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脉象要素分解

2018-04-27 14:50:30 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:脉象要素分解 
脉象,是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。由于这七个要素的变动,因而演变出纷纭繁杂的诸多脉象。若每种脉象,都能从七要素入手,加以分解,并弄清影响这些要素变化的原因、机理,则有助于对各种脉象的掌握、理解和融会贯通,不致有如坠云雾之感。 
1.脉位 
脉象要素分解
脉象,是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。由于这七个要素的变动,因而演变出纷纭繁杂的诸多脉象。若每种脉象,都能从七要素入手,加以分解,并弄清影响这些要素变化的原因、机理,则有助于对各种脉象的掌握、理解和融会贯通,不致有如坠云雾之感。
1.脉位
脉位可分浮中沉三候,脉何以浮?无非是气血搏击于外致脉浮。
气血何以搏击于外?常脉之浮,可因季节影响,阳气升发而脉浮。病脉之浮,可因邪气的推荡,使气血鼓搏于外而脉浮。如热盛所迫,或邪客于表而脉浮。若正气虚弱,气血外越,亦可因虚而浮。同为浮脉,一虚一实,以按之有力无力分之。
何以脉沉?常脉之沉,因于季节变化,阳气敛藏而脉沉。病脉之沉,一可因气血虚衰,无力鼓荡而脉沉;一可因气血为邪所缚,不能畅达鼓荡而脉沉。同为沉脉,一虚一实,以按之有力无力区别之。
2.脉体
脉体有长短、阔窄之分。
脉长而阔者,健壮之人,气血旺盛,或因夏季阳气隆盛,脉可阔长。病脉之阔而长,可因邪气鼓荡气血,使气血激扬,搏击于脉乃阔而长。正虚者,气血浮动,脉亦可阔长。二者一虚一实,当以沉取有力无力别之。
脉体短而窄者,一因邪遏,气血不能畅达鼓击于脉,致脉体短窄。或因正气虚衰,无力鼓搏,亦可脉体短窄。二者一虚一实,当以沉取有力无力别之。
3.脉力
脉力分有力无力,当以沉候为准。无论浮取脉力如何,只要沉取无力即为虚,沉取有力即为实。
沉而无力者,阳气、阴血虚衰也,无力鼓击于脉,致脉按之无力。沉而有力者,因邪扰气血不宁,搏击血脉而脉力强。若亢极不柔者,乃胃气败也。
4.脉率
脉率有徐疾之别。疾者,儿童为吉。病脉之疾,可因邪迫,气血奔涌而脉疾;亦可因正气虚衰,气血惶张,奋力鼓搏以自救,致脉亦疾。二者一虚一实,当以沉取有力无力分之。
脉徐者,可因气血为邪气所缚,不得畅达而行徐;亦可因气血虚衰,无力畅达而行徐。二者一虚一实,当以沉取有力无力分之。
5.脉律
脉律有整齐与歇止之分。气血循行,周而复始,如环无端,脉律当整。若有歇止,则或为邪阻,气血不畅而止;或为气血虚,无力相继乃见止。二者一虚一实,当以沉取有力无力分之。
6.脉幅
脉来去(即脉之起落)之振幅有大小之别。常脉振幅大者,气血盛。病脉之振幅大,或因邪迫,气血激扬而大;或因里虚不固,气血浮越而脉幅大。二者一虚一实,当以沉取有力无力别之。
脉幅小者,可因邪遏或正虚,致脉来去之幅度小。二者一虚一实,当以沉以有力无力分之。
7.脉形
