授,博士生导师。

自古论脉详且尽矣,本不容吾等无名之辈置喙,但在50余年不断学习、实践中,萌生了些有别于传统的见解,故而斗胆写了出来。不仅这么说,实践中也是这么作的,这在拙著《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》及《一得集》(待出版)中所列医案中可以体现。

一、以脉诊为中心的辨证论治方法形成过程

古云:“中医难,难在识证”。而识证的关键在于脉诊,脉诊可以定性、定位、定量、定势。笔者学习中医半个多世纪以来,在漫长的学习、实践过程中逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。临床中,常碰到一些疗效差、甚至久治不愈的病人,心中茫然不知所措,甚感愧疚,都因辨证论治水平不高,所以努力学习经典及名著,又难于一蹴而就,心中仍难了了,苦闷之情常萦绕心头。

如何提高辨证论治水平?临床前十几年,笔者主要倚重舌诊。因舌诊比较直观,易于观察,且望舌能洞观五脏六腑,所以辨证中以舌诊为重。然临证既久,发现一些舌证不符的现象,如再障患者舌淡胖大,怎么补也不好,改予凉血散血方愈;有的冠心病患者舌暗红或光绛,滋阴清热活血无效,改予温阳通脉而瘥;有的舌绛而裂,养阴反剧,温阳舌反渐红活苔布;有的苔黄厚,清热化湿不愈,温阳化湿而瘳。舌证不符的医案,动摇了笔者以舌诊为中心的辨证论治方法,转而渐渐倚重脉诊。

临床辨证,虽曰四诊合参,但四诊的权重不同。自古皆云望而知之谓之神,望什么呢?望神、望色、望形态。笔者现在应诊的患者,急性病及危重病较少,而慢性病及疑难病较多,病人的形、色、神常无显著变化,望舌又常出现舌证不符的现象,难以将望诊作为辨证的主要依据。闻而知之谓之圣,闻诊无非闻声味,一些慢性病人亦很难出现声味的显著变化,所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊,是必需的,要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少,例如就是个头痛,没有其他症状,无法仅据问诊辨其寒热虚实。有的病人主诉一大堆,能说上半个钟头,甚至有些怪异的症状,如有一病人从腰至下肢,有流沙或流粉条之感,从上到下无处不难受,使辨证茫然不知所措。且仅据症状,也很难判定其病机,所以问诊也有相当大的局限。常遇有些人请笔者开方子,治疗某病,或说的是一些症状,或说的是西医诊断,令人很无奈。未诊脉,寒热虚实不明,确难拟方。

笔者倚重脉诊,一是受大学恩师的影响,很多老师都强调脉诊。陈慎吾老师讲,一摸脉就可知道病的性质。学生时虽无体会,但印象颇深。在学习经典时,从《内经》到《伤寒论》、《金匮要略》,都非常重视脉诊。如《内经》云:“微妙在脉,不可不察”;“气口成寸,以决死生”。很多疾病的性质、吉凶顺逆皆以脉断,内容非常丰富。《难经》中论脉的篇幅约占全书的四分之一,确定了寸口诊法,并予全面论述,为后世所宗。仲景于《伤寒论》,开首即设《辨脉法》与《平脉法》论脉专篇。仲景于《伤寒论》原序云:“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷”。平者,凭也。古已有凭脉以辨证的专著,仲景引之,列平脉法专篇。凭脉辨证的指导思想,贯穿于伤寒论的各篇之中,每卷都将脉诊置于突出位置,曰“辨××病脉证并治”。每个病都有大致相似的临床表现,但病机又各不相同,因而一病之中有若干证。证是如何确定的?仲景谓之“脉证并治”,是依脉的变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和,法依病机而立,方依法而出,这就形成了完整的以脉为中心的辨证论治体系。纵观《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》及历代名家所论及医案,无不以脉为重。由于几十年专注于脉诊,窃有所悟,逐渐形成了在望、闻、问的基础上,以脉诊为中心的辨证论治方法。

这种以脉诊为中心的辨证论治方法逐渐形成后,笔者曾多次反思,这个路子走得对不对?惟恐由于片面,钻进了牛角尖,像统计学说的,带来系统性误差。反复验证于临床,按这种方法辨证论治,多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人,常有一些新的见解,另辟蹊径,取得突出疗效,因而更坚定了笔者以脉诊为中心的辨证论治方法。

