,欢迎光临!
加入收藏设为首页请您留言
您当前位置:网站首页 >> 脉诊须知 >> 荣行脉中卫行脉外,复发其汗荣卫和则愈

荣行脉中卫行脉外,复发其汗荣卫和则愈

2018-10-10 15:13:56 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:营卫自虚 
此症根据第52(病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中卫行脉外,复发其汗荣卫和则愈。宜桂枝汤)53(病人脏无它病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。)列出,原文叙证各有不同,推理乍看似相矛盾,而处方却又同一桂枝汤,
营卫自虚
此症根据第52(病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中卫行脉外,复发其汗荣卫和则愈。宜桂枝汤)53(病人脏无它病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。)列出,原文叙证各有不同,推理乍看似相矛盾,而处方却又同一桂枝汤,所以同样列为难解条文。串解时不免大犯加字解经之戒,并且为了使之较容易理解,不得不把此证已经各自发展之后的常用的不同处方分别举例,以显示气原发机理早具同中之异。
有关条文:52、病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。
53、病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
证候:病人脏无他病却(有的常)自汗出,恶风(有的定时)时发热自汗出,而(同样)不愈者
病因病机:此为营卫自虚不共相和谐使然。不过前者卫偏虚不能固表,不共营气和谐。后者营偏虚不能为卫之守,不共卫气谐和使然因为营单独自行——沉涩于脉中。卫气单独自行浮越于脉外,不能很好互相协调完成守卫(营为卫之守)作用,所以都要用桂枝汤复发其汗,使之互通声息(信息),才能恢复互相和谐守望相助的作用。不过后者发热即有定时,则需于发作之前进行这种处理,以便先发制人罢了。若二者分别发展到了气虚不固(前者)和(后者)发展到阴虚血少的阶段则病已转入或兼挟太阴或少阴。
证候鉴别:偏卫虚不固者,证多汗出恶风而未必发热,或虽微热而不自觉,汗出较多而清稀,发作虽属经常无故性,却也有时常阵发性。偏营虚不守者,发热并不见高,时间多在午后甚或入暮,并不恶风或发热前微觉怯寒,汗出不多而粘稠,得汗热暂退。
治法:二者均需复发其汗,后者当先其时发汗,若前者发展到气虚不固,宜助气解表,如玉屏风散之类,后者发展到阴虚血少,宜育阴清热,如青蒿鳖甲汤之类。
营卫自身不和
① 概念机理:临床表现的共同特点是在没有感受风寒外邪的情况下,患者经常感体表不适,如自汗,甚至久久不愈,同时无明显的阴阳气血亏虚及失调的征像。
一、 营卫不和卫偏虚:除上述营卫不和的表现外,患者经常自汗出,恶风,不发热,唇舌较淡,脉浮弱,或浮虚,或偶微热患者难以自觉
机理:卫属阳,主充养、温煦、固护人体之表,司玄府之开阖,卫偏虚则表失固,可常自汗出:卫虚则表失温煦,加之汗出,固患者可觉恶风,卫属阳,营属阴,此时卫阳不足,营阴尚和,故其人不发热,加之体表无风寒之邪,更无卫阳与风寒抗争之机,则患者更无发热可能,倘若因卫气不足,一时招致微邪干扰体表,或可现一时微热,因本证体表正气不足,故其脉之浮部可出现弱像,而至脉浮弱或浮虚
发展:若日久不愈,则较易发展成为肺气虚,易感风邪的玉屏风散证