气血调匀,脉当和缓。因时令之异,阴阳升降敛藏不同,脉有弦、钩、毛、石之别,此皆常也。若因邪扰或正虚,气血循行失常,脉形可有弦、紧、滑、代之殊。弦紧皆血脉拘急之象,或因邪阻,或因正虚,经脉温煦濡养不及而拘急。滑乃气血动之盛也。或因气血旺,脉动盛而滑,如胎孕之脉;或邪扰,激荡气血,涌起波澜而脉滑;或正气虚衰,气血张惶而脉滑。二者一虚一实,当以沉取有力无力分之。
脉之变化多端,无非是构成脉象的七要素之变动。七要素的变动,无非是气血的变动。气血之所以变动,无非邪扰和正虚两类。故气血为脉理之源,虚实为诊脉之大纲,倘能知此,则诸脉了然胸臆,不为变幻莫测之表象所惑。
三、医案举隅
例一阴竭阳越(急性心梗,并心源性休克)
尹某,女,67岁。1977年5月16日初诊:于1977年5月12日患急性心梗并发心源性休克,心电图示后侧壁广泛心梗,经西医全力抢救3日,血压仍在20~40/0~20mmHg。为保证液体及药物输入的静脉通路,两侧踝静脉先后剖开,均有血栓形成而且粘连。因静脉给药困难,抢救难以继续,仅间断肌肉注射中枢兴奋剂。家属亦觉无望,亲人齐聚,寿衣备于床头,以待时日,此时请中医会诊。病者喘促气难接续,倚被端坐,张口抬肩,大汗淋漓,头面如洗。
脉阳浮大而尺无根,舌光绛无苔且干敛。面赤如妆,浮艳无根。证属阴竭于下、阳越于上之阴脱,法宜收敛元气以救脱,方宗张锡纯用山茱萸法:
山茱萸45g,去核,浓煎频服。
下午3点开始进药,当日晚9点,血压升至90/40mmHg,喘势见敛。连续2日,共进山茱萸150g,阳脉见敛,尺脉略复,喘促大减,血压110/70mmHg。至第5日,两关脉转弦劲而数,并发胸水、心包积液,胸脘疼痛憋气,改用瓜蒌薤白加丹参、赤芍,化痰活瘀宣痹,至第8日拍胸片,诊为心包积液并胸水。两寸脉弦,中医诊为饮邪犯肺,上方加葶苈子10g,大枣7枚。一剂胸中豁然,再剂症消。后用养阴佐以活瘀之品,调理月余,病情平稳。两踝剖开处溃烂,骨膜暴露,转外科治疗4个月方愈。出院时心电图仅留有病理性Q波。
按:阳脉浮大而阴脉细欲绝,此即阴竭阳越之脉。阳脉之大,可三四倍于阴脉,此为关格之脉。
阳旺阴弱之脉,可见于八种情况:
1.阳旺数实有力,尺脉细数,此水亏火旺,当泻南补北,代表方剂为黄连阿胶鸡子黄汤。
2.阳脉洪大,尺细数,此水亏而热盛于上焦气分,当滋下清上,代表方剂为玉女煎。
3.阳脉大然按之无力,尺细数者,此阴竭阳越,阴虚不能内守,虚阳浮越于上,法当滋阴潜阳,代表方为三甲复脉汤。
4.阳脉旺然按之无力,尺脉微细者,此阴盛格阳,虚阳浮越而成格阳、戴阳,法当引火归原,使浮游之火下归宅窟,代表方剂白通加猪胆汤、通脉四逆汤等。
5.阳脉虚大,尺细数按之不足者,乃肾之阴阳两虚,虚阳浮越于上,法当双补肾之阴阳合以潜镇浮阳,代表方为三甲复脉合右归丸加减。
6.阳脉旺而有力,尺脉沉细躁数者,此郁火上攻,法当清透郁火,代表方为升降散。若脉尚难遽断,可进而察舌,阴亏者,舌当光绛无苔;阳虚者舌当淡嫩,或淡嫩而暗;火郁者,舌当红或绛,苔黄干。
7.阳脉数实有力,尺脉沉弦紧者,此为上热下寒,法宜清上热散下寒,方宗附子泻心汤合麻黄附子细辛汤。
8.阳脉数实有力,尺脉沉细无力,此为上热而下虚寒,法当清上温下,方宜泻心汤合右归丸或金匮肾气丸加减。