辨证论治,辨证方法有别,有的侧重望诊,有的侧重舌诊,有的侧重问诊,有的侧重腹诊,还有的侧重目诊、手诊、夹脊诊等,见仁见智。而笔者在四诊基础上,侧重脉诊,形成以脉诊为中心的辨证论治方法,这是半个多世纪以来,不断学习、实践,逐渐总结出的一套方法,笔者觉得行之有效,故深信不疑。

当前讨论纯中医、铁杆中医问题,笔者自诩为铁杆中医。所谓纯中医,并不是拒绝现代科学的诊查手段,这可看成中医四诊的延伸,西医可用,中医也可用,笔者从不拒绝,只是因学得不够而遗憾。西医的检查、诊断,对了解病情,判断疗效、预后,非常有益,笔者仍在努力学习中。但笔者辨证用药时,绝不用西医理论掺和,严格按中医理论体系辨证论治,这就是纯之所在。

任继学先生曾云:“不到六十不懂中医”,诚如所言。中医博大精深,确又难学,浅尝辄止,难以探其深奥。初品茶者只知苦,初饮酒者只道辣,弥久方知其甘醇芬芳,沁人心脾。中医更是如此,浅学难入奥堂。中医的巨大优势,首先在于深邃的理论优势,其次在于博大的实践优势。在急症以及慢性病、疑难病中,都突显出其巨大优势,笔者是业医五十多年才逐渐品出了点滋味。中医的理论精华归结为一点,就是辨证论治。辨证论治水平愈高,则临床疗效愈好。所以笔者毕生追求的就是提高辨证论治水平,在不懈追求中,形成以脉诊为中心的辨证论治方法,在笔者以往发表的拙著中,也都体现这一思想。

笔者临床看病,归结起来,大致有五个特点:一是严格遵从以中医理论为指导;二是胸有全局;三是首辨虚实;四是以脉诊为中心辨证论治,方无定方,法无定法,动态诊治;五是崇尚经方。

这本是一个中医大夫应有的素养,算不得什么特点,但在学术异化的现今,这本非特点的特点,却也成了临证特点。

所谓以脉诊为中心,即以脉为主来判断疾病的性质、病位、程度、病势,且以脉解症,以脉解舌及神色。具体运用,详见拙著《相濡医集》、《冠心病中医辨治求真》、《中医临证一得集》(待刊)等书所载之医案。

二、对脉诊几个理论问题的认识

(一)脉诊的意义

脉诊,首先用于疾病的诊断。脉诊乃四诊之一,是诊断疾病和判断疾病转归、预后的重要依据,历来为医家所重视。脉诊,在疾病的诊断中,起着决定性的作用。若用数字来估量,大约可占50%~90%。

或问,自古以来,四诊依其诊断价值来排列,当依次为望、闻、问、切,而本文认为脉诊起着决定性作用,岂不有违古训?不可否认,确与传统观点有差别。笔者认为,望、闻、问、切是四诊在诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列。医者看病,总是先望病人之神色形态,闻其气息音声,问其所苦所欲,再诊其脉,以明确诊断。若论四诊的重要性,当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的四个要素的判断,都起着重要作用。

中医的一个完整诊断,要有四个要素:一是病性,二是病位,三是程度,四是病势。这四个要素可概括为“四定”,即定性、定位、定量、定势。如患者喘,性质为热,病位在肺,热势较重,诊断就是“肺热壅盛”。而病势如何体现呢?热盛可伤津耗气,热盛可内传心包,可下传阳明,可烁液成痰等等,要据脉明其病势,截断扭转,先安未受邪之地,防其传变。具备这四个要素,才算是个完整的诊断,但还未必是个正确诊断。因诊断正确与否,还要以临床实践来检验,主观与客观相符,取得了预期疗效,才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏,主客观不符,虽然诊断是完整的,但未必是正确的。在明确诊断的这四个要素中,脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。

1.关于疾病性质的判断,主要依据脉来判断,这在经典医籍中有很多记载。如:《伤寒论》140条:“太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血”。突出以脉为据。《金匮要略》肺痿篇:“脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。”《金匮要略》疟篇:“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。”《伤寒论》27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”《金匮要略》脏腑经络篇:“病人脉浮在前,其病在表;浮者在后,其病在里。”类似的记载,在经典医籍及历代文献中比比皆是,不胜枚举。据笔者50余年临床实践,对此有深切的体会,而且对脉诊也愈来愈倚重。

