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如何学习脉诊(三)

2018-05-16 09:53:01 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:
这应该是一位同仁给我的一个问题,也是我多年摸索的一个课题。 

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉,问诊,论病,处方。我则诊脉之后一言不发,老师也不理我。私下则认真看书,回忆,思考。 

3个月之后,我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这

这应该是一位同仁给我的一个问题,也是我多年摸索的一个课题。

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉,问诊,论病,处方。我则诊脉之后一言不发,老师也不理我。私下则认真看书,回忆,思考。

3个月之后,我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说,当我有能力提问题之前,老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通。也才有了学习与讲解,一切都是从问题开始,也是在问题中进步。这种教学方法,以学生的手感入手,以问题为导向,步步深入,循序渐进,终达目标。

我想这就是正宗的师带徒的学习方法。这个方法用来大面积教学显然不行,或许这就是脉诊日渐走入沉寂的原因。当我带学生时,想的是正宗的中医学术多一个人学,就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。

回想当年跟师时,老师假设我是一张白纸,我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同,学生们皆是先有知识,后习临床,已经是先入为主。且,动则以己为能,以自己课本上的理论,代替自己的眼睛。以自己先前所学科目,划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出:明理为先,临床跟进,以脉随法,悟道之机。


读书第三


经常会有同学问我:想学脉诊,读了很多书,结果越读越糊涂。前边也举了很多类似的例子,讲了很多感性的认识。走向临床,一定是感性认识在先,但理性知识也很重要。所谓的理性认识就在书里。也就是说,我们收集脉诊资料,推求临床病机,依靠的就是对理论的理解。这些理论知识,包括诊脉之前的种种理念的准备,都来源于书本知识。而且书本中的知识,本身就来源于前辈们的医学临床实践。所以读书也是非常重要的事情。

前边提到,每一个人的手感都是不同的。临床之中,要将自己的手感与书本知识完美结合,才能真正练成脉诊能力。前人的脉书也就是自己手感所得之经验积累。可是,古人对脉诊的很多细节都没能制定统一的标准定义。所以脉书中都会有一些指责别人的内容,也会有一些解释前人的东西。所以读书之时,碰到作者描述自己的经验,那很好,对大家有借鉴意义,因为每人的手感与认识不同。对于指责别人的内容,看看就行,别太当真。反过来,我们也可以从作者对别人的评述,判断他自己的手感到不到位。更深一点,我们可以根据对作者手感的判断而明了他对理论知识的认识能力。一般来讲,在他手感可控的范围之内他是对的。出了这个范围,那些理论方面的问题就要存疑。如果书上写什么就信什么,那么,我们就会陷入混乱。

因此,要想读脉书,先得学会怎么读脉书。有了方法,再去读书。用之实践,临床有验,就不会乱了。

由浅入深
前边已经说了,手感天成,后天可练。手感要一点点练。一开始就学很深是不可能的。要由浅入手,一门深入。

从我自己的经验来说,也就是从《神仙济世良方》入门的。书中有七脉法:“浮、沉、迟、数、虚、涩、滑”,也就四五行字,七个脉象。我就是从这里开始感受脉诊的味道。当然,过去曾经有所谓的练脉法,拿个竹棍漂在水上,用三个指头轻轻按压。面对这样一种办法我也无话可说。

个人认为,脉是一个综合感觉,不可能是一蹴而就的,需要长期坚持不断地练习。而且这个练习应当靠临床,靠在病人身上练习,从治病审证中练习,才能练出名堂。这种练习,需要专注,重要的是不可好高骛远,要让自己的视野与能力相当,才能达到最好的练习效果。所以,“由浅入深”是手感练习中的自然过程,也是理论学习中的必经阶段。当然,如果有一个好师父在旁边时时指导,如同我当年所经过的经历,那就更妙了。必须先要一门直入、学好学深,然后才能广泛学习、博采群书。这种方法不只是学脉的方法,也是学好中医的方法。

我们知道中医有一个很重要的特点,就是门派的存在。其实中医的门派,无所谓好,无所谓不好。都是因时而化,因地制宜。每一个学派的兴起,都是其内在动因,外在诱因共同作用的结果。一开始学医,就去学习这些门派,便会觉得纷繁复杂。只有从一个门派入手,一直学透,找到这一门派的内在动因,外在诱因。然后再去博采众长,也就有了依据。

刚开始,我也是学二十八脉法,最后把自己学得稀里糊涂。像濡弱缓,不同的脉书相互之间都不统一,都在变。什么结代促,沉呀伏呀,搞不明白的,不知道在讲什么。

按《脉经》序中所云:“弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明。谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至。况有数候俱见,异病同脉者乎?”