本案脉阳旺阴弱,阳脉大于阴脉三四倍,已成关格之脉,阴竭于下,阳越于上,致面红如妆,脱汗如洗,喘促端坐,张口抬肩,心中憺憺大动,血压几无,生命悬于一线。法当急敛浮越之真气,仿张锡纯法,重用山茱萸以救脱。
例二脱证(心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞)
匡某,女,84岁,市郊社员。1981年3月15日初诊:心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞。喘喝欲脱,面赤如妆,喘愈重则面色愈娇艳,独头动摇,汗出如珠,背部自觉灼热如焚,心中摇摇不支,烦躁欲死,触电自戕被家属阻止,左侧肢体不遂,两侧瞳孔缩小如小米粒大。血压50/30mmHg。心电图示心房纤颤。
脉参伍不调,尺微而关弦劲。舌绛少苔。证属阴竭阳越,肝风陡张,法宜敛其浮阳,滋肝息风,方予:
山茱萸60g,浓煎频服。
1981年3月19日:药后当夜较安静,次日喘已减,面红亦敛。血压升至80/50mmHg。脉亦稍缓,脉律已整,于18日晚间两点扶坐吃药时,突然两目上吊,牙关紧闭,口唇青紫,四肢厥逆,冷汗淋漓,脉转沉微。此阴阳俱衰,肝风内动。急予培补元气,镇潜固脱,方用:
山茱萸30g、人参15g、生龙牡各18g,一剂,浓煎频服。
因惜人参价昂,上药煎服二日,参渣亦嚼食,诸症渐平,饮食倍增,但肢体仍不遂。
按:脱证,即正气脱越之谓。盖人之生也,负阴抱阳。阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝,二者须臾不能离。凡人之病,无非阴阳偏盛偏衰,迨衰弱至极,阴阳相互不能维系,势将离决者,即谓脱。
统而言之,脱证不越阴阳二端,曰阴脱与阳脱。阴脱又有血脱、阴脱、精脱之别;阳脱又有气脱、阳脱之异。依其病位而言,脱证又有五脏之殊,如肺气衰、胃液枯、脾气败、心阳亡、心阴消、肝气脱等。肾乃一身阴阳之总司,诸脏之脱,无不关乎于肾,故救阴不离肾水,回阳不离命火。张氏用山茱萸救脱,无论阴脱阳脱,皆用之。阴脱者,阴不制阳而阴竭阳越,真气脱越于外;阳脱者,阴寒内盛,格阳于外,亦成真气外越。真气脱越之时,必以敛其耗散之真气为务。
张锡纯先生认为,脱证乃肝虚极而疏泄太过,真气不藏所致,故凡脱必伴肝风内张,痉搐、头摇、目睛上吊等象叠见,故张氏云:“因人虚极者,其肝风必先动。肝风动,即元气欲脱之兆也”。凡脱皆脱在肝,是张氏对中医理论的一大贡献。肝虚极,本当不能升发疏泄,何以张氏云“肝虚极,疏泄太过,真气不藏”?盖肝有体用二端,肝体阴而用阳。肝阴血虚极,则不能制阳,反见肝阳亢而疏泄太过。肝体虚,山茱萸强阴补肝之体;肝苦急,以酸泻之。山茱萸之酸收,恰能泻肝之用。张氏以山茱萸救脱,确为一大发现,对中医的理论与实践,都有重大贡献。此案之头动摇、目上窜、牙关紧、肝脉弦劲、正是张氏所说的肝风动,愈知先生所云极是,值得后人学习、继承。
辨识阴竭阳越的要点,首重于脉。阳脉大而阴欲绝,此即阴竭阳越之脉。阳脉之大,可三、四倍于尺脉,此为关格之脉。若脉难遽断,可进而查舌,其舌光绛乃其特征。颧红如妆,亦为阳越之特征。其红,色艳无根;其红的部位主要表现在两颧,面部其他部位可暗滞、青黄、青白。愈红艳阳愈脱,阳愈脱愈红艳娇嫩。
