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望闻问切四诊当中,先贤们将切脉放在最后为什么

2018-06-13 16:34:50 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:望闻问切四诊当中,先贤们将切脉放在最后,其实是很有道理的。一般情况下,我基本上通过前面三诊就能够大概把握患者的情况,然后最后才进行脉诊,以确认前面的判断。一般情况下,脉诊的作用我就是将它作为确认与参考用,除非是出现了脉证不符或者特殊情况。比如有时候患者主诉病情的时候主次不清,然后当你进行问诊的时候,
望闻问切四诊当中,先贤们将切脉放在最后,其实是很有道理的。一般情况下,我基本上通过前面三诊就能够大概把握患者的情况,然后最后才进行脉诊,以确认前面的判断。一般情况下,脉诊的作用我就是将它作为确认与参考用,除非是出现了脉证不符或者特殊情况。比如有时候患者主诉病情的时候主次不清,然后当你进行问诊的时候,回答也很模糊,模棱两可的跟没回答没什么两样。比如你问他小便黄吗?回答是多喝水就不黄,少喝水就黄。又或者你问他胃口如何,回答是遇到好吃的胃口就好,不好吃得就没有什么胃口。遇到这种情况,脉诊就大有用处了。
首先说明的是,你准备用自己的哪只手来为患者把脉?我建议用自己平常写字与吃饭的那一只,相信大部分人都是用右手来写字与吃饭,所以大部分人都应该用右手,左撇子的话就应该用左手。这有什么关系吗?与保护自己有很大的关系。我们都知道,病邪不仅仅是物质性的,很多时候是能量性的,即俗称的邪气。自己平常写字与吃饭的那一只手,由于锻炼得多,自然就比较强健一些,对抵御外邪就更厉害一些。否则,当自己的身体不是那么强健的时候,而又刚好用到不强健的手来把脉,那么患者的病气就相对容易入侵我们。邪气是通过手上的穴位来入侵我们的,在这种近距离的接触之下,当然要小心谨慎为好。而在精神的层面上,医者的医德是很重要的,如果医德很好,那么自身的浩然正气就很足,邪气就不那么容易侵犯我们。至于三部九候,浮沉细数之类的基本常识,在这里就不作详细介绍了。接下来我要说的,是自己的一些经验。
一、阴阳分类
李东垣在《内外伤辨惑论·辨脉》中曾提到:“古人以脉上辨内外伤于人迎气口。人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为内伤。此辨固是,但其说有所未尽耳。外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节,劳役过甚,皆不足之病也,必见于右手,右手主里,乃行阴二十五度。”
各位,李东垣的辨脉是很正确的。右手的寸脉又叫“气口脉”,对应地,左手的寸脉叫做“人迎脉”。《内经》里面有将人体的颈动脉也叫做“人迎脉”,但是那个“人迎脉”与这里的“气口脉”是没有可比性的,所以千万别混淆了。在阴阳的分类上,根据上述说明,我们可以作这样的归纳:左手人迎脉盛大为阳病,右手气口脉盛大为阴病。
李东垣的辨脉依据又是从哪里来的,他的脉法有传承吗?当然有,并且还是很厉害很经典的精髓呢!那就是《脉法赞》。这一本与《内经》同一级别的古籍已经失传了,唯有一些篇章被王叔和摘录在《脉经》里面。
《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺》:“《脉法赞》云:肝、心出左,脾、肺出右,肾与命门,俱出尺部。魂、魄、壳、神,皆见寸口。左主司官,右主司府。左大顺男,右大顺女。关前一分,人命之主, 左为人迎,右为气口。神门决断,两在关后。人无二脉, 病死不愈。诸经损减,各随其部。察按阴阳,谁与先后。阴病治官,阳病治府。奇邪所舍,如何捕取?审而知者,针入病愈。”
所以,在阴阳的大分类上,我们在把脉的时候,首先就是确认患者左右两手的寸脉大小,进而根据“左手人迎脉盛大为阳病,右手气口脉盛大为阴病”来进行分类。注意,这里所说的寸脉,并不完全是寸脉,而是隶属于寸脉部位,其具体位置是“关前一分”,即高骨往手掌方向移动一点点(大约3.3毫米)。同时李东垣提醒,“大抵男子先诊左手,女子先诊右手;男子左脉大则顺,女子右脉大则顺。”他是根据《脉法赞》里面“左大顺男,右大顺女”这一句作为依据来说明的。
二、六经脉证
第一步是比较左右两手的寸脉大小来确定阴阳属性,第二步则是比较大小的倍数来确定严重程度。李东垣说:“内伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍,伤之重者,过在少阴则两倍,太阴则三倍,此内伤饮食之脉。”这里的意思是说,如果“气口脉大于人迎一倍”,则病在厥阴,大于二倍,则病在少阴,大于三倍,则病在太阴。这种说法有什么依据吗?有。
