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姚荷生伤寒论疾病分类纲目

2018-10-10 15:12:51 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:太阳主证 

表证 
一、 伤寒 
有关条文:1、太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。 
35、太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。 
3、太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒 
46、太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,
太阳主证

表证
一、 伤寒
有关条文:1、太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
35、太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。
3、太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒
46、太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
17、桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
31、太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之
38、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。大青龙汤主之。
证候:头项强痛,或已发热,或未发热,必恶风寒,无汗,身疼,或腰痛、骨节疼痛、喘兼呕,呕逆胸满,脉浮紧(阴阳俱紧)或浮数,或但浮(虽不紧,但必不弱)
病因病机:总的为寒风外束肌表卫分,寒性凝敛外束太阳经脉,则痛下引后项拘急不适。其外扰营卫则寒热并作,不过初起卫阳有一时的不得伸张而表现或未发热,少倾卫阳奋起与寒邪相争即发热明显增高,恶风寒还是必然存在的,营卫受阻无汗而身疼痛、腰痛、骨节疼痛,甚则气机不利逆而犯肺则喘,犯胃则呕,脉象因正气奋起与邪抗争而现浮,但终因寒邪外束有力而现紧数。
鉴别:伤寒表实与中风表虚的鉴别在于无汗脉紧,寒热较甚,头身紧痛,脉紧与弦相配,但弦直上下行,紧如转索,左右弹指(内外),南方较少典型(卑湿之地湿性缓,寒闭较轻之故),正因其有左右弹指显示不静、故兼数像,但现浮者并必有力而不缓弱。与风温鉴别,发热不恶寒,与风湿鉴别,风湿身疼重
治法:当发其汗(辛温发表取微汗,以驱客寒)
方药:麻黄汤主之
服药后反应:太阳病无汗(恶寒)发热身疼痛(失治)八九日不解,表证仍在此(仍)当(以麻黄汤)发其汗,服药已微除(但因其表卫阳之气被郁过重有化热趋势以致)其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。
预后:太阳病七日已去,脉浮细而嗜卧,外已解也,设后贻有胸满胁痛,与小柴胡汤,脉但浮者(再)与麻黄汤
转归:太阳伤寒表实证,当恶寒发热,脉若静者为不传,颇欲吐,若烦躁,脉数急者为传也。服药如法,可一剂知,二剂已。(不服药)可七日愈,以行其经故也。如欲传阳明,针足阳明三里穴使不传则愈。
二、 太阳中风表虚
有关原文:1、太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒。
13 、太阳病、头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。
169、伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
2、太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风
12、太阳病,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
61、下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之
147、伤寒五六日,已发汗复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
386、霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
387、吐利止,身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
42、太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
证候:头项强痛,发热,汗出恶风、寒,身疼,(或)鼻鸣干呕,脉浮(浮弱42阳浮阴弱12)
病因病机:风主疏泄,而寒性凝敛,风挟寒束表故仍可压迫经脉而头项强痛,肌表感受外邪,毛窍仍欲闭拒而啬啬恶寒,欲闭不能,自充藩篱空疏而淅淅恶风,此难开难合形成翕翕发热,开则营弱汗出,而热势暂低,合则卫阳浮越而热势复高,毛窍开合不利鼻亦难独任呼吸,壅塞不通而或鼻鸣,肌肉受邪,影响脾胃升降失常而干呕,邪正相争于表,卫阳较强,故脉浮,营阴偏弱,稍按又觉弛缓无力,而非紧实。
鉴别:与伤寒表实鉴别:在于有汗不彻,脉浮缓不紧。与风湿鉴别,头身沉重感或首如裹,一般风湿汗出不能下达且寒热都不太显著,只是不欲去衣服手足温温发热而不自觉,但风湿过重,突发体较壮实亦有振寒壮热头痛身痛呻吟不已者,但汗终难下达,甚至无汗。
治法:欲救邪风(伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或渴者,小柴胡汤主之),当和营解肌(太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之。常须识此,勿令误也。)而后得汗病解(太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤)
服后反应:有的先烦汗解(太阳伤寒者,加温针必惊也)有的热多寒少,一日二三度发,如虐状而不呕,清便自可,脉微缓者,为欲愈也(太阳病,得之八九日,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便续自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤)
表里同病(客寒动水)
太阳为寒水之经,寒为水之气,同气相求很容易引动水饮,太阳之气出入于心胸,若被客寒所阻气遇寒变化为水(废水)停于心下隔间,上逆犯肺宣降失职,不能布津通调,则为喘咳胸满,阻于中脘,不能下交于肾,则悸动不安,或更心下满痛,甚则水渍入胃下走肠间而为肠鸣(沥沥有声)下利,蓄于膀胱不能化气行水,则小便不利少腹满而苦里急,他们的病因病机既可简述如上,因而它们的证候鉴别除体表发热不解外,水在上焦者,以咳喘胸满为特点,水在中焦者,以心悸,心下逆满为特点,水在下焦者,以小便不利少腹满必苦里急为特点。尽管有的时候会交叉出现但病机分析依然可以从此处着眼,不过水在上焦(水饮犯肺)现症较稳定,一切分目均照原定分列,到了水在中焦(水停心下)则因治疗经过反应,个别症状不稳定,为了叙述方便只有基本保持原文叙述方式,总的因机鉴别先做交代外,其中个别症状的发作机理见下列夹注之中,此外还有水停肌腠的特殊表现只好复列于三者之后。
一、 水饮犯肺
有关原文:40、伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴或利或噎或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
41、伤寒心下有水气,咳而微喘,发热而不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
37太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外解已也。设胸胁满痛者,与小 柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。
证候:(恶寒无汗)(参麻黄汤)发热之表证不解,咳而微喘,甚则喘而胸满(参37,金匮要略·痰饮篇)干呕,不渴,或先渴后呕(参金匮要略·痰饮篇)或(饮食梗阻而)噎或利,甚或小便不利少腹满,脉浮而紧(弦)
病因病机:太阳伤寒(40、41)表寒不解(40),以下有水气(40、41)上逆犯肺肺气不利。(或因太阴风寒表证以饮水多或以水灌之取汗均可致喘。75、未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘)
证候鉴别:表之寒热无汗不解之外主要为咳喘,甚则胸满
二、 水停心下
有关条文:72、发汗已,脉浮数而渴者,五苓散主之。
130、脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。
354、大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之
28、服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
66、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
64、发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。
证候:1、表里俱轻:伤寒表(之寒热)不解(参40小青龙汤)汗出不渴,小便利130(脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也)(只是因为医欲)以(饮水取汗而)饮水(过)多必心下悸(此水停心下得表里俱轻证常见现象)茯苓甘草汤主之。
2、表里俱重:(若太阳伤寒,因)服桂枝汤(若发汗不及及表不解,医)或(又误)下之,(不但)仍(恶寒)而头项强痛,翕翕发热无汗(并且)心下满微痛小便不利者(这就不但表寒较重里水也有欲结之势影响水道不通方宜较重)桂枝去勺加茯苓白术汤主之
3、表轻里重:(若太阳)伤寒(经过)若吐若下后(表证大减却)心下逆满,气上冲胸(是吐下伤阳水停心下,仍欲表解,自觉心下胀满,气机上逆冲胸(清阳之气反为水气所郁,不能上升,而骤)起则头(觉)眩(冒,并且)脉(转)沉紧(大有由表入里的趋势,外邪虽有仍从外解之机,却不大)发(其)汗,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
4、表里俱轻,但初动肾气:(若)发汗(太过)后,其人(只出现)脐下悸欲作奔豚(而未成,是客寒初动肾气而水势未盛,可以)茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
治法:水停心下,基本上以解表行水为原则视其轻重不同,而选方用药各异。
方药:
1、表里俱轻者,宜茯苓甘草汤。
2、表里俱重者,宜桂枝去芍加茯苓白术汤
3、表轻里重者,宜茯苓桂枝白术甘草汤
4、表里俱轻,初动肾气,宜茯苓桂枝甘草大枣汤
三、水蓄膀胱
有关原文:
70、发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。
72、发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。
73、伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。
162、下后不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
证候:太阳风寒病(表之寒热)不解,微烦热汗出,渴欲饮水,水入则吐(甚或形同)消渴,水药不得入口,小便不利,少腹满,必苦里急(或)下利,脉浮兼数。
病因病机:本病多由太阳病发汗不当(70发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但恶热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。71、太阳病发汗后,胃中干烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈,若脉浮小便不利,微热消渴者,五苓散主之。76、发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之,若少气者,栀子甘草豉汤主之,若呕者,栀子生姜豉汤主之。)或饮水过多,(130、脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也)阳气受伤,阳伤不能卫外则恶寒热不解,阳不能使寒水化气升津则烦渴,时欲饮水有的消渴,但喜热饮,而量不多,水入反自觉欲吐,甚则水药不得入口。气不化则水不出而小便不利,蓄于膀胱则少腹满而胀急(难以忍耐),废水不能从尿道正常排出而有横溢谷道的下利。表里之正邪纷争,脉自浮不静。
证候鉴别:烦渴消渴有似热伤津液,但水入则吐是提供鉴别,水停中上小便均或不利,但少腹满而苦里急则为水蓄下焦膀胱之特征。
治法:当利小便(160、伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿)若更发其汗(重伤其阳)必吐下不止。
方药:五苓散(70、发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。
71、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
72、发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。
73、伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。
144、妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如虐疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
244、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也,如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
385、恶寒,脉微复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。)
太阳变证
一、 寒风闭热
有关条文:38:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
27、太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
46、太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
24、太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈。
48、二阳并病,太阳病初得时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。
105、伤寒十三日,过经 语者,以有热也,当以汤下之,。若小便利,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也,若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。
126、伤寒有热,少腹满,当小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。
55、伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。
56、伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。
证候:太阳中风而挟寒较重,脉浮紧,发热恶寒,头身疼痛之势比较突出,不汗出而且烦躁不安者,此为寒风闭热之重症的典型表现宜大青龙汤。若发热恶寒而发热多(较重),恶寒少(较轻),汗出不彻而郁郁微烦,脉浮稍数者,此寒风闭热之轻证,只须桂枝二越婢一汤。若太阳病,麻黄证俱,八九日不解,表证仍在,此当仍以麻黄汤发其汗,但服药后,恶寒已微除,其人反烦热,目因畏光而瞑合,剧者必衄,衄后病乃得解,所以然者,卫阳之气为外寒久闭而化热较重故也。当其未衄之前未尝不可与桂枝二越婢一汤之类主之。若太阳病桂枝证具,但初服桂枝汤,反烦不解,头痛不已者,或虽已解而半日许,脉数者,此寒风郁热于经脉之热,却再与桂枝汤以祛风寒则愈。
病因病机:风性易动,此六气以风为阳邪,风主疏泄,故外风多现有汗,不过风势之动,常挟寒挟热与之同来,挟热者,即为风温,挟寒者,即为风寒,太阳桂枝证名为中风,3、12条乃风寒之风,风虽疏泄而寒性凝滞,其有汗无汗当视其挟寒之轻重而有时不同,挟寒较轻时当然风胜表虚而有汗,挟寒较重时当然寒胜表实无汗,所以38(太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,惊惕肉瞤,此为逆也)条的大青龙汤证尽管原文成为太阳中风,而脉证除了烦躁为热外,实与麻黄汤证之名之太阳伤寒无异,并且从大青龙汤到麻黄汤的用量倍于麻黄汤,可以推知其寒闭得程度必更有甚于麻黄汤证者。不过要知道,这只是寒风闭热典型重证得用药方法,其实寒风闭热无论气候失常,生活失常都会造成这种临床常见得病变,其发病机理并不局限于太阳一经,其治疗方法也并不局限于大青龙汤一种,以太阳一经而论,原文就有四节之多,治疗之轻重缓急已自各异,27(太阳病,发热恶寒热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤)桂二越一汤所主治之症状记载不够具备,但从以方测证之惯例来看,药味与大青龙堂基本相同,而用量则相差甚远,不及十分,无异示人以两方主治之病因病机相同,其现症自然亦同,而只有轻重得差别罢了。这与我们临床常见非常相符,并以后方适应范围更广。
46与27条,同样是太阳本经风寒闭热的变证,不过却是发病过程中因机已微微有所转化,直至随证治之引起反烦不解,才发现同中有异,如46条原属寒邪外来之麻黄汤证,因八日没有的到及时适当的治疗而病未解除,只要表寒仍在,依法本可仍与麻黄汤,不料卫阳被寒闭已久而化热较严重,以致服了麻黄汤后,恶寒虽稍见减轻,却引起发烦,两目畏光而不能张开原不应有的反应,仲师据此作了上述的因机解释,并预测其衄转的转归,却没有举方备用,余意以为桂二越一汤正好用上。不只是说明它应用之广,像这种衄即可解之病情,似乎正是桂二越一的轻剂所适合,未必一定要用到大青龙汤的牛刀小度。24条(太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈)初具桂枝证即已服桂枝汤其反烦不解,虽非因失治导致传变,但热伏经脉,有非一般解肌桂枝汤所易达者,是其因机原已同中略异,不如先刺风池风府,以直泄其经脉之热,而后再与桂枝汤以解肌表之风寒,使之两不相妨顺利达到两解的目的,于此可见,寒邪闭热发病之多,机理稍有不同,即当以不同的具体方法对待。
证候鉴别:大青龙汤证既然使寒风闭热的典型症状,那么,列举本病的主要脉证,应以大青龙证为准,也就是本病具有麻桂的风寒主证外,其闭热的鉴别特点,公认在于不汗出而烦躁。因为烦躁多属热像,不汗出正示寒闭得机理,这与麻黄汤证区别是不成问题得。若桂枝证,本自汗出(12、太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热鼻鸣干呕者,桂枝汤主之 13、太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之 52、脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤 53、病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤等),脉浮紧,发热汗不出者,是不可与桂枝汤的(17)。既云自汗,何闭只有?此因桂枝汤之自汗,只是对麻黄汤之无汗而言,其实它的发病机理,仍属汗出不彻,临床上常见的桂枝汤,得汗则发热之势暂低,汗收则发热之势复高,必须以桂枝汤复发其汗,然后才会好转,即其有力的反证。汗出不彻本身就存在郁闭的机理,它与无汗只是寒闭轻重程度之分,(包括脉紧与缓,又参考下文阴虚风寒郁热,自汗出而心烦),读者幸勿以辞害义,才不会限于胶柱鼓瑟。
其次,是烦躁与热多,很多疾病甚至寒热性质相反,顺逆机转关头都可出现,本病的病因病机属于风寒郁热,正好具备相反的两种因素,请仅就本病范围,鉴别其烦躁与热多两种症状的顺逆机转。上面已经指出,烦躁多属热像,热多,在具有热的因素的本病,无可否认也代表热的象征。不过无论我们从脉证或方药的主次分析,本病的主要矛盾还在寒闭方面而不在烦热。大青龙汤的烦躁并作恶寒,无汗、身疼、脉紧等寒闭的表现特别突出,其发热并多(重)于恶寒,相反,桂二越一汤的寒多热少一证而烦躁反无明显记载,说明寒闭其热的烦躁,关键仍在于寒。大青龙汤寒闭更重则烦躁亦重,桂二越一汤寒闭较轻,则烦躁亦轻,因为表寒轻则所闭之热易于外达,故表热重于外寒,而内烦反不自觉。这正是桂二越一汤虽与大青龙汤同属表寒闭热,而轻重相差很远的缘故,也正是表寒闭热与表里俱热的鉴别特点。假使属于表里俱热的,则不但外证一定俱寒不热,并且内烦重则外热亦随之更重,决不像热为外寒所闭,其表热多于寒,反内烦容易外达而反不自觉也。因此,更可以悟到纯属外感风寒,并无郁热之桂枝证,在欲解之前,可以先烦汗解,奶杯郁压之卫阳斗争欲出之先兆也。在表解不了了者,可以半日许复烦,卫阳欲解而全畅。若本文之服桂枝汤反烦不解,头痛不已,则知兼有热伏经脉,一时不易外达,初次得到桂枝汤之辛温,不免反助其热,故必先刺其风池风府,直泄其经脉之热,再与桂枝汤以祛外寒,则不致寒热两妨,而易于两解,。46(太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之)的麻黄汤证,寒中较重,但热非原有,乃卫阳久郁所化,自然热势较轻,服麻黄后尽管增加了内烦,但寒势已减,因而热之外达亦较易,得衄可两解。那么,未衄之前,自然桂枝二越婢一汤即可胜任了。
治法:解表兼清,随证轻重,或先刺风池风府,再与桂枝汤。
方药:1、大青龙汤
麻黄六两 桂枝二两 甘草二两 杏仁四十枚 生姜三两 大枣十枚 石膏如鸡子大
后贻:伤寒,大青龙汤发之后,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,此津气未复,拟查难解条文。
桂枝二越婢一汤

二、 素质阴虚风寒郁热
此证与上列风寒闭热,从病因病位来看本属同一病变——太阳寒风闭热,只是患者得机体素来稍偏阴虚,以致原发病与续发病转变都大相径庭,这在临床上虽属常见,而在伤寒论中却较少见,故不能单独提出,使读者注意到,不但病因病位不同应该作不同的对待,即使二者相同而素质有异,也不能粗心大意的混同处理,否则疾病即是伤寒,那么,理应治法只要用发汗即可,何以有咽喉干燥,淋家,疮家,衄家……不可发汗的戒条,一连串即达七条之多,这正是辨证论治周密之所在,也正是中医异病同治,同病异治,整体与个体灵活适应的特点。
本证的原发与续发辨证论治都比较复杂,可与伤寒论难解条文第二十九条相互参照。
有关原文:29、伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急反与桂枝,欲攻其表此误也,得之便厥。咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和语者,少欲调胃承气汤。若重发其汗,复加烧针者,四逆汤主之。
84、汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。
309、少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
证候:脉浮,发热,微恶寒,自汗出(汗出不彻)而心烦,小便短数,脚挛急,拟仿瓜蒌桂枝汤倍芍(参新加,芍药甘草汤)加芩(参考千金阳旦汤)之类主之。
因机鉴别:脉浮,寒热自汗乃风寒外犯的一般应有现证,其中宜加以注意者:
1、 原文并无发热的记载,乃论中简文互见之通例,绝非无热恶寒的阴证。
2、 微恶寒由原文重点提出可见有热多寒少的存在
3、 寒风闭热与风寒郁热其因机基本相同,只是病因的主次,病机之轻重稍有差异,上文寒风闭热寒胜于风,寒性凝闭,故以不汗出而烦躁为鉴别中的典型症状,如27(太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤)24(太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈)等条以桂枝汤证为基本现象者,而汗出不彻,乃属风寒郁闭之征。证像阳旦(30条语,阳旦汤即桂枝汤),风胜于寒,风性涣散,故以自汗出而心烦为鉴别点,不过桂枝汤证的中风到底属于寒风,其自汗同样属于汗出不彻,较之不汗出凝闭程度自然较轻,这才不说闭而说郁罢了。这只是临床习用,借文字显示病机几微之别而已。此后有关病邪互郁的含义,例多准此。
4、 心烦当然多数属热像,本节汗出不彻而心烦,正是热为寒风所愈的表现,直待误用纯辛温取汗,助长郁热之势而后心烦加重而为烦躁,与寒愈闭则热愈不得发越的不汗出而烦躁,正好显示郁与闭的轻重程度
5、 小便数主要指小便的次数频繁,如果色赤不畅,多为热迫所致;色白不利,多为寒水不化;色量一般而频数,多与亡津攸关(先兆)。伤寒论中所谓:小便数者大便必硬,小便数少以津液当还入胃中,故知不久必大便也。本节即只提小便数而未提及色与量可见它与寒热的关系虽然不大,而导致亡津液—阴虚的前因,直至本病发作时依然未消失
6、 脚挛急一症,阴阳寒热都可形成,根据原文反与桂枝汤的反字,下文从热化突出,以及作芍药甘草汤,其脚即伸,以及30条的虚则两胫挛,参合临床常见,断为素体阴虚感受风寒郁热者,——尤其是妇科较多,才容易产生这种因机较复杂而又易于恢复的现象
7、 上文所引的不可发汗84条的咽喉干燥,85条的淋家,86条的疮家,87条的衄家,都可作为素质阴虚,风寒郁热看待。
治法:原文只指出了误治之桂枝汤而未指出正面的治法,姚老认为在本病原发未经误治之前,似宜在桂枝解肌和营的基础上,兼以清热生津
处方:拟仿金匮治疗柔痉的瓜蒌桂枝汤,再仿本条的芍药桂枝汤倍芍,千金阴旦汤加黄芩
三、 风温
根据伤寒论第6条太阳病,发热而渴不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者,名风温。柯韵伯由此悟出六经各具六气,太阳病不仅有风寒证,同样有风温证,不过太阳主表,以寒为主气,因而太阳之表风寒为主证,而风温表证则属太阳表证中的变证罢了。
有关原文:6、太阳病发热而渴,不恶寒者为温病,若发汗已身灼热者,名风温,风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾语言难出,若被下者,小便不利,直视失溲,若被火者,微发黄色,剧则如惊痫时瘛疭,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
115、脉浮热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。
117、烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。
62、发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药一两人参三辆新加汤主之。
165、伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之
证候:发热而渴不恶寒,(初起或微恶风,参温病条辨而热甚,其脉浮弱不弦紧,此风温外犯营卫,宜宜银翘、桑菊之类主之,有的误诊微太阳风寒反与辛温之桂枝汤,以致汗出而喘,表无大热,不可更行桂枝汤者,此风温已兼犯气分,可与麻黄杏仁甘草石膏汤
因机与鉴别:
1、 原文第六条开头的太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病数语,为太阳伤寒语温病总的鉴别要点,风温也不例外,不过,温病学说的风温指的都是风温表证——肌肤的卫分、营分受到外来时气、风热的干扰。而伤寒第六条原文从若误用辛温发汗以后,身转灼热者,名曰风温已下,已经转变为风温(里证、气分血分)坏病,不能再与风温表证同样看待。历代注家混同立论,以致把原来想沟通伤寒温病学说的一番美意,变得欲详反晦,义详拙作《伤寒论难解条文》第6、115条,只有115条得曲曲描绘,才活活画出风温表证得异同特点,故本文证候,首先根据第六条标示出温病共有之证以后,接着即以115条脉象得原来语义殿之,以显示证不恶寒,脉不弦紧可供温邪与寒邪总的鉴别,并且可与温病共同脉证之中得弱字,寻出风温表证得独异之点。
2、 温病学说以三焦,卫气营血作疾病分类,又以卫之后方言气,营之后方言血两语,显示其上下表里层次深浅之不同,颇引起后学对其严格次序排列——尤其是伤寒,温病学说的对立统一发生疑问,我曾作简要示意图以名之,本文的麻杏石甘汤证正是由卫到气的例证。
3、 麻杏甘石汤的症状:汗出而喘,无大热据柯韵伯的意见认为原文有误,应改为无汗出而喘,大热,其他许多注家则多认为原文的无大热乃表无大热,个人觉得似以后者为是,因为伤寒论中对明属热证而反无大热或微热的记载不乏其例,如129条的大结胸证,172条的白虎加参汤证,242、252条的大承气汤证,还有金匮水气篇用越婢汤治疗风水,原文明白记载自汗出无大热,以及历节篇引千金越婢汤治疗风水的腠理开,汗大泻的记载难道原文都属错误,必须一一如柯氏加以改正?尤其临床常见:风寒犯肺,无汗为多或汗出不彻,寒风闭热于肺,初起恶寒无汗,发热多高,得到合法治疗,寒除热透,往往热势暂时见高,立即汗出而热势随之渐退。若风温犯肺之表证,则多不恶风寒,更以有汗,热不高为常例(里热证大热大渴大汗例外)。可见风温表证之发热高低,关系到汗之有无,而汗出不彻,更关系到恶风寒之轻重。本证既非寒风闭肺而属风温犯肺之表证,则当不恶风寒,最多微恶风寒,自然以汗出,无大热而风温上犯,却影响肺的清肃使然。于此更可反本证的汗出而喘,无大热不但不是原文错误,而是更好与恶寒、高热、无汗而喘得麻黄汤证,适足构成鲜明对比得鉴别特点。
治法:前半属风湿犯卫分、营分之表证,解之之法仍当以汗出而愈,不过却宜辛凉解表而不是辛温解表。
处方:1、桑菊饮 2、银翘散 3麻杏甘石汤
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