对于脱证的治疗,张锡纯主张用酸敛补肝之法,“使肝不疏泄,即能杜塞元气将脱之路”,“重用山萸肉以收敛之,则其疏泄之机关可使之顿停,即元气可以不脱,此愚从临床实验而得,知山萸肉救脱之力,十倍于参芪也。”
山茱萸救脱的功效,很多古代医籍都有记载。《本经》:“山萸肉味酸平,主心下邪气,寒热。”此寒热乃肝虚厥热胜复之寒热;此心下邪气,即肝虚肝风内旋,气上撞心之心下邪气。《别录》:“强阴益精,安五脏,通九窍。”《雷公炮炙论》:“壮元气,秘精。”《本草备要》:“补肝肾,益精气,强阴助阳,安五脏,通九窍。”《中药大辞典》:“补肝肾,涩精气,固虚脱。”《衷中参西录》:“大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。”
上述二例,即单用山茱萸一味,浓煎频服而救脱,对休克的血压恢复和稳定、病理状态的改善都较理想。基于此,笔者将山萸肉抗休克列为科研课题,经实验研究,取得了令人鼓舞的结果,展示了山萸肉具有良好开发前景。
例三亡阳(中毒性消化不良)
靳某,男,6岁。1964年2月18日初诊:吐泻五日,身冷如冰,呼之不应,呼吸微弱,肛门如洞,断续暗红色粪水渗出。全家围于床前,号啕大哭,呼天抢地。
脉寸口已无,跗阳脉微。面色如土。证属亡阳,一丝胃气尚存,法当急救回阳,方予参附汤:
红参15g炮附子10g干姜5g
浓煎,不断地一滴一滴抿入口中。经半日,两煎服尽,阳气竟回,身温目睁,肢体亦可移动。寸口脉虽微弱,然已可触知。继予上方加赤石脂10g,回阳救逆,固涩下元。一剂后洞泄亦止。三诊又加山茱萸15g,二剂。阴阳两兼,药尽而愈。
按:吐泻寸口脉已绝,且身如冰,神识已昧,呼吸微弱,洞泄不止,面色如土,显系亡阳。当寸口脉已绝时,必查跗阳,跗阳脉尚在,知胃气尚存,仍有救治的希望。急予参附汤,回阳救逆。
此例何不加人尿、猪胆汁或山茱萸等反佐之品?因证属亡阳,纯属阳气衰竭,并无面赤如妆,阳脉浮大等虚阳浮越之征,不是阳越而是阳亡,故以回阳为急务,不加反佐,以免牵扯回阳之力。张景岳云:“善补阳者,必于阴中求阳”,此案回阳,何不加养阴之品助其阳生?因此乃一派阴寒,当以救阳为急务,非比久病阴阳两虚者。张景岳进而明确指出:“以精气分阴阳,则阴阳不可离;以寒热分阴阳,则阴阳不可混……故凡阳虚多寒者,宜补以甘温,而清润之品非所宜;阴虚多热者宜补以甘凉,而辛燥之类不可用。”此案一派阴寒,不宜清润阴柔之品,不仅不能生化无穷,反而掣碍回阳之功。
皆云亡阳有脱汗,此例即无。亡阳者,当虚阳浮越之时,方伴脱汗,若无阳越则无脱汗。
例四真寒假热(肺癌)
刘某,男,79岁。退休工人。1982年1月3日初诊。2个月前,因高热39℃以上,持续不退而住院。初以为外感,治疗未效。继之胸片发现肺部阴影,以肺炎治疗未效。又经9次查痰,7次发现癌细胞,并经气管镜检查确诊为肺癌。因治疗无望而转回家中。诊时仍高热39.3℃~39.8℃,身热而畏寒肢冷,踡卧,口中干热如开水烫,渴喜冷饮,且一次食冰糕二支,觉得心中舒服,咳嗽痰多,呕吐,胸闷气短,大便干结,神识尚清。
脉数大按之虚。舌淡暗无苔且润。面色黧黑而两颧浮红。证属阴盛格阳,真寒假热,法宜温阳救逆,引火归原,方宗参附汤主之:
红参10g炮附子12g干姜5g白术10g
山茱萸15g
另用吴茱萸面,醋调敷足心。