疾病的性质,无非是寒热虚实,都可以在脉象上得到反映。反过来,就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言,证实脉实,证虚脉虚,热则脉数,寒则脉迟,这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人,或症状很少、缺少辨证的足够依据的病人,或症状特多,令人无从着手的病人,这时更要依据脉诊来判断。

2.关于病位的判断,也主要依据脉象,并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变,又出现心经的症状,则可判断病位在心;若出现肺经的症状,则可判断病位在肺,余皆仿此类推。但有些病人,症状在上而病位在下,或症状在下而病位在上,这就更须依赖脉诊进行判断。如一人后头痛四日,别无他症,随诊的实习学生以为外感,予辛凉解表剂。笔者诊其脉尺浮,此为相火旺,淫于膀胱,沿经上灼而后头痛,改用知柏地黄丸而愈。

3.关于疾病轻重程度,这是个既模糊又确切的概念。说它模糊,是因为难以量化;说它确切,是指医者必须明确病情的轻重,以指导用药治疗。如肺热用石膏,究竟是用50g还是10g,不明确病情的轻重,就无法确定适当药物及用量,病重药轻不成,病轻药重也不成。疾病的轻重程度,也可以从脉上来判断。如脉数有热,越数实有力,热就越重,数轻则热轻。

4.关于病势的判断,主要依据脉诊判断。所谓病势,即疾病发展变化的趋势,这种趋势,无非是三种情况:一是逐渐好转;二是邪正相持;三是恶化,病情加重、传变、直至死亡。

关于病势的判断,亦即疾病的转归与预后的判断。疾病不是静止的,有着性质、病位、程度的不断变化。这些变化,决定着疾病的转归和预后。

首先,在疾病过程中,病因是不断变化的。例如外感病中,开始因感受寒邪,寒邪蕴久化热,热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变,是由于病因的改变,病的性质亦随之而变。这些改变,主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒,待寒邪化热,脉转浮洪数,待伤阴化燥,脉又转为细数。

病性的改变:疾病可由阳证转为阴证,由实证转为虚证,由热证转为寒证等。这种改变,亦主要依据脉象来判断。如原为实脉,逐渐出现按之无力的表现,标志着正气已衰,病性由实转虚。

病位的改变:根据脉象的相应变化,可以判断病位的改变。如《伤寒论》第4条:“脉若静者为不传,脉数急者为传也”。标志病位将由浅入深,由表入里,病势加重。又如温病热入营分,热邪内陷营阴,脉沉细数急。当治疗后,脉由沉位而外达于中位、浮位,脉细数逐渐变为洪数,则标志营热已透转气分,病位由深转浅,由里透外。

疾病轻重程度的改变,亦主要据脉以判断。如上例《伤寒论》第4条太阳病脉由数急到静,病情减轻;数急加重,则病情加剧。

对疾病预后的判断,也倚重于脉。历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、真脏脉、怪脉,有无胃气、神、根等论述,对疾病预后有重要价值。

(二)脉的从舍

历来都认为脉有假脉,所以出现“舍脉从证”与“舍证从脉”的问题。笔者认为脉无假,关键在于是否识脉。任何一种脉象的出现,都有其必然的生理、病理基础,都反映了一定的生理、病理改变。草率地归之于假脉,舍而不论,是不科学的。

所谓假脉,无非脉证不一:阳证见阴脉,阴证见阳脉;表证见里脉,里证见表脉;寒证见热脉,热证见寒脉;虚证见实脉,实证见虚脉。这些与证不一的脉,不仅不假,恰恰反映了疾病的本质。

阳证见阴脉者,阳极似阴也。例如阳热亢极,反见沉迟、涩、小、细等似阴之脉,此为火热闭伏气机,气血不得畅达而出现的阴脉,此正说明火热郁伏之甚,并非假脉。阴证见阳脉,阴极似阳也,如阴寒内盛格阳于外,脉反见浮大洪数似阳之脉,此正说明阴盛之极也,何假之有?