二、 、营卫不和营偏虚:除上述的营卫不和的表现外,此类患者还经常有定时发热,自汗出,且不恶风寒,此种发热多为午后微感烦热,以手心较为显著,且热不为汗解,脉偏细弱,唇舌较红。
机理:若卫阳尚强,营阴偏虚而一任卫阳浮游于外,则可阳浮热,热自发,且多出现于午后定时发热,营虚而不能内守,则可出现阴弱者,汗自出,于发热时伴自汗,且发热不会因汗出自退,也正因为无卫气与风寒之邪相搏的机理,仅属卫相对偏强而浮游于外的发热,故其发热亦不高而较轻微,因为此种发热自汗乃因卫强营弱所致,体表并无风寒之邪,故此类患者发热自汗时并不恶风寒,营行脉中,营阴偏虚,其脉可见细像,且不受按营阴不足,浮阳相对有余,则可见唇舌较红
发展:日久不愈,则较易发展成肝阴肝血虚,兼有虚热的青蒿鳖甲汤证
② 鉴别:
一、 与肺阴虚及肝血虚的鉴别:伤寒论53条中已注明病人脏无他病,意即排除脏腑里实证与里虚证,此证仅属体表营卫失和之证。
肺阴虚证常有干咳,肺痨病中的肺阴虚常虚火旺而咳血,午后颧红,寸脉沉弱等,均属营偏虚的营卫失和证所不具备的
肝血虚常出现眩晕,脉不仅细而常兼弦(肝多实证,肝血虚常致肝气急),以及胁痛等症。
此外肺阴肝血虚常兼虚热,其午后及入暮烦热特别明显、盗汗程度亦很显著
二、 与太阳中风表证鉴别
1、太阳中风表证前一二日常常有感受风寒史,常为急性起病,后者近期无感受风寒史,多为慢性
2、前者有头痛甚至项强,后者并无此证
3、前者常有鼻鸣干呕,肢体疼痛可比较明显,后者无上述症状
4、前者常有明显的恶风寒与发热同现,典型的汗出时热势低,汗收时热势高,后者卫偏虚则不发热,且多微恶风寒,属偏营虚者则发热多不恶风寒、且汗出热不解。
三、营偏虚与卫偏虚的鉴别
首先,卫偏虚者多无发热,营偏虚者常有发热
其次,卫偏虚者汗出时可恶风,营偏虚发热汗出不恶风
再者,卫偏虚者常自汗出,汗出较多而清稀;营偏虚者一般不常出汗,即使出汗,汗亦不大而微粘。
③ 治疗
治疗原则为调和营卫。
张仲景所说的桂枝汤发汗则愈,实际上是以桂枝汤调和营卫。因为桂枝汤不但具有调和营卫的作用,而且其驱除风邪的功效正是因为它具有调和营卫的作用而产生的。
由于营卫不和有卫气偏虚和营气偏虚之异,二者的治法有异:
(1)卫偏虚的治法:调和营卫当以助卫养气为主
(2)营偏虚的治法:调和营卫当以养营为主,且宜在患者每次发热前进药
方药:
以桂枝汤治疗营卫不和,应注意以下几个问题:
第一、 临床上应用桂枝汤时剂量宜小不宜大,即小其剂而微和之,病情特别轻的,仅用生姜与红枣二味即可
第二、 若是卫偏虚者,其桂枝与芍药的比例可按桂枝汤原方的比例,若卫虚较重自汗较多者可仿黄芪建中汤
第三、 若属营偏虚者,其白芍的用量宜大于桂枝,若营虚较重者,宜仿当归建中汤加重红枣
若患卫偏虚之营卫不和证,久久未愈者,渐由卫虚发展为手太阴肺气亦虚,症现自汗而多,常易招致风邪而流清涕、喷嚏频频、甚至微咳,而平时脉虚寸沉,或右寸独沉弱者,宜用玉屏风散。
若营偏虚之营卫不和者久久未愈,渐由营虚发展为少阴或厥阴血不足,兼有虚热,症现暮热灶凉,手足心烦热,夜醒口干,常盗汗出脉细数者,宜用青蒿鳖甲汤。
临床上常见的营卫不和证
1、 表证发汗太过的一时性的营卫偏虚的营卫失和证
2、 兼有肺气不足的卫虚而致的营卫失和证
3、 兼有阴虚血痹的营虚所致的营卫失和证
风寒湿热等邪气所致的营卫失和临床上确属常
五、水郁肤表
有关条文:病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,与文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。