意为:弦脉与紧脉、浮脉与芤脉,虽然是不同的脉象,但相互之间也有很多相似的特点。心里边容易明白,但在手上就难以分清。将沉脉误认为伏脉,那么方法与治则就会错误。将缓脉误认为迟脉,(依此立法处方),患者立刻就会出现危险。何况,临床可以见到不同的脉象同时出现在同一个病人身上。或者,不同的病人不同的病,可以出现相同的脉象。

可见,脉诊的学习是很难的。出现这种情况的原因,是因为他的分类太细微了,而体系则过于混乱,没办法把手上的感觉与头脑中的思想相统一。

王叔和自己提出了这个问题,却没能解决这个问题。比如《脉经》中对基本脉的描述本身就有很多都是不相容的。“滑脉,往来前却流利,展转替替然,与数相似。一曰浮中如有力。”也就是说关于滑脉有两种说法:一种指滑脉是对脉搏流利度的表述;一种指浮而有力为滑脉。显然,这两种解释是不相类同的。

“弦脉,举之无有,按之如弓弦状。一曰如张弓弦,按之不移。又曰浮紧为弦”。这弦脉也就更离谱了。一种弦指沉取而脉的紧张度高,如按琴弦;一种仅仅指脉象的紧张度问题;再一种则是浮取紧张度高。第二种说法尚可,而第一与第三种说法根本就是不相容的。

“伏脉,极重指按之,着骨乃得。一曰手下裁动。一曰按之不足,举之无有。一曰关上沉不出,名曰伏。”伏脉则有四种说法:一说脉极深沉,着骨乃得;一说沉取厥厥动摇;一说沉取无力;一说关上无力。这四种说法,都是不能类比的。

其实古人也知道这里边有问题。所以一方面立《脉经》为四大经典之一,另一方面又有很多人对《脉经》提出质疑。更多的人则想规避其中的矛盾。

崔嘉言《四言脉诀》提出纲要脉,将脉法归纳分类。既可以简化脉法,减少记忆理解的困难;又可以规避对每个脉象独立定义所引起的混乱。

李时珍的父亲李言闻,继之作《补正四言脉诀》,提出以“浮沉迟数”四总脉象为总纲,提出以四脉法入门。这也就是最简易,最好上手的入门法。

随着手感进一步,再进一步细化,别的脉也就出来了。如:“浮脉主表,腑病所居,有力为风,无力血虚”,“沉脉主里,脏病所居,有力痰实,无力气郁”之类。

也就是诊脉之时,先要找到大方向,再对脉象进行深化,通过对兼杂脉的分析,达到将临床中疾病的病因病机与脉象相互对应的境界。其他还有六脉法,十脉法,等等。但是,这依然不能真正解决脉法定义混乱的问题。

熟读经典
熟读经典,其实也就是说一说罢了。真正的经典不是用来读的,而是要背的。“浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘,浮而有力多风热,浮而无力是血虚”,“滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾,上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎”。这些脉诀要背得滚瓜烂熟。我教学生学习脉诊,就让他们先练背功。二十八脉不必全背下来,几个重要的脉象则必须背熟。

在我们临床实践中,脉的诊查与判断分析,就是一瞬间的事。如果背功不到位,临床之时现去想。一边摸一边想,时间就全浪费完了。所谓诊脉看病,就是一闪念的事,所以必须得背。而且,《四言脉诀》《濒湖脉学》都得背。

后世说,《脉诀》出,《脉经》隐。也就是说高阳生的《王叔和脉诀》一出现,王叔和的《脉经》就没人读了。其实这也不难解释,《王叔和脉诀》本来就是按《脉经》的内容编写的。

《脉经》的内容博杂,主要是讲脉诊的方法与理论,所以它的文体不适合背诵。《脉诀》则是专门为了背诵而编的,我们说“左手心肝肾,右手肺脾门”就是从《王叔和脉诀》中出来的,朗朗上口,非常好记,这句话讲了上千年。所有学脉的人都离不了这句话。所以要背经典,背下来的东西才能用。

