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【中医临床】如何学习脉诊(一)

2018-07-11 09:48:52 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:这应该是一位同仁给我的一个问题,也是我多年摸索的一个课题。 

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉,问诊,论病,处方。我则诊脉之后一言不发,老师也不理我。私下则认真看书,回忆,思考。 

3个月之后,我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我
这应该是一位同仁给我的一个问题,也是我多年摸索的一个课题。

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉,问诊,论病,处方。我则诊脉之后一言不发,老师也不理我。私下则认真看书,回忆,思考。

3个月之后,我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说,当我有能力提问题之前,老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通。也才有了学习与讲解,一切都是从问题开始,也是在问题中进步。这种教学方法,以学生的手感入手,以问题为导向,步步深入,循序渐进,终达目标。

我想这就是正宗的师带徒的学习方法。这个方法用来大面积教学显然不行,或许这就是脉诊日渐走入沉寂的原因。当我带学生时,想的是正宗的中医学术多一个人学,就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。

回想当年跟师时,老师假设我是一张白纸,我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同,学生们皆是先有知识,后习临床,已经是先入为主。且,动则以己为能,以自己课本上的理论,代替自己的眼睛。以自己先前所学科目,划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出:明理为先,临床跟进,以脉随法,悟道之机。

明理为先


脉求全象
王叔和在《脉经》序中曾云:“心中了了,指下难明”。当然,这句话是他说别人的。这句话的出现,说明王叔和是一个很真诚的人。不过说别人也就是在说自己,这句话说得如此真实,非有真实体验说不出这样的话。

我曾经带过一个学生,真下苦功来学脉诊。看过很多脉书,结果把自己看糊涂了,最后跑来问我该怎么办。我就告诉他初学脉诊,绝对不能学《脉经》。

为什么呢?因为《脉经》这本书太好了。本书集晋以前脉学之大成,问题是这个大成是文字上的。我们看《脉经》里边有《黄帝内经》中的脉学内容,《难经》中的脉学内容,还有《扁鹊脉学》《青乌子脉学》,本身就是一本脉学汇编。

这个时代是脉诊成形期,众人各执一家之言。王乃文人出身,自己缺少师承,最后书看得多了,也看糊涂了,就有了“心中了了,指下难明”之叹。从现在“马王堆医书”中,可以看到这些脉书的原型。也可以看到王叔和的《脉经》确是集脉书之大成。

在《黄帝内经》时代,脉学就已经有了不同的诊脉体系,如有言“十二经脉”体系者,有言“三部九候”体系者,有言“五脏脉法”体系者,等等。事实上,脉学本就是个多面体,有不同的侧面及理解方式。

每一种都是对的,但每一种也都是不完整的。这就像是盲人摸象,有人摸到耳朵,有人摸到鼻子,有人摸到身子,各执一言。晋代以前是脉学的形成期,每一个前辈都是看到了脉的一个侧面。

例如有的人诊十二经脉,有的人诊脏腑气血,有的人诊形态部位。每个人都把自己所见、所得、所思记下来,于是就有了各家脉学。如果能将各家知识合为一体,则为全象,如果做不到就会造成混乱。

王叔和乃是文人出身,临床经验不够,没有能力将这些知识融会贯通,只是将各家学说汇集在一起而已,最后连自己也糊涂了。从而提出了这个千古一问。之所以我给学生说千万不能先学《脉经》,就是因为脉是一个立体。从一个个片面去学太难了。也容易引起自己的混乱。这也引出另一个问题:脉学之道当从哪里入手?

要想学脉首先要有入门之法,要由浅入深,先学一门。当学会了入门法,加上一定的临床经验,形成整体观的视角之后,才能去看《脉经》,再兼读其余各家脉学。此时看《脉经》就会觉得这本书太好了。但是一开始却不能学《脉经》。

学习脉诊,既要顾及“时效性”,即在学习的不同阶段有不同的学习内容;也要顾及“实用性”,即在学习中能够不断体会到自己临床能力的进步。如果我们一开始只知道盯着《脉经》,不能从一个整体的角度看待问题,就会看得晕头转向,最后也能说两句在气在血、在表在里的套话。这可真就是“心中了了,指下难明了”。

其实,这哪儿是明了知了,此时所看到的仅是一大堆支离破碎的片段,背诵了一些似是而非的概念。只有能够将这些片段与概念,用病机串联成为一个整体,才能说是真正的心中“了了”。

我曾辩驳之曰:“心中不曾了了,指下如何可明。”叔和所云“心中了了”者,不过背得两句脉诀,说得两句气虚血瘀之类的套话而已,如此怎能说是明理?若如此便可称“了了”者,则指下实在难明也。真知脉者必从机制上明白。不仅知道浮脉主风,更需知浮脉为何主风,何时主风,有何变化,兼杂何脉,源于何证。处方用药,以果推因,则自然明了。

何谓“以果推因”,以病机为因,治疗效果为果。脉则夹于其中,前后相参,才可得到真知。若再能验之于手,方有进步之机。

如一个人有大热、大汗、大渴、脉洪大之征,而兼有小便量少,则此洪大之脉当是真的洪大。若是大热、大汗、大渴,而又有小便频数,则此脉之洪大是假,脉虚大无力才是真。如此学脉,才能真的明了。所以要想学好脉诊,必须从整体的角度,认真地探索每一个脉象形成的机制,验之于临床,才是真正明了。