《灵枢经·终始》:“人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳; 人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳;人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明;人迎四盛,且大且数, 名曰溢阳,溢阳为外格。脉口一盛,病在足厥阴,一盛而躁, 在手心主。脉口二盛,病在足少阴,二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴,三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者与之短期。”
问题是,李东垣的说法似乎欠妥,因为“气口脉大于人迎一倍”的情况已经很少见了,哪里还有几倍的情况呢?所以这种分类我个人觉得是不妥的。并且里面有“人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,名曰关格”的说法,既然有“俱盛四倍”这种情况,就说明不是气口脉与人迎脉之间的比较了,所以可以确定李东垣的说法是不正确的。后来看到一篇文章,说是“关脉的大小为标准的两盛。如果关前一分明显小于关脉则为一盛;关前一分与关脉差不多大则为二盛;关前一分明显大于关脉则为三盛。”这里的比较法并不是比较左右手的寸脉,而是比较阴阳分类情况下的寸脉与关脉。假如确认为气口脉大于人迎脉,则集中比较患者右手的寸脉(关前一分)与关脉,如果寸脉明显较小的,则病在厥阴,如果寸脉与关脉相差不多的,则病在少阴,如果是关脉明显较小的,则病在太阴。这种比较法在临床验证后,确实是操作性比较强的。
如果病人主诉为头晕,一摸脉整体脉也是弦脉,并且已经确认属于阴证,通过比较又确认寸脉(关前一分)与关脉相差不多的,我们便可初步判断为少阴病,再进行方向性的问诊如是否没精神、怕冷等,如果脉证相符的话,是否就可以应用真武汤加减呢?未必。因为这里的六经脉证并非是伤寒的的六经脉证。这里我们一直在说明的是内伤杂病的情况,它与仲景在《伤寒论》里面描述的伤寒有着千差万别。李东垣刚才不是说了么,“外感风寒,皆有余之证,是从前客邪来也,其病必见于左手,左手主表,乃行阳二十五度。”伤寒类的六经辩证,其脉象往往反映在左手。即便是反映在右手,按照《伤寒论》的条文,“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”很明显,伤寒类的少阴病是有着特别指向的脉象的,千万别用错了方向。所以,即便得出病在少阴,由于这里是内伤杂病,我们还需要考虑脏腑之间的生克制化等关系。
三、脏腑生化
常规的说法是,左手的寸关尺分别对应心火、肝木与肾水,右手的寸关尺分别对应肺金、脾土与命门。这一点是可以肯定的。并且,这里还存在着生化关系,就是尺脉生关脉,关脉生寸脉。比如左手的尺脉对应肾水,关脉对应肝木,这就是水生木的关系,关脉对应的肝木进而生寸脉的心火。右手也一样,所谓的命门其实就是人身当中那先天的一点真火,此真火生脾土,脾土进而再生肺金。如此看来,尺脉其实可以说是根本所在了,并且尺脉往往要求沉取,这也很符合它所包含的这个意义。
接着上面的话题,假如已经确认患者病在少阴,由于少阴在脏腑的对应上与心肾对应,而心脉在左寸,肾脉在左尺,于是,我们还需要对患者的左手进行详细的诊查。假如他的脉象是左尺虚浮,左关沉弦,左寸散大,这是什么意思呢?说明此人肾水不足,肝木失养,一方面木生火的力度不大,造成心脉虚散,同时肾水也克制不了心火,多数已心病为害。怎么处理?先看缓急的情况,“急则治其标”。如果没有急证,这要看是男人还是女人,毕竟男女有别,男人能量中心在下焦,女子能量中心在上焦。如果是男人,着重处理肾的问题,如果是女人,则着重处理心的问题,用药的方向是有区别的,但无论如何,都要考虑肝木的情况。
李东垣在《内外伤辨惑论·辨脉》也说了很多关于脏腑生化方面的例子:“若饮食不节,劳役过甚,则心脉变见于气口,是心火刑肺,其肝木挟心火之势亦来搏肺。”如果出现“心脉变见于气口”,这是火克金的现象,什么是心脉?“洪大而数者”,如果右寸见此脉象,即知是“心火刑肺”。“代者,元气不相接,脾胃不及之脉。洪大而数者,心脉刑肺也。急者,肝木挟心火,而反剋肺金也。若不甚劳役,惟右关脾脉大而数,谓独大于五脉,数中显缓,时一代也。如饮食不节,寒温失所,则先右关胃脉损弱,甚则隐而不见,惟内显脾脉之大数微缓时一代也。宿食不消,则独右关脉沈而滑。经云:脉滑者,有宿食也。”如此等等。所以,《内外伤辨惑论·辨脉》是很值得研究的一本书,还有,王叔和的《脉经》也极其之好,里面保留了很多脉法精髓,李东垣的很多传承就是出自该书,《脉经》中说了很多极其实用的内容,钟知霖我强烈推荐各位研究一下。
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