就师门所传,背诵最好是从《濒湖脉学》和《脉理求真》这两本书入手。

广泛涉猎
我学脉诊,背的就那么几条,临证倒有近二十年,看的书可以说是不计其数。脉诊方面的书,少说也有几十本。当然,一开始是越看越糊涂,后来则是越看越明的。所以,读书的前提是“手中有感觉,胸中有定见”,然后才能去广泛涉猎,也才能看懂这些书中真义。

前边讲到了脉象是立体的。现代,很多人都在讲脉诊,讲自己的临床经验。看上去似是各有千秋,实际上是从不同的角度去讲脉象。当然,每个人都有自己的临床体会。用自己的临床体会去与理论知识对照,才能知道这些人的异同点在哪儿,应该怎么去理解。

比如前边那个老中医说缓脉,我一听,就知道老先生讲的是什么意思。如果只是看书的话,不同书籍中关于缓脉的定义与老先生不一样,得出的结论自然也不一样,处方用药也不一样。相隔几百年的几位前辈,没办法通过相互沟通对缓脉定义取得一致。只是各说各话,苦得就是我们这些后来人。所以,胸有定数之后,看书就不容易混乱。《出师表》中有“兼听则明,偏信则暗”,学诊脉也是这样。古人对同样的问题也许会有不同的观点与看法,如果看的书多了,再加临证,辨别能力就会越来越强,也就不容易被这些歧义搅乱。

明朝李时珍就有一篇文章叫《脉诀考证》,专门解决这一方面的问题。又有元朝戴启宗著《脉诀刊误》专辨《脉诀》,最后结果只能是越辨越乱。所以学脉当由浅入深,不可贪多求深,更不可妄想一日功成。

北宋名相范仲淹有“不为良相,便为良医”之叹。后人尊之,以从儒入医,为医门正途。故医书之盛蔚为大观,脉诊之书又是重点。除单行本之外,诸论著中单列篇章,单独讨论者,自《难经》《千金方》以下,比比皆是。

然自从《黄帝内经》首论脉学,脉论本身就非是一途,于是根基先乱。王叔和《脉经》与高阳生《王叔和脉诀》已经有高下之争。有宗《脉经》者,有尊高阳生《脉诀》者。其实,诸贤者所述总归是一个“脉”字,所论则相互否藏,传法则变化无穷。如脉赋、四言脉诀、七言脉学、脉图、脉论、脉症合参等。

故手感若得,当多读书,心照前人之得。搞得清何者为弦、何者为滑、何者为缓、何者为数,然后验之临床,方能得真。

一本好书,当得清晰明了,要言不烦,尤重举一反三,前后照应。又谓为医之道,全是活法;读书之法,明理为先;死于句下,也是枉然。故诊脉三要,是谓读书。然读诸书之中亦有必须读者,即是《黄帝内经》与《濒湖脉学》。前者是脉学之根本,后者喜其平白易读,上手容易。

相信古人
学古人书,先要学会相信,再要学会存疑。就我个人来说,比较推崇唐以前的书,尤其《黄帝内经》《难经》之属。

历史上,汉以前是没有纸的,大家都是刀笔简书。也就是用刀子将文字刻在竹子上。写书那是力气活,所以大家没什么废话。还因为那时写书,不是为了现实的需求,如卖钱,升职称。写书就是写书,是为了把自己的经验传诸后世,甚至于写书就是为了给自己的子孙后代看,所以书中无假货,书中无虚言。

到明清以后,就不同了,纸也轻了,笔也轻了,写书也可以图虚名了。而且很多是文人入医,随笔一挥,千言万语出于笔下。当人图名图利的时候,就开始争论了,也就开始骂人了,文人相轻嘛。见得多了,就发现这些人骂来骂去,却看不出他们在骂什么。不过我还是愿意相信他们,相信他们只是限于学识所限,而不是想把人教坏。所以我只是相信他们说的,而不相信他们骂的。只相信他们自己的表述,相信他们自己的临床体验与知识。对骂人的部分就先丢到一边。

比如说,某大师书中说了,某某某说得没有道理。谁知道双方论点哪个说得更有道理。各家学术底蕴不同,有的是以训诂为宗,寻章摘句,有的是临床实证,疗效为先;学术出身不同,有的是自己读书悟出来的,有的是靠师承被师父一点点带出来的;学术流派不同,有宗《伤寒论》的规矩,有宗后世杂病之理念。当双方没有就一些基础概念的定义达成一致时,出现一些争执既是正常的,也是没意义的。

我们知道中医分三六九等,有庸医,有众医,有明医,有神医。宋元明清以后,张三李四各说句话,讲点理论就成一家之言。对吗?也对。不过差距真有那么大吗?