表证见里脉者,伤寒初起,寒邪外束,气血凝泣,出现沉紧之里脉,乃里势然也。温病初起,温邪上受,首先犯肺,肺气郁,气机不畅,气血不能外达以鼓荡血脉,反见沉数之里脉,恰恰反映了温病的本质是郁热。里证而见表脉者,可因里热外淫,或里虚真气浮越于外而脉浮或浮大。

热证见寒脉者,热闭气机,气血不得畅达,脉反见沉迟小涩乃至厥。寒证见热脉者,因寒邪搏击气血,脉紧而数;或阴寒内盛,格阳于外而脉浮大洪数。

实证见虚脉者,乃邪阻气机,血脉不畅,脉见细迟短涩。虚证见实脉者,乃真气外泄,胃气衰竭,经脉失柔,反见强劲搏指之实脉。

此类脉象,何假之有?张景岳说得好,“虽曰脉有真假,而实由人见之不真耳,脉亦何从假哉!”《医论三十篇》亦云:“舍脉,乃脉伏从证,不得不舍,非脉有象而舍之旃。”这段话是很明确的,所谓舍脉,只有脉因邪阻而闭厥,无脉可据时,此时不得不舍脉从证。除此而外,只要可摸到脉象,就不存在舍弃的问题。所以该书又说:“如停食、气滞、经脉不行,或塞闭气机,脉伏不见,惟据证以为治。”脉断然无假,根本不存在什么舍证从脉,舍脉从证的问题。

(三)脉诊纲要

脉象确有很多不同的变化,医家将其分为24种脉、27种脉、34种脉等,另外还有怪脉、真脏脉。而且,两手脉象可各不相同,寸关尺三部亦可各异。除单脉外,常又有很多兼脉,纷纭繁杂,的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢?历代医家都做过许多有意义的尝试,将脉分为阴阳,以浮沉迟数为纲,或浮沉迟数虚实为纲,亦有将浮沉迟数虚实滑涩合为八纲者。张仲景提出脉诊纲要曰:“脉当取太过与不及。”太过者实,不及者虚,此即以虚实为纲。张景岳独具慧眼,提出以虚实为纲。曰:“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息。”又曰:“虚实之要,莫逃乎脉。”脉虚证虚,脉实证实。张景岳这一见解,与《内经》、《难经》一脉相承。《素问·调经论》曰:“百病之生,皆有虚实。”《灵枢·经脉》曰:“其虚实也,以气口知之。”《灵枢·逆顺》曰:“脉之盛衰者,所以候血气之虚实有余不足。”《难经·六十一难》:“诊其寸口,视其虚实。”

脉的虚实,当以沉候有力无力为辨。因沉候为本,沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。对此,《内经》及后世医家都有明确的论述。《素问·至真要大论》曰:“帝曰,脉从而病反者,其诊何为?岐伯曰,脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。帝曰,诸阳之反,其脉何为?曰,脉至而从,按之鼓甚而盛也。”对这段经文,张景岳阐述得很清楚。他说:“脉至而从者,为阳证见阳脉,阴证见阴脉,是皆谓之从也。若阳证见阳脉,但按之不鼓,指下无力,则脉虽浮大,便非真阳之候,不可误为阳证,凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉,但按之鼓甚而盛者,亦不得认为阴证。”这就明确指出,即使临床表现为一派阳证,浮取脉亦为洪数的阳脉,但只要按之不鼓,指下无力,就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证,脉见沉迟细涩等阴脉,但只要按之鼓甚,便是阳证、实证。《医宗金鉴》更明确指出:“三因百病之脉,不论阴阳浮沉迟数滑涩大小,凡有力皆为实,无力皆为虚。”《脉学辑要》亦云:“以脉来有力为阳证,脉来无力为阴证。”《医家四要》云:“浮沉迟数各有虚实。无力为虚,有力为实。”但必须指出,若脉过于强劲搏指,不得作实脉看,恰为胃气衰败,真气外泄之脉。

沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种,皆当以虚实为纲,何其明快。

(四)脉诊原理

脉虽纷纭多变,但只要理解脉象形成的原理及影响脉象变化的因素,对诸脉也就能了然胸臆,不为所惑了。

脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云:“脉乃气血之体,气血乃脉之用也。”所有脉象的诸多变化,也都是气血变化的反映。气为阳,血为阴。气血的变化,也就是阴阳的变化。诚如《素问·脉要精微论》所云:“微妙在脉,不可不察。察之有纪,从阴阳始。”气血,是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,画地为牢,死于句下。恰如《脉学指南》云:“上古诊脉,如浮沉迟数等,名目不多,而病情无遁。后胪列愈伙、指下愈乱,似精反粗,欲明反晦。盖求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云:“得其理,则象可得而推矣。是脉也,求之阴阳对待统系之间,则启源而达流,由此而识彼,无遗策矣。”

