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李士懋教授“溯本求源,平脉辨证”思辨体系概论

2018-06-11 14:50:57 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:中医学林立的学说虽然可以互为补充、互为促进,但是也造成了众说纷纭、莫衷一是的局面。这集中体现在对“辨证论治”这一核心特色的认识上。常见的有辨病与辨证相结合、抓主症、抓要素、方证相应、四诊合参、运气辨证、体质辨证、病机辨证、望舌辨证、望色辨证、状态辨证、腹诊辨证等等。然而,中医学辨证论治的核心思想到底
中医学林立的学说虽然可以互为补充、互为促进,但是也造成了众说纷纭、莫衷一是的局面。这集中体现在对“辨证论治”这一核心特色的认识上。常见的有辨病与辨证相结合、抓主症、抓要素、方证相应、四诊合参、运气辨证、体质辨证、病机辨证、望舌辨证、望色辨证、状态辨证、腹诊辨证等等。然而,中医学辨证论治的核心思想到底是什么?
李士懋教授在58 年读经典、做临床的磨砺中,逐渐形成了自己独到的“溯本求源,平脉辨证”思辨体系。《平脉辨证》一书名见于《伤寒杂病论·序》,其学术思想已融入《伤寒杂病论》中。平脉辨证,是中医辨证的灵魂和核心,是中医生存和发展的根基和源泉,是中医皇冠上的宝珠。

1 溯本求源—本于经典,源于临床
中医学经典著作首推《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》,其中《难经》是在《内经》基础上,问难发挥而成。《内经》和《难经》奠定了中医理论体系的架构,《伤寒论》和《金匮要略》建立了中医临床辨证论治体系的巍峨大厦。
张仲景把外感内伤百病捆在一起,然百病纷纭繁杂,欲从中提取一个统一的辨证论治的规律,难于登天。怎么办? 科学者,分科之学也。仲景首先依据《内经》阴阳学说,将百病分为阴阳两大类。《金匮·脏腑经络先后病》曰: “阳病十八,阴病十八,五脏各有十八,合为九十病。又有六微,微有十八,合为一百八病,五劳、六极、七伤,妇人三十六病不在其中。”这就是以阴阳统辖诸病。
再根据阴阳的多寡进退,将阴阳二病进而分为三阴、三阳六病。六病之中,仍然有阴阳多寡进退、合病、并病、传变、转归等。如太阳病分为太阳伤寒、太阳中风、太阳温病三纲。太阳中风,又有兼夹、传变等诸多不同,因而又进一步分类,如桂枝汤证之中,又分为桂枝去芍药汤证、桂枝汤去芍药加附子汤证、桂枝加桂汤证等等,一直分到每位患者、不同时空的证,这就是辨证论治的个体化,因而形成了伤寒论复杂的辨证体系。

2 平脉辨证— 脉是辨证论治体系的灵魂,证是平脉辨证思辨体系的核心
李老对平脉辨证的认识归纳起来有六条: 一是以经典理论为指导; 二是以脉诊为纲,平脉辨证,以脉解症,以脉解舌,以脉定证; 三是胸有全局,全面分析; 四是首辨虚实; 五是动态诊治; 六是崇尚经方。以此六点指导辨证论治。

2. 1 以中医理论为指导
只有在中医理论指导下的辨证论治才能称之为中医。中医理论是《内》《难》《伤寒》《金匮》中的经典理论。脱离了这些理论的指导,就不能称之为中医了。比如,在对某些中草药进行了药效学实验后,就依照现代医学的抗过敏、消炎、抗癌等功效,在临床中拼凑中药,组成处方,这些中草药就只能被当做天然药物使用了,开出的处方也不能称之为中医方剂。