比如说所谓四大经典之一的《温病条辨》,吴鞠通自己都说,是仿伤寒论的体例,并且第四条就伪造伤寒论条文云:“按仲景伤寒论原文,太阳病,但恶热不恶寒者而渴者,名曰温病,桂枝汤主之”。他实在是伤寒大家呀,为一己之论,伪造《伤寒论》条文,他在干什么?他在立偏言。他不立偏言,怎么会引起别人的重视。他为什么这么做?救时弊也。所以,把问题看明白了,也就没有什么争执了。

东汉末年,三国时代气候特别冷。电视剧《三国演义》“三顾茅庐”中:天空飘着鹅毛大雪,地上积雪盈尺。这是真实的反映吗?按现代研究,当时是小冰河期,天气就有那么冷。《伤寒论·序》“向宗族二百余口……死于伤寒者十之八九”。

到明末清初,天气转暖,多次瘟疫流行。此时用温病法的几率,就明显多了,于是就出现了温病学派。那么,这温病法是不是明清才有的呢?当然不是。这种方药,是清朝才有的。但其立法则早已经有之。“白虎汤”“竹叶石膏汤”“麦门冬汤”不都是温病法吗?后边的实践部分还会提到这些内容。

所以看古人书不要看人骂人,如说某某人不好,对某某的观点提出质疑,不要去看。就看这些前辈自己的经验就行了。如果他说什么很好,就行了。我们立刻拿来用就行了。从实践中去验证古人的经验。证实或者是证伪,都没问题。这是相信古人。

学会存疑
前边提到《黄帝内经》成书是汉以前,特点是言简意赅。这样后人注《黄帝内经》就会出现歧义。比如同一句话,后人解释纷纷不同。所以自古代起,中医就有各个不同的流派。我们说“伤寒派”“温病学派”“金元四大家”,都是从《黄帝内经》中变化出来的。那么谁对谁错?都对。如何理解?只有一个办法,就是从临床中理解。

古人著书立说,就要讲理,讲理就要将理讲圆了。此时,也就有问题了。天下道理真的永远都是圆的吗?于是,有人糊涂了。当然,有的人是真糊涂,有的人是假糊涂。真糊涂是不明白;假糊涂则是要立偏言。所以读书中有不理解的地方,就放在那儿不理它。等到自己水平提高了,临床经验丰富了,自然也就明白过来了。

实际上,很多医书中攻击别人的地方,也是大家都有疑问的地方。这些地方既是著书人有困惑的地方,自然也是我们进步的阶梯。往往过了很久以后,再回头看这些问题,想明白前人他们为什么这样说了,这就提示自己水平提高了。所以不对别人的争执发表意见,时不时回头看看这些问题还有没有。也就知道自己进步的速度了。每解决了一个问题就是进步了一点。从我个人学中医的体会,学中医是要下很大力气的。我这一路不是走平地,顺大路走来的。而是爬大山,一步步爬过来的。我向上爬的阶梯,就是这些问题。

后世,朱丹溪、崔嘉彦、李中梓、李时珍、秦景明、张景岳等,于诊脉一道各有心得。或有专论,或有专著,发为高论;若能用之临证,但求心心相印,则脉学可得。然诸贤之论,理固相同,小异当存。如十二经脉与奇经八脉所存何处?脏腑表里如何搭配?实践之中,又有种种之难题,须得一一解明。如迟数如何共见,滑涩为何同显?濡本主湿,浮濡为何又为阴虚?诸如此类,总须明辨。

诸脉名称又是变幻纷纷。高阳生著《脉诀》立“七表八里九道”之名,于是大行于天下。故后人有“《脉诀》出,《脉经》隐”之论。后世论脉者日渐繁杂,有二十七脉,二十八脉,多至一百零三种脉象。一般而言,论脉象有二十余种,加奇经八脉共为三十余种,此为常论。又有“太素脉”,专论清浊以明贵贱。诸本中,虽言大同,又多有小异。

有问者曰:如此多之论,何者为对,又何者为错?答曰:论有善与最善之别,而无对错之分。盖此种种之书、之论,皆是作者经验之谈。其著者无不以为后学指路明灯自诩。是书皆是真传,所限者各人脉学功力有异,表达方式不同而已,故皆曰善。也许有一法可应脉,就是“只言其是,勿论其非”。也就是于诸书之中,凡言“是”处则验之,凡所辨别处则存疑以待将来。
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