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冠心病?名中医有六法可治之!

2018-06-15 10:18:47 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:赵锡武(1902~1980)教授,中医研究院西苑医院心血管研究室主任,中医研究院副院长,对心血管研究具有极高造诣。 

赵氏认为仲景以“阳微阴弦”,“责其极虚也”.一针见血地指出本病以虛居多。虛,表现为心阴虛出现胸中气塞而短气,脉见阳微或沉迟。实为气滞,由痰饮内阻,水邪不化所致,表现为胸痹而痛,
赵锡武(1902~1980)教授,中医研究院西苑医院心血管研究室主任,中医研究院副院长,对心血管研究具有极高造诣。

赵氏认为仲景以“阳微阴弦”,“责其极虚也”.一针见血地指出本病以虛居多。虛,表现为心阴虛出现胸中气塞而短气,脉见阳微或沉迟。实为气滞,由痰饮内阻,水邪不化所致,表现为胸痹而痛,脉刚阴弦、关上小紧。

如水气、痰,瘀结在胸,则胸满。胁下逆抢心,故产生喘息咳唾,胸背痛,短气或胸痹不得卧,心痛彻背;或胸中气塞,或诸逆心悬痛,或心痛彻背,背痛彻心等。胃、心、肺、肝、肾等脏腑病变。所谓实,多为胃、心、肝等病变;而胸痹的本质为虚。正因为胸痹乃本虚标实,以虚致实,故治则应以补为主,以补为通,通补兼施,补而不壅塞,通而不损气。赵氏用以下几种治法

一:通阳宣痹法
胸痹心阳不宣,是由于血脉痹滞,通阳可以痹,宣痹也可以通阳。故可以栝萎薤半夏汤、栝萎薤白白酒汤为主方。若脏冷者并用枳实薤白桂枝汤;若阳虚痛甚,“心痛彻背,背痛彻心”,可并用乌头赤石脂丸;若伴有失眠可佐酸枣仁汤;若兼有“脏燥”及白合病表现,可合用百合知母汤、百合地黄汤。

二:心胃同治法
中医认为“脉以胃气为本”、“胃为水谷之海”。心与胃相互依赖,互为影响。胸痹胸中气塞短气证偏于实者,可用橘皮枳实生姜汤加减;证偏于虚者以人参汤加味;兼有食后腹胀满者,可合用厚朴生姜甘草半夏汤加味;下利呕吐者合用吴茱萸汤。

三:补气养血法
“血者气之体,气者血之用”胸痹脉虚,病久正气虚衰者可合用当归补血汤加味;若脉有间歇、气短、心悸可合用当归芍药散;心脉数亦可用生脉散合栝蒌薤白半夏之主方;若脉结代胸痹者,可合炙甘草汤加味。

四、扶阳抑阴法
“阴消则阳长,阳消则阴长”胸痹心阳虚微,可用薏苡附子散;四肢厥逆,脉微可加用四逆汤;阳虚畏寒者加用附子汤;寒甚者加桂枝、细辛温通心阳,鼓舞阳气。

五、活血行水
出现浮肿者,多为滞寒瘀积,可合用当芍药散,也可加用郁金、参苏饮;若心阳衰所致浮肿可以真武汤合治水之法;如有胸痹心痛可合用瓜蒌薤白半夏汤。

六、补肾养肝法
乙癸同源,肝肾互为用。病见脉弦细无力、胸闷头晕、耳鸣、腰痠、腿软、少寐、血压高者,可以栝蒌薤白半夏汤合杞菊地黄汤加杜仲、生石决明等镇肝之品;如肾阳衰微,表现畏寒肢冷、脉微,可用桂附八味丸加鹿角胶、巴戟、仙茅等滋补肾阳之品;如胸痹兼有头昏,脉弦,阴虚阳浮、血压高者,宜用栝蒌薤白半夏汤合天钩藤饮加味,以通阳宣痹,滋阴平肝。总之,根据证候不同进行施治。

附录——医案:
李某,女,57岁,冠心病心绞痛5~6年,心前区疼痛每日2~3次,伴胸闷气短,心中痞塞,疲乏,脉弦细,苔白淡边齿痕。此系胸痹之病,乃心阳虚,胃不和遂致气机不畅,血脉瘀阻,拟通阳宣痹,心胃同治,仿瓜萎薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。

