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刘卫红:全面认识中医肝风病

2018-06-15 10:27:07 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:肝风病以眩晕、脱发、顽固皮肤瘙痒、房颤、麻木、震颤、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等为主要临床表现,综观临床诊疗及前人论述,发现肝风病的临床表现并不局限于此。 
1肝木失和而致动风 
动风为筋脉的病变。 肝主筋,体阴用阳,合刚-柔之德。 筋之性与肝类似,刚劲与柔韧相兼。 《杂病源流犀烛》言:“惟其德属
肝风病以眩晕、脱发、顽固皮肤瘙痒、房颤、麻木、震颤、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等为主要临床表现,综观临床诊疗及前人论述,发现肝风病的临床表现并不局限于此。
1肝木失和而致动风
动风为筋脉的病变。 肝主筋,体阴用阳,合刚-柔之德。 筋之性与肝类似,刚劲与柔韧相兼。 《杂病源流犀烛》言:“惟其德属木,故其体本柔而刚”。《内经》称肝为将军之官,言其禀性刚暴强急。费伯雄说:“五脏唯肝为最刚”。 生理情况下,肝柔和条达而不会刚暴太过,全赖肝藏阴血柔之、润之,使其刚劲之质得为柔和之体。任应秋有肝为柔脏之说,认为“柔”是肝的本质和生理状态。“柔”为肝之生理状态,故肝非和不柔。 筋为肝所主,肝柔则筋柔。若肝木不和,筋则不柔而为风。 《柳选四家医案· 评选静香楼医案》云:“肝不柔而风动”。
①肝气不疏郁勃-------生风
肝主疏泄,功善宣散郁滞,疏调气机,性喜条达而恶抑郁。若肝疏泄有令,气机宣畅,气血调和,肝能遂其伸展舒畅之性,则筋脉柔和。王琦认为肝的疏泄作用之一便是柔和、活利筋脉。《杂病源流犀烛》言:肝性条达,不可郁滞,否则其气偏急,而激暴易怒,故其为病多冲逆也。 《读医随笔》曰:“肝气愈郁-愈逆,疏泄之性横逆于中,实者上冲,虚者下陷,皆有横悍逼迫之势而不可御也”。 肝郁气滞,疏泄失职,气逆不畅,乱动妄行,可化生内风。凡胁痛+耳鸣、眩晕、暴仆,目不认人,皆木郁生风也!当条而达之,以畅其挺然不屈之常”,此处所述的耳鸣、眩晕、暴仆等皆为风动的表现。《类证治裁》更明确指出:“风依于木,木郁则化风。为眩,为晕,为舌麻,为耳鸣,为痉,为痹,为类中,皆肝风震动也。”
②肝火炽盛----生风
此证临床并非少见,《吴中珍本医籍四种· 柳宝诒医论医案》曰:“木郁可化火,火郁则生风(木郁—化火—生风三联症)”。 《医学衷中参西录》言:“肝属阴木,中藏相火,木盛火炽,即能生风也。” 由于木火炽盛,致使阳气鼓动,妄行不宁,越动不羁,最终形成肝风内动之证。 《血证论》云:“风火交煽,则身不可转侧,手足抽掣”。风乘火势,火助风威,内风由起也!