1.气的变化对脉象的影响

(1)气盛:气有余,则鼓荡血脉之力亢盛,气血必动数而外涌。气血外涌,则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数,则脉见数、疾、躁、促等象。

(2)气郁:气为邪阻,气机不畅;或情志怫逆,气机郁滞,则气不能畅达以鼓荡血脉,脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。气机不畅,阳气不得敷布,经脉失却阳气之温养,致收引拘急,脉见弦、紧、细、涩等象。此等脉象,貌似不足,实则乃邪气亢盛所致。其与虚脉的鉴别,在于按之中有一种奔冲激荡、不肯宁静之象,与虚脉之按之无力者异。这就是以沉取有力无力分虚实。

至于病机相同,为何脉象有沉、伏、涩、短、迟等不同的区分?这是由于气机滞塞的程度、部位不同,引起气机滞塞的原因不同,因而同一病机,产生不同的脉象。脉虽各异,而理却相通。

(3)气虚:气虚无力鼓荡血脉,则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代,小、短、涩等脉象。气虚不能固于其位,气浮于外而脉浮,可见浮、虚、散、芤、微、濡、革等脉。气虚,则虚以自救,奋力鼓搏,脉可数,然按之无力,愈虚愈数,愈数愈虚。若气虚极,脉失柔和之象,亦可见强劲坚搏之脉,此乃真气外泄,大虚之脉,不可误认作实脉。

2.血的变化对脉象的影响

(1)血盛:血为邪迫,则奔涌激荡,血流薄疾,则脉见滑、数、疾、促等象。血流奔涌于外,则见脉浮、洪、实、长等象。

(2)血瘀:由于邪阻、气滞,血行瘀泣,脉道不利,则见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等。

(3)血虚:血虚不能充盈血脉,则脉细、小、濡、短、涩等。血行不继,则脉歇止而见促、结、代等。血虚不能内守,气失依恋而外越,则脉见浮、虚、微、芤、革、散、动等。血虚经脉失于濡养,则脉拘急而弦。

为了论述清晰,故将气与血分别论述。气与血的病理变化,虽有所侧重,但往往相互影响密不可分。气血是脉象产生和变化的基础。明白了这个道理,就可以“知其要者,一言而终”。

(五)脉象的动态变化

古人对各种脉象,作了很多规定、描述,而且列举了很多形象的比喻,使后人能对各种脉象有个清晰的概念,可谓用心良苦。学习脉诊,不仅要了解各脉脉象的界定标准,准确地认脉,而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉,还要以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的,而是互相联系,有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律,就可活泼地看待各种脉象,守绳墨而废绳墨,驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化,随心所欲不逾矩,达到出神入化的境地。

例如风温初起,脉可沉而数,可用升降散、银翘散之类。随着郁热的亢盛,热郁极而伸,淫热于外,则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛,激迫气血外涌,脉由浮数变为洪数,可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气,则脉由洪数变为芤数,可用人参白虎汤,若气被壮火严重耗伤,则脉由芤而转虚大乃至散,可用生脉散。若正气浮越而脱,则可由阳证转为阴证,脉转为沉微欲绝,可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若热邪由卫分逆传心包,脉见沉数而躁急。若热传营血,阴亦耗伤,则脉见沉细数而躁急。温病后期,邪退正衰,肝肾阴伤,脉转为细数无力。若阴竭阳越,脉又可变为浮大而虚。阳越而脱,转为阴阳双亡时,脉又可沉细微弱。

再如气机郁滞,气血不能畅达以鼓荡血脉,随郁滞的程度不同,脉可逐渐转沉,进而出现沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽是各不相同的脉象,但由于病机相同,可知上述诸脉是有机联系的,是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样就可以将诸脉以一理而融会贯通,就可由守绳墨而废绳墨,辨证地、灵活地看待各种脉象,而不必机械、刻板地死于句下。

欲达到守绳墨而废绳墨的境地,就必须了解脉理。理明自可判断各种脉象的意义,进而判断病证的性质、病位、程度、病势。掌握脉理的关键,在于气血的相互关系及变化规律。
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