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四诊合参与脉学(上)

2013-12-10 10:45:12 来源:中医培训,脉诊培训,祖传诊脉培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:100
内容提要:我们有时发现,有的医生宣称“病家不必开口,伸手便知病情”;也有的病家不愿诉说自已的病情,要求医生一搭脉,就能道出自己病情来;至于历史上也有后宫“牵线诊脉”,更是荒诞极至的事,医师虽然身怀绝技,想来也无法全面施展其医术,使脉诊逼至可有可无的境地。这三种做法都过于片面,不能充分展现脉诊在四诊合参中的应有

我们有时发现,有的医生宣称“病家不必开口,伸手便知病情”;也有的病家不愿诉说自已的病情,要求医生一搭脉,就能道出自己病情来;至于历史上也有后宫“牵线诊脉”,更是荒诞极至的事,医师虽然身怀绝技,想来也无法全面施展其医术,使脉诊逼至可有可无的境地。这三种做法都过于片面,不能充分展现脉诊在四诊合参中的应有地位。

笔者曾在2005年5月在门诊中发现一位林姓产妇,时年25岁,她由家人搀扶着来我处门诊,其诉产后出院一周来越来越感到气短乏力,面色晃白,并有汗出、心悸,舌薄质淡边有齿印,摸其脉为散乱而数,体温37摄氏度,且下肢有轻度浮肿,压之凹陷,两肺底闻及少量细湿啰音。我从望诊中知其面晃白汗出,问诊知其病史,闻诊中知其气短,切诊中知其为数散脉,知其病极危重,即刻作胸部X线检查示:心胸比率达65%,考虑为围产期心肌炎伴心衰,急送专科医院救治,该院急诊科医师对家属说:能这样及时送治,真是拾了一条命。

在度过急性期后,林某又在我处继续调治至痊愈。我的体会是:其中数散脉的出现使我警惕万分,再结合其余四诊参合,及时地作出了判断。可见切诊正确在临诊中至关重要。著名医药家李时珍在濒湖脉学的序言中慎重地指出:“世之医、病两家,咸以脉为首务,不知脉乃四诊之未,为之巧者尔。上士欲会其全,非备四诊不可。”此段序言释其意谓:世上有病人、有医生,他们都以脉诊为首先重要的事,但他们不知道脉诊是四诊中排在最后一环,也是四诊中重要的巧妙之处。因此故人曰:“望而知之谓之神”、“闻而知之谓之圣”、“问而知之谓之工”、“切而知之谓之巧”;这是对四诊参合最合适的注释。《重庆堂随笔》亦云:“望、闻、问、切,名曰四诊,人皆知之。夫诊者,审也。审察病情,必四者相合而可断其虚、实、寒、热之何因也。”医生只有通过望、闻、问、切的四诊,进行参合分析后才能全面了解疾病的真相。只有这样才能全面而系统地了解病情,作出正确的判断。

因此在重视脉诊的同时,必须不能忽视四诊合参的原则。因为疾病的发生、发展是复杂多变的,症候有真象也有假象,所以临床上要求有的需“舍脉从症”,有的需“舍症从脉”。如果四诊不全,便得不到病人的全面的、详细的讯息资料,辨证就欠缺了准确性。

实际上中医切诊中除切脉外,尚包括对病人体表某些部位进行必要的触摸按压,如对胸腹的痞块,皮肤的肿胀,手足的温凉,某些部位的压痛状况等。

在脉诊中古代也有天、地、人三个上、中、下的部位,即上部天,即按人迎脉,也即颈总动脉;中部人,即按腕关节上方的桡动脉,也即谓寸口脉;下部地,即按足背动脉,称之扶阳脉。虽然近代以寸口脉为主要取脉部,并有详尽的描述,尤其是李时珍的濒湖脉学(以下均称脉学),该书以优美的诗歌体描述了27种脉,本文结合临诊体会,在此介绍其最常见的24种。

脉诊首先应取正确的切脉方法:

医生要心静气平,并让病人休息片刻,周围环境也要保持宁静。让病人取坐位或仰卧位,手臂放平应与心脏处于同一水平,手腕伸直手心向上,在腕关节下垫上一块松软的脉枕。

医生用左手按诊病人的右手,三指应呈弓形,以指腹触觉脉体。医生以中指腹按于髐骨小头部位,此即为关部脉,食指按其关前的寸脉,无名指即落在关后的尺脉上。同时应关注患者肢体的长短,即肢体长者应三指松开些,肢体短者则三指应并紧些。如果要按切患者另一侧上肢的寸关尺时,同样要求医生的食指、中指、无名指同样依次按落于寸、关、尺三个部位上。

此外并要求医生应以轻取、中取、重取来体验脉象的不同変化,这就是一般所称的三部九候,每侧脉象至少应体一分钟以上。三部九候所取脉象与脏腑五行有相应配属关系。即左手寸口脉从寸关尺相配为心(君火)、肝(木)、肾(水);右手寸口脉从寸关尺相配为:肺(金)、脾(土)、肾(相火)。总之左脉属阴以候心血肝肾之阴精为主,右脉属阳以候肺气脾阳命门之火。

健康人脉象称平脉,应为一次呼吸跳4次,寸关尺三部有脉动,脉不浮不沉,和缓有力,尺脉沉取仍有应力,在脉经中缓脉即属于相对平脉范畴。

脉学称“缓脉在卦为坤,在时在四季,在人为脾,阳寸阴尺,上下同等,浮大而耍,无有偏胜者,平脉也。”缓脉,所以列为正常脉,因其象征着人有胃气,脾胃之气为后天的根本。临床常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、细脉、实脉、滑脉、洪脉、细脉、弦脉、长脉、短脉、微脉、动脉、紧脉、涩脉、牢脉、芤脉、结脉、促脉、代脉、散脉等。但并不是所有病脉都是有病的,如有人通过千余名健康大学生的测试,在上述病脉中除洪脉、代脉、结脉、促脉、芤脉、涩脉未经发现外,其余均或多或少地也有出现;其中,浮脉、沉脉、迟脉、数脉、弦脉、细脉、滑脉、缓脉、实脉出现的比率分别为13.75%、10.26%、5.46%、4.33%、11.11%、12.90%、15.35%、9.23%、8.85%。结论是浮脉、沉脉、迟脉、数脉、弦脉、濡脉、细脉、滑脉、缓脉、实脉也皆可在正常人中出现,因此在临床上遇到这些脉象时,必须注意辨别是生理性因素还是病理性因素所致。但反过来缓脉也并不是都出现在正常人身上,脉象虽有二十多种但我们可归纳为以下六类。这样能加深记忆,易联系临床,也能作为理解脉学七律诗中所述美妙诗意入门处。

一、以脉位深浅分,有浅位脉、深位脉。

浅位脉,也即浮取即可切取,如浮脉、濡脉、洪脉。

深位脉,即沉取又可切取,沉脉、伏脉、牢脉、弱脉。


二、以脉率来分有快率脉和缓率脉;如快率脉有数脉、动脉。慢率脉有迟脉、缓脉。

数脉,一分钟应在96次或以上。

迟脉一分钟一般不超过50次。

三、以脉形来分有宽形脉与细形脉;宽形脉有洪脉、实脉、芤脉、牢脉。细形脉有微脉、细脉、濡脉、弱脉。

四、以脉体长短来分。脉体长的有长脉、弦脉;脉体短的有短脉和动脉。

五、以脉势强弱来分。脉势强的有实脉、洪脉;脉势弱的有濡脉、微脉和弱脉。

六、以脉体紧张度来分:脉体紧的有弦脉、紧脉、革脉和牢脉;脉体松的有濡脉、弱脉、散脉和微脉。

脉律不匀类的有促脉、结脉、代脉、涩脉和散脉。

标签:医生 张鹤年 病人

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