③肝气虚寒--------生风
《素问· 生气通天论》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。筋脉不仅赖阴血滋润,还需得阳气温养,方能柔和 活利。历来对肝之阴血的病理变化强调较多,对肝之阳气论及较少。肝属木 应春令,其阳气温升的作用对机体至为重要。《证治心传》说:“夫肝体固赖阴血为养,而其所以为将军之性,寄龙相之威者,以真阳为本也。肝阴不足固多为患,而肝阳亦为至要。”若肝之阳气虚衰,筋脉失于煦养,筋痉不柔,则拘急而生风。说明阳气不足,肝气虚寒,可使筋急而生内风。
④土虚木横-----生风
肝属木,脾属土,肝具疏土之职,脾有培木之德,二者相互为用,相互影响。肝为刚脏,刚性难驯,其病最易传脾。 《知医必辨》云:“肝气一动,即乘脾土”。《临证指南医案》说:“风木过动,则中土必受戕,不能御其所胜”。 如若脾胃虚弱,则更易招致肝木克犯中土。土虚-木乘,肝木疏泄之性横逆于中,横悍逼迫之势不可御,遂致内风横肆。《成方便读》言:“夫胃者,土也,五脏六腑之海也,万物所归。风属木,故风邪最喜乘之。” 临床小儿吐利过度而致的慢脾风即属此类(土虚+肝风)。 《柳选四家医案· 评选环溪草堂医案》言:“土衰则木横,木横则土更衰”,“土虚-木胜,内风动跃”。 清代医家王旭高治肝三十法中培土宁风法便是针对此病机而制。
⑤痰湿壅盛-----生风
《不居集》言:“盖痰之生也,多由于脾”。中医历来认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器。 痰之因,多缘于湿;痰之本,不离乎脾。 《景岳全书》云:“盖脾主湿,湿动则为痰”。若痰邪壅盛于中,每易引发肝风,半夏白术天麻汤所治眩晕之证即属于此也!(肝风+痰湿)。
⑥精亏-阳衰------生风
肾阴亏虚,水不涵木可致动风。肾阳虚衰,不能蒸腾阴液上承以滋养肝木,亦可致动风。尤其肾主藏精而化生肾气,“肾精”蕴涵阴-阳两方面功用。若肾精亏耗,日久可致肝木失养,肝风内动。著名医家柯雪帆治一中年男子,患书写痉挛症(肝风病)三年,伴:神疲欲睡,形寒怯冷,夜尿增多,大便溏薄,阳痿、腰酸,牙齿松浮,思维迟钝。此乃肾精亏耗 + 肾阳虚衰表现,用熟地、鹿角胶、山萸肉益肾填精;巴戟天、补骨脂、杜仲、川断、骨碎补、制附片温补肾阳,服药3个月病情好转,半年后痊愈。
⑦瘀血内蓄-------生风
若跌仆损伤,瘀血内蓄,败血归于肝,可使肝木失和而诱发肝风病。如脑震荡后遗症患者常见的头痛、头晕、耳鸣,泛恶、嗳气,发作时伴恶心、呕吐等表现,即是“瘀血内留+肝风内动”,治当活血化瘀+平肝熄风+降逆和胃,采用活血化瘀药+镇肝熄风汤+和胃降逆药。当代名医颜德馨亦有“活血化瘀+平肝熄风+和胃降逆”法治愈脑震荡后遗症的病案。
2肝气、肝火最易动风
由上可见,肝风内动病机复杂,但无论虚实寒热,主体均不离肝,各种原因导致肝木失和皆可动风,而临床尤以肝气、肝火动风多见。
其一,“内风,乃身中阳气之变动”(《临证指南医案》),肝火本身即是阳气亢盛的表现。 《医学衷中参西录》说:“盖肝为木脏,木火炽盛,亦自有风”。肝郁-气逆,阳气亢奋,亦可化风,故《医碥》说:“内风即气尔”。 气有余便是火,肝气郁勃,肝木失其常性,从中变火,攻冲激烈,升之不熄而生风,故肝气郁结、肝火炽盛最易导致肝风内生。
其二,善动不居为风的特性,而肝气、肝火均具此特性。
《知医必辨》说:“肝气一动,即乘脾土,又或上犯胃土,又或上而攻心,又或上而侮肺,又或上及巅顶(眩晕 脱发)。其攻冲之剧烈,如象棋之车,任其纵横,无敢当之也”。
肝火之性更是亢烈善行,《成方便读》言之:“其性易动,动则猖狂莫制”。王旭高说:“肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外,皆能为病”。故肝气、肝火最易动风,因而《临证指南医案》说:“古人虽分肝气、肝火、肝风之殊,其实同是一源”。《王旭高医书六种》亦说:“肝气、肝火、肝风,三者同出异名”。