脉求因果
脉是会变的,脉象的变化来源于疾病的变化。医者要以脉立论,施用于临床。所以学脉是要讲究因果的。诊脉有两个因果:一个是病本身的因果,即这个病发生、发展、演变的过程在脉象上的反应。一个是看病的因果,即通过脉诊,寻找治疗疾病的方法与切入点,最后还要验之于临床。

病本身的因果是从诊断上来,更多的则是从脉诊上来。从脉象及症状推论,疾病及症状是从哪来的。如前边讲的前庭神经炎病的案例。这个果是少阳经的症状,而因是从太阳经来的。没有太阳证哪来的少阳证?所以,先要问病人之前有没有感冒。现代人阳虚多,阳虚从哪来的?阳虚从“劳逸”来的。长期生活不规律,经年累月的积累就可以导致阳虚。

曾经有一个病人来看病。诊脉后,发现这个病人的脉象只是单纯的尺脉紧中带滑,我的判断是:这个人受凉了,而且是腿下受凉。证候是寒湿困于下焦。问病人职业。病人说:我是卖鱼的。好了,我跟他说:“这病治不好,只可以减轻。”为什么治不好?患者是卖鱼谋生之人,穿个大胶鞋,天天泡在水里,他这病怎能治好?减轻就可以了,我们总不能让人家随便更换谋生手段呀!所以有效就好,病情轻点就行。这是病的因果。

看病的因果。像前文中所述肺气虚腰痛患者。患者来看腰,医生却要先医咳嗽。表面上似乎有点矛盾,实际上先医咳嗽这个方案来源于对病机的认识。咳嗽治疗好了,精神体力增加,腰痛也会有所减轻。最后再专门治腰,效果自然明显。

治疗前,与病人沟通一下;治疗期间用疗效说话。前后一串,一个明显的因果关系就出来了。这种效果是别人不可能否认的。像这样的治疗方案,在实践中有很强的预见性,这也是中医能够取信于人的重要原因。

我们中医老说西医是“头痛医头,脚痛医脚”,如果我们自己也是这样,糊弄糊弄西医可以,糊弄糊弄病人可以,糊弄自己可就糊弄不过去了。当然,有时也会碰到病人抬杠:我就是腰痛,你就给我扎腰吧。我会说,你就是扎腰还需要找我吗?一大早六点多来排队,一等就是三四个小时,太不值了。随便找个针灸医生都可以给你扎腰了。

我们临床医生,治疗时首先是要作判断。在美国这个地方,就要跟西医医生做面对面的抗衡与比较,还停留在头痛医头,脚痛医脚的水平,肯定是不行的。怎么样解决这个问题?学习脉诊,强调对病情的预先评估,增强对医疗过程中因果关系的推理判断,则是一个捷径。

立志当明
《易经》有言:“取法乎上,仅得其中;取法乎中,仅得其下。”意思就是讲立志是很重要的。立志时所立下目标与最后得到的结果往往是不相符的,并且是有差距的。

如果学摸脉,就是为了将来看病时,能够摸出个感冒、咳嗽,就用不着下功夫了。患者感冒了自己都知道去买药,买点所谓“OTC非处方用药”,哪儿需要医生花那么大功夫。或者说,上个学习班,下了挺大功夫,能够摸出个咽炎。假若病人一来,医生问:“您哪儿不舒服?”回答:“咽喉痛。”一下就清楚了。又或者说,通过脉诊能够摸到病人肺里有个洞,自己拿不准。脉诊本身就不是标准诊断,于是,让病人再去拍个胸片吧。当然,这算是一个立志。

如果学习脉诊的目标是审证查因、明辨病机、分析病证,这也是立志。能不能做到?不知道。但这一定要学、要练才行。如果学脉是为了打开中医之门,从诊脉走向脏腑病机、辨证论治,通过脉诊去寻找中医理论的内在基础,甚至于通过脉诊沟通中西之学。这就是一个不错的立志了。

我以为,学脉诊的确是学中医的方便之门,是个捷径。脉诊是实证的、是客观的,有利于我们将那些偏于虚幻的中医基础理论实证化。学脉诊还可以找到中医基本理论的来龙去脉,可以养成中医特有的实证化、象形化的思维模式。

临床中有时解决了别人解决不了的难题,别人常常会问我:你怎么会这样想?你是怎么样想到的?回答:就是这么想的。但事实上,临床上的诊治技巧都不是凭空想出来的。而是经过对临床证据的搜集,再加上理论推演,推断出来的。这也就是脉诊的价值所见。

比如:咳嗽病人来了,处方用百合固金汤加味,以金能生水立法。胃病病人来了,处方用荆防败毒散为主,以通畅足太阳膀胱经立法。治疗崩漏患者,用升陷汤升提胸中大气以止血。像这样一些临床用药,理法方药清晰明了,而临床制宜却又是别出心裁。

时或有人问:你怎么能想到用这样的思路去处理这个问题。为什么?不为什么,当我从脉象上看到了相关的证据,结合患者的症状一推论,结果就出来了,那有什么难的。也就是说:我的辨证论治,理法方药都是从脉象入手,都是以脉象为基础的。所以,明理为先,重要的是明白脉的道理。

【本文选自《脉诊导论》(第2版),
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