1月5日二诊:服上方二剂,身热竞退,尚肢冷畏寒踡卧,口已不热,且畏食冰糕。仍咳嗽多痰,便干。两颧红色已消,脉尚数已不大,按之无力。此浮阳已敛,虚寒本象显露。仍予温阳救逆,引火归原。
红参10g炮附子12g肉桂6g干姜6g
山茱萸15g肉苁蓉15g炙甘草6g
此方进退连服十五剂,春节后已可背上马扎,自行到大街上晒太阳。
按:真寒假热,乃阴阳行将离决,缘于阳气虚衰,阴寒内盛,虚阳不能固于其位而浮越。浮于外者谓之格阳,浮于上者谓之戴阳。其临床特点为外呈一派热象,内显一派寒象。张景岳曾细致描述其临床特征,谓“假热亦发热,其证则亦为面赤躁烦,亦为大便不通小便赤涩,或为气促咽喉肿痛,或为发热脉见紧数等征”。“其内证则口虽干渴必不喜冷,即喜冷者饮亦不多……或气短懒言,或色黯神倦,或起倒如狂而禁之则止,自与登高骂詈者不同,此虚狂也。”“凡假热之脉,必沉细迟弱,或虽浮大紧数而无力无神。”此热,自觉燥热殊甚,欲卧泥地,欲入井中。经此案,始知假热体温亦可高。
寒热真假,务在辨清孰真孰假。辨别关键在于脉,正如张景岳所云:“察此之法,当专以脉之虚实强弱为主”。脉之强弱,以沉候为准,虽身热如火,脉洪大数疾,若沉取无力,即为假热。虽身冷肢厥,昏愦息微,脉沉小细迟紧,若沉取有力而见躁者,即为假寒。若脉症尚难判明,则当进而察舌。舌淡胖嫩滑,必是阳虚阴盛,真寒假热;舌红绛苍老坚敛、干燥少津,必是热结于内,真热假寒。然亦有阴寒盛而舌红者,此阳虚寒凝,气血运行不畅,致血凝泣而舌红,此红多兼嫩暗,必不干敛、苍老。此乃吃紧之处,医者望留意于此。
本案以参附汤益气回阳。阳越于外,施之辛热,防其阳未复而浮越之阳更形脱越,故加山茱萸敛其耗散之真气,且固其本元。吴茱萸敷足心者,引热下行之意。
例五真寒假热
赵某,男,17个月。1965年2月4日初诊:发热三日,体温高达41.7℃,喘促肢冷,烦躁哭闹不得稍安,麻疹淡稀隐隐。
脉数疾无力。舌淡苔滑。体胖面青白。证属阳虚不能托疹,法宜温阳托疹,方宗参附汤加味:
炮附子6g人参6g鹿茸4.5g当归6g
三剂,浓煎频服。
药尽,面色由青白转红,肢冷亦除,麻疹一日即布满全身,热亦降。
按:笔者1963~1971年,八年多任大庆油田总院儿科专职中医师,负责儿科全科会诊。八年里,全部看的是急症、危症。当时大庆油田几十万人会战,地处北大荒,自然条件恶劣,生活条件也非常艰苦,儿科发病率甚高。当时尚无麻疹疫苗,每至冬春麻疹流行,儿科180张病床爆满,常走廊、大厅都加满了床,患儿每年病死者达500余名。有一类白胖的患儿,都是高热41℃以上,面色白,舌淡肢冷,麻疹出不来,喘憋呼吸困难,脉搏可达200次/分以上,但按之无力。初不识此证,套用通常的表疹方法,七例皆亡。后读《中医杂志》的一篇报道,始知此为阳虚之体,当予温补回阳以托疹,仿效之,之后十一例皆活。此案乃其中一例耳。
高热41℃以上,因儿科大夫都知道不能用物理降温及退热药,否则麻疹立刻收敛,造成疹毒内攻,故都仰仗中医表疹。此类患儿诊为阳虚,以其面色白、舌淡、脉疾无力,故予回阳托疹。由此可见,阳虚发热,照样可高达40℃以上,不可见体温升高辄云热盛,妄用寒凉。属阳虚寒胜者有之,莫重蹈笔者之覆辙。前车之鉴,当谨记。
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