肝气横逆----肝火炽烈-----肝风内动。一旦生风,仅疏肝理气、清肝泻火难以平熄,必须配合镇肝熄风法治之,故王旭高在其治肝三十法中提出“镇肝、敛肝”法,“无论肝气、肝火、肝风,相其机宜,皆可用之”。
近代名医朱小南一医案是极好例证:一患者每逢月经来潮即高热40℃,甚至昏厥。辨为肝经郁热,予柴胡疏肝散加减以清肝泄热,服药两剂,正值经行,虽方中有黄芩、青蒿等品,但热势燔盛,并无显效。推敲再三加入钩藤一味,服药二剂,体温下降,头目清凉,后未再发。此乃肝火内郁,动风成厥也!在梳理肝气 清泻肝火中加一味钩藤,使风静-火熄,诸证自除。
3内扰脏腑为肝风病重要表现
肝风内动的临床表现,一是风阳上冒巅顶,症见:脱发、眩晕、耳鸣、眼花、头部掣痛、厥仆等;一是肝风旁窜肢体,见:麻木、震颤、抽搐、肌肉顺动等。
凡各种原因引起筋脉拘急痉挛,出现以“动”为特点的病症,均属于风。肝风不仅可窜扰“肢体”、“官窍”,还可内扰“脏腑”(肢体肝风病、官窍肝风病、脏腑肝风病)。《内经临证发微》提出肝风内动有“肢体动证”和“内脏动证”两种表现。内脏肝风病表现:如肺系的痉咳、哮喘;心系的心悸、房颤、心绞痛;脾胃系的呃逆、肠鸣音活跃 亢进、痛泻;肝系之掣痛、眩晕、脱发;肾系之阴缩、挛痛等,验之临床可知此说不谬。如湖北名医朱曾柏曾以平肝息风法治愈患病13年的顽固性哮喘。赖祥林应用镇肝熄风汤,4剂治愈患病数十年的顽固性呃逆。郭子光先生应用平肝熄风法治愈肠蠕动异常亢进并下血、顽固性呃逆、痉咳昏厥等诸多病症,并提出肝风内动的表现具复杂性和多样性特征。
《内经》言:“风胜则动”,凡人体正常无动象的部位出现异常动象,以及正常活动的部位出现异常太过的动象,均属于肝风证。 除具有动象外,肝风内扰脏腑还有如下特点:①突发突止。病症往往无缘而起,变化倏忽,来去无常。 ②具有肝家相关特点。如脉弦长,或病作与情志失调、情绪变化有关。 ③少有本脏腑病变的表现。如朱曾柏所治的顽固性哮喘案,其喘说发即发,除胸闷不适外,并无痰涎壅盛之象,饮食、二便均可,说明肺脏本身没有问题,是另外一个单独的因素触犯了肺脏而致哮喘发作,不是本身原因,而是源于他因(注意!)。郭子光先生所治顽固性呃逆、肠蠕动异常亢进并下血案,患者均口中和,能进食,从不呕吐、泛酸,从无腹胀、腹痛之苦。临床见咳喘、心悸、呃逆、呕吐、肠鸣腹泻等,若从治疗本脏治疗不见效验,皆应考虑是否为肝风扰动该脏所致,这是一个重要思路!
柯雪帆先生所治腹痛一案便体现了这一特点。患者中年男性,腹痛两月余,各项检查均无明显异常。脐周隐痛,时时加剧,伴脐旁悸动、肠鸣,舌正 苔薄,脉弦(抓独脉!)。其腹痛发无定时,伴见悸动,脉弦,说明与肝有关。痛在脐周,伴有肠鸣,说明病位在中焦脾胃,但饮食如常,无恶心、呕吐、腹泻等,表明脾胃本身并无明显病变,其病机乃因肝气横逆,肝风窜扰肠管所致,予:
1紫贝齿、淮小麦、红枣、白芍、甘草,柔润 镇肝 息风;
2苏梗、藿梗、吴茱萸、肉桂,梳理局部气机。
服药4剂,腹痛渐缓,脐旁悸动消失,服药10剂痊愈。
肝风内动为临床常见证候,又是肝的重要证候,《临证指南医案》说:“肝风病,患者甚多”。 《医宗金鉴· 删补名医方论》 甚至说:“治肝不治风,非其治也”。肝风内动病机复杂,然而无论何种病机,只要出现风阳旋沸、内风横肆,皆当镇肝、敛肝、平肝,非镇不足以定风也!
镇肝用石决明、龙骨、牡蛎、龙齿、代赭石、磁石等;
敛肝用乌梅、白芍、木瓜、五味子等。
焦树德教授临证多重用石决明、龙骨、牡蛎、代赭石,并配以全蝎、蜈蚣、僵蚕。
郭子光教授则善用大剂量芍药甘草汤,敛肝、柔肝、缓肝;加用全蝎、地龙、僵蚕平肝熄风。
综上所述,肝风内动病机复杂,并非只是传统所言四端,无论寒热虚实,凡肝木失和者,均可动风。木性化风,风木不和,则多上越而为肝风病。《医学衷中参西录》言:“肝木失和,风自肝起”。其中尤以肝气、肝火最易动风,尤其临床有动风之象而无明显寒 热表现者,多为肝气横逆而致。至于肝风内动的临床表现,更是变化多端,包括:1上冒巅顶;2旁彻肢体;3内扰脏腑。
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