处方
栝蒌30克、薤白12克、半夏15克、枳壳10克、橘皮15克、生姜6克、党参30克、生黄芪30克、桂枝12克、香附12克

服上方2月余后,心前区痛偶发、胸闷气憋减轻,脉弦细,苔薄,心电图T波V4-6由倒置转低平,或双向,ST4-6由下降0.1mv转前回升0.05mV。

本例胸痹,疲乏,脉弦细,以心阳虚为本;心中痞塞,心痛,为水气痰饮致实。采用心胃同治,以栝蒌薤白半夏汤为主方,加黄芪、党参补益心气,配桂枝以鼓振心阳,唯增香附一味,以气为血帅,气行则血行,疏通血脉,兼有胃气不和,则佐以橘枳姜汤。综上观之,以通阳宣痹一法为主,佐以和胃、益气等法说。明以一方为主,几法可并用,临证不可胶执。

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B:胡希恕——经方治疗冠心病的经验
大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤、瓜蒌薤白半夏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、木防己去石膏加茯苓芒硝汤。你见过胡老用45克瓜蒌,75克半夏吗?

短气未必都是虚,胸痹半表半里实

60年代有了心电图机,冠心病诊断渐渐明确,以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛,认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机,这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出:根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好,心电图提示供血不足、心肌梗塞等,冠心病患者多属虚证,其治疗则应以益气活血为主。

胡老认为,冠心病多属于中医胸痹心痛范畴,在《金匮要略•胸痹心痛短气病》第2条曰:“平人无寒热,短气不足以息者,实也。”正是说冠心病(胸痹心痛)多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究,常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗,认为本病以实证多见,今以治验病例分析之。

例1李某,男,67岁,病案号159790。

初诊日期1965年5月28日:气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞(愈合期)”,曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗,以益气活血,化痰通络(白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治疗近月,未见明显疗效。近症以左胸灼热痛,气短,动则明显,时寒时热,心下堵,口苦,时头胀,失眠,大便微干,舌苔黄,脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味:

柴胡12g,半夏9g,黄芩9g,白芍9g,枳实9g,生姜9g,大枣4枚,桂枝9g,茯苓12g,桃仁9g,大黄6g,生石膏30g,炙甘草3g。

二诊:6月1日:上药服三剂,各症均已,唯感夜间憋气,食后烧心,大便干,舌苔黄,脉弦滑略数。上方增大黄为9g。

三诊:12月23日:上药服二剂夜间憋气已,外出活动仍感气短,但休息后症状渐渐消失,未再来诊。今咳一周而来诊,与半夏厚朴汤加味。

按:本例在前后治疗过程中,都用了活血理气药,但前医无效,而胡老治疗疗效明显,其关键是:前医未注意患者的寒热虚实,而胡老首先认清是实热,并定位在半表半里,再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,故效如桴鼓。类似这一治验是不胜枚举的,这里仅再看胡老回忆的一个病例,更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。

1950年冬,一个叫做齐兴华的东北人,时年50岁,平时有心脏病,常心悸,胸闷,两手肤色不同,一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛,其痛如刀割,并大汗淋漓,不敢挪动,时时哀叫,其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊,注射强心剂不效。胡老至,诊脉细弱而有神,因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走,被家属挽留,谓:“不是外人,不要见怪”。马大夫乃问道:“君何以言不要紧?”胡老答曰:“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治,胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂,立即煎服,不久痛已。续服前方两剂,两手肤色变为一样,心绞痛未再作。本例因是回忆病例,当时无心电图可证,但据患者心区痛甚,并伴见大汗淋漓,很难排除心肌梗塞。但无论是否,胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃仁承气汤方证,是独具慧眼的。

痰饮瘀血阻胸阳,祛痰活血理应当

冠心病常有血液循环不好,而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等,中医辨证当属阳虚,但进一步分析,这种阳虚是标,而痰饮瘀血阻滞是本,胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。

例2安某,女,74岁,病案号162346。

初诊日期1965年6月14日:患心绞痛一年多,常胸前剧痛,每发作则不能平卧,呼吸困难,经常服用硝酸甘油、氨茶碱等,大汗出,口干不思饮,大便干,舌苔白厚,脉弦细。证属痰饮阻胸,瘀血阻络,治以化痰通阳,祛瘀通脉,与瓜蒌薤白半夏汤加味:

瓜蒌45g,薤白27g,半夏75g,白酒2两,桂枝9g,枳实9g,桃仁9g,陈皮30g,白芍12g。

结果:上药服三剂,痛减,但小劳则发心区痛。上方加茯苓2g,继服六剂,胸痛时作时休,仍以上方加减,服一月后,胸痛不再发作。

按:本例与例1都是痰饮瘀血阻胸,治疗都用了祛痰活血的药,但例1标热明显,而本例标寒显著,故治疗用方明显不同。胡老在瓜蒌薤白半夏汤方解中讲道:瓜蒌开胸逐痰止嗽,薤白散结止痛,合以为方,故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒,更使药力畅行无阻也。而用大量半夏,是因饮逆较甚之故。由两治疗验例可看出,祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。在《金匮要略•胸痹心痛短气病》第1条就提出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”就是说上焦阳虚,下焦的寒饮盛,寒饮上逆,故使胸痹而心痛也。说明中医早已认识到这一病因病理,也进一步说明冠心病以邪实多见。故治疗冠心病多以祛邪为主,这是胡老治疗该病的特点。

房室传导有阻滞,活血祛瘀可调理

一般而论,脉结代见于外感病后期,由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减,但胡老不默守常规,而是辨方证用药。

例3朱某,男,48岁,病案号134621。

初诊日期1964年8月12日:近半年来心慌不适,在某医院以补气养血治疗,曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减,多治无效,反出现恶热、喜冷、失眠等症。经做心电图提示:房室传导阻滞、心肌劳损。现在症状:心慌,失眠,纳差,胃脘疼,心区隐痛,手脚麻木,口苦涩,小便黄,大便干,舌苔白腻,脉结代。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙牡:

柴胡12g,半夏9g,黄芩9g,桂枝9g,茯苓9g,白芍9g,枳实9g,桃仁9g,红花6g,大枣4枚,生姜9g,大黄6g,生龙骨15g,生牡蛎15g。

结果:上药服三剂,胃脘疼已,纳增,手脚麻木已,眠好转,上方去红花,加丹皮三钱。服六剂,胸痛减,眠佳,心慌不明显,脉结代已。

按:病有常有变,欲知其变,当细审其证。该患者有心慌、纳差、手脚麻木、脉结代等,似是虚证,初用炙甘草汤加减等补益无可厚非。但治疗后出现口苦涩、小便黄、大便干、心区隐痛等,证属少阳阳明合病挟瘀,故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明,活血祛瘀,佐以安神,因药已对证,不久均安。

痰饮停久致心衰,温阳利水本应该

长期的冠心病往往发生心功能不全,出现心悸、浮肿等症,已示正气明显虚时,也要据证用补,胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略•胸痹心痛短气病》第5条:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”胡老注解道:“心下痞,指心中痞塞气不通之意。气结在胸,谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心,谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤,功能降逆行气以消胀满,故主之。而人参汤亦主之者,以中气大虚,饮自下乘,亦可能有气结胸满的类似证候,但虚实不同耳。”可见胡老在治疗冠心病,遇到中寒气虚证时也用温补中气之法,而同时仍要祛除痰饮,因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心衰,更易出现这些证候。

例4贺某,男,62岁。

初诊日期1965年10月15日:双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年,近两月来胸闷、心悸加重,动则喘满,且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药,未见明显疗效。又服中药10余剂,症亦不见好转,更感头晕、心悸明显,而找胡老治疗。近症:胸闷,心悸,头晕,气短,心下痞满,口唇紫绀,口干,大便干,小便少,双下肢浮肿明显,舌苔白腻,舌暗紫,脉沉弦细。胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤:

木防己12g,桂枝9g,党参18g,茯苓18g,芒硝12g(分二次)。

结果:上药服三剂,下肢浮肿明显消退,头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝,加生石膏一两,服六剂,浮肿已,胸闷、心悸各症亦不明显。

按:本例是中气虚寒非常明显的冠心病,因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆,故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下,故见双下肢浮肿。此时应温阳利水,用温补中气药理所当然,但痰饮停久,常易化热,乘虚上逆,治本应降逆,一些人常忽略于此,却囿于黄芪为补气之长,于此用其温补中气,使气升不降,饮邪亦随上逆,故使胸闷加重,更出现头晕等症。胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤,是因本患者不但中气虚甚,而且气逆水盛也明显,同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症,因此,以党参温补中气为君,以桂枝温中降逆为臣,以防己茯苓利水化饮为佐,并使以芒硝清热除坚满,标本兼治,故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用,是与黄芪升提正相反,一味之差,疗效迥异。关于桂枝的降逆作用,胡老反复强调,熟读桂枝汤诸方证可自明。

以上是胡老治疗冠心病最常用的方法,冠心病轻重不一,变症多端,其治疗方法、所用方药也变化万千,用经方治疗该病也有许多方药,据证用药,当是定法。
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