证候:太阳外感风寒,正当恶寒,发热欲汗的高潮,误用冷水潠灌反之后,出现肉上(白㾦)粟起,弥更(五更终了的时候)益(更加)烦(燥),意欲饮水反不(能解)渴者。
因机与鉴别:
1、 本条原文首先诊断它病在阳而没有肯定他们在三阳经中的哪一经,我们根据下文论治“应以汗解之反一冷水潠之,若灌之……”知道,三阳并不一定都要发汗,邵阳并且有不可发汗的明文,以及常见的临床事例,出首加上“太阳外感风寒,正当恶寒,发热,欲汗的高潮误用……”云云,似不致有多大错误。
2、 原文“起热被劫不得去”,对本病得发病机理说的非常简明,正是中医对外感高热忌冷敷冷浴得正确论据。因为外感风寒的发热,乃卫外之阳气(正气)抵抗寒邪(病因)驱逐外患的正常作用,与真正热性病变的发热,病为热气有余的表现,治疗应以热者寒之有本质上的不同
3、 本证的病机为郁热于肤表,那么热由何来,此热是病程高热之时.,发热未透,高热症状造成的后患,本证病机转归及病因本质均为寒,热只是标热,是热在肤表被热所逼,残留在肌表,所以金匮要略的文蛤汤中用了麻杏石甘汤,中医治疗热证强调清解,不能过早的使用苦寒,以防内闭,对于热性病变如此,更何况此为标热者,所以本证治疗只以文蛤散一味,使水郁得散,余热得透,不以寒凉治而热证得除。
4、 本病得三个主要症状,都与热为水郁于肤表分的机理分不开,也就是热盛于里者大有区别。肉上粟起(白㾦)当然是水郁热于肤表的特征,它与热入血分的红疹不同,弥更益烦是热为水郁,乘五更终于平旦阴尽阳生时,热与水抗而烦甚,与实热为病,热邪不解则烦,持续不除不同,意欲饮水反不能解渴,热为废水所伏,真津不布,欲饮水不能解渴,与实热消耗津液,饮水自救,得水而快者不同。
治法:行水以清热
处方:文蛤散 文蛤五两,一次用一钱七
六、刚痉
刚柔痉本属杂病范围,古以伤寒为外感病变的总称,仲景作伤寒杂病论合16卷,列痉、湿、暍于金匮杂病之首,以其与伤寒相似又重附于伤寒之后,其所以金匮以脏腑辨证论治,而伤寒以六辨证论治者,因为脏腑经脉五行六气都是人秉天地之气与与生俱来所固有的生理结构,不过是脏腑居里经脉居表。为了便于临床分类,才采取的两种不同的做法。可见,无论六经辨证、脏腑辨证、温病之三焦卫气营血辨证,都不外各取其便,作出疾病分类方法的一种罢了。本文把三百九十七法以外的痉、湿、暍,合列于六经六气之病变中,不但取金匮的病名——如刚痉、柔痉等,并将温病学说的风寒痉、风温痉等(参考温病条辨·解儿难)夹注其后,说明各种疾病分类方法本属一脉相通,正如柯韵伯所言六经者,万病之六经,非独伤寒有也。并且,一定要能融合各种文献记载,才能够为六经各具六气之说,找到比较充分与完整的例证。
有关条文:31、太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。
太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
证候:太阳病,项背强几,发热,无汗,反恶风寒,(甚则)无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语(参考金匮要略·痉湿暍篇)名曰刚痉,脉紧如弦直上下行(参考金匮),葛根汤主之。
因机鉴别:太阳经脉循经之背,上额交巅入络脑,还出别下项,故风寒外犯太阳的一般全身症状——陈注所谓气之为病,恶寒发热之中,经脉受其影响即出现头部连项强痛,进而有项背强几几,此时虽未至背反张,临床检查已具有项部轻度抵抗,所以31条出现此症的时候,即可知其欲作刚痉而葛根汤作同样的治疗,于此可见,项背强几几为病背反张之前驱,而太阳的刚痉、柔痉与厥阴督脉的痉