2. 2 平脉辨证,以脉解症,以脉解舌,方无定方,法无定法
《伤寒杂病论·序》中言: “感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方……并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”其重点强调了“平脉辨证”而著《伤寒杂病论》。开首即设辨脉法与平脉法论脉专篇,而且每卷都将脉诊置于突出位置,曰“辨×× 病脉证并治”。辨证论治的总纲,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”不言观其色证、舌证,或其他某证,而独曰脉证,说明脉在证之上,即以脉求证,以脉定证,即平脉辨证。
在仲景之前,西汉时期《淮南子·泰族训篇》也有扁鹊重脉的记载,曰: “所以贵扁鹊者,非贵其随病而调药,贵其厭息脉血而知病之所生也。”《素问·方盛衰论》曰: “诊有十度,度人脉,度脏,度肉,度筋, ( 度腑) 度俞,度阴阳气尽,度民,君,卿。”强调诊病必先诊脉。从中医本源来说,“平脉”是“辨证”的主要依据。
什么是平脉呢? 平脉应指“辨脉”。作为动词, “平”字有“辨”的意思。《尚书·洪范》:“王道平平。”孔传: 平平, “言辨治。”孔颖达疏《诗·小雅· 采款》亦曰: “平、辨义通。”周学海说: “平,读如骈,即辨脉也……仲景选用古书,于是取之辨脉者即名辨脉,取之平脉者即名平脉,从其目,所以存古也,或谓无病之平脉者非。”考古学有“平章学术,考镜源流”之说。其中“平章”即“辨章”。故“平脉”可以理解为“辨脉”。
李老认为,脉诊,在疾病的诊断中起着决定性的作用。若用数字来估量,脉诊在辨证中权重约占50% ~ 90%。具体来说, 《伤寒论》脉证并举135 条,60 多种脉。《金匮》脉证并举120 条,69种脉,随处可见以脉定证的实例。
“平脉辨证”在中医学思辨体系中处于的灵魂和核心地位,是中医学生生不息、兴盛发展的源头和内在动力。现代医学之所以二百年来迅速发展,广为认可和使用,其原因之一是对于疾病的认识有着规范化的标准。从疾病的概念、诊断标准、治愈标准、好转标准,到治疗的一系列规范化措施,即SOP ( standard operating program) 。中医的标准的重要指征是通过“辨脉”来明确,包括辨病性、病位、程度、病势。
比如,《伤寒论》第1 条是太阳病标准; 第2条是太阳中风的标准; 第3 条是太阳伤寒的标准;第4、5 条是传与不传的标准; 第6 条是温病的标准; 第7 条是阴证阳证的标准; 第8、9、10 条是愈期; 第11 条是寒热真假标准; 12 条是桂枝症的标准。桂枝汤将息法中提出了邪汗与正汗的标准,最佳疗效标准,最佳药效标准,病后护理标准等等。六经证标准,合病并病标准,传变标准,方证标准等等。这些标准的确立,就是平脉辨证的思辨结果。
如《金匮要略·肺痿篇》在定义肺痿和肺痈的差别时言: “脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。辨病位的标准,如《金匮要略·脏腑经络篇》:“病人脉浮者在前,其病在表; 浮者在后,其病在里。”辨病性之病性标准,如《金匮·疟篇》定义疟的病性时言: “疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。”辨病势之预后标准,如《伤寒论》第4条: “脉静者为不传,脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深,由表入里,病势加重。辨治疗方法标准,如,当太阳病,何时发汗,何时禁汗?《伤寒论》27 条曰: “太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”《伤寒论》116 条: “微数之脉,慎不可灸。” “脉浮,宜以汗解”。辨疗效标准,《伤寒论》116 条言治愈为“脉浮,故知汗出解。”观《伤寒杂病论》,处处皆是标准。
为了获取证的正确辨识结果,首先辨脉。在治疗时也是通过观察脉的改变而观察治疗效果。故“脉”是贯穿中医学理法方药的主线,这是脉诊的重要价值。

2. 3 以整体观为指导,胸有全局,整体辨证
中医学认为人是一个有机整体,人与自然亦是一个有机整体。辨证论治时要胸有全局。既要对病证的病因、病机、病位、病势、疾病程度、临床表现、鉴别要点、治则、治法、方药等进行全面分析,又要注意因时、因地、因人的三因制宜,不致偏漏。比如,在平脉辨证时,观其脉象,要通过脉辨其病位、病性、病程、病势,即四定,又要考虑到病人的体型、生活环境、四时节气等。比如冬见沉脉,可为常脉,夏见沉脉,多为阳气内敛,不能鼓荡气血外达。至于为何阳气不得外达,又分虚实两端,或因正气不足,或因邪气太盛。正气不足又辨气血阴阳; 邪气太盛又论外感六淫、内伤七情、以及痰饮、瘀血、食积等内生五邪。

2. 4 诊脉当首分虚实
在《伤寒杂病论》开篇即是《辨脉法》与《平脉法》。提出诊脉之大纲: “脉当取太过与不及。”太过者实,不及者虚。所以诊脉当首分虚实。正如《素问·调经论》所言: “百病之生,皆有虚实。” “其虚实也,以气口知之。” 《难经》:“诊其寸口,视其虚实。”
高度的概括脉诊的精要,在于沉取有力与无力的差别。张景岳曰: “千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲查虚实,无逾脉息……虚实之要,莫逃乎脉。”

2. 5 动态辨证
恒动观也是中医理论的重要特点。证是在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。随着时间的推移以及空间的转换,证在发生着转换。何以知之? 平脉辨证。脉变,其证就随之而变。临床上,有“效不更方”之说。指的是证不变的情况下,不更方。若是脉变、证变、临床表现或轻或重或不变,都要随之进行处方论治的变化,以随证治之。比如,火郁的典型脉象是沉实躁数,但是随着热的程度的加深,热郁脉也会变化,可见沉小、细、涩、迟、厥,有类虚寒,然断不可误为虚寒。

2. 6 崇尚经方
《伤寒论》、《金匮要略》中的方子是经方,是经历了近两千年的反复临床实践、上万亿次的应用考验的。经方的严谨而精炼,理奥而效奇,深得历医家的称颂、推崇,被奉为中医界的圭臬。
经方的使用,在六经辨证的总纲之下,揉合了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证,以脉诊为辨证之纲,平脉辨证。要想掌握经方,必须在熟读《内经》、《难经》的基础之上,反复研读仲景方书的原文,掌握其全书的构架和细目,把握诸病的病机、演变规律、临床表现、诊断要点、治病大法及主方和变方,整体、动态的临床中运用经方。
综上所述,欲振兴中医,只有高举“溯本求源、平脉辨证”这一面大旗才能回归中医之本,才能延续中医繁衍昌盛之火种,服务于人类的健康事业。



按: 患者脉沉弦而紧滞,为内有寒饮之脉象。肾阳虚衰不能化水,而致水气上逆冲胸,心中揪痛,故当温肾阳化水饮以制其冲逆,方中炮附子为大辛大热之品,可温补肾阳,肾阳得复则气化得行。水为阴邪,“阴得阳助则化”,进而水气上逆之证自除,此即“益火之源,以消阴翳”。白术,甘苦而温,可燥湿健脾; 半夏辛温,可燥湿化痰,降逆止呕。二者同用,颇合“脾喜燥恶湿”之性,以缓不欲食、恶心、唇木、肢凉之症。干姜,辛而微温,走而不守,助附子行散溢于肌表之湿。附子振肾阳于先,姜、术复脾阳于后。茯苓,甘淡平,入脾肾诸经,助姜、术之健脾强运,与泽泻同用可加强淡渗水湿,使阴邪从小便而行的作用。桂枝性味辛温,助心阳以温化水饮,与细辛同用共同温通经脉,散寒行水。心主血脉,寒饮上泛冲心,“血得寒则凝”,则致血瘀不行,脉道不通,周身不适。故配丹参以活血祛瘀。炙甘草调和药性兼以补脾和胃,益气复脉。

3 小结
李士懋教授在传承与弘扬中医的同时,尊古而不泥古,创新而不忘古,经过50 多年的临床实践、经验总结,反复研究经典,不断探索,形成了以脉诊为重心的平脉辨治思辨体系。《素问·至真要大论》云: “知其要者,一言而终; 不知其要,流散无穷。”李教授调,辨证论治当以虚实为纲,临证应当首辨虚实,无论何种脉象,首重沉取有力无力。沉取有力为实证,无力为虚证。正如张景岳所云: “千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息。”又曰: “虚实之要,莫逃乎脉。”说明了脉象对证候虚实的辨别起了关键作用。李教授以其丰富的临床经验,深厚的理论功底,在平脉辨证的基础上,灵活运用各方各法,所谓方无定方,法无定法,在乎医者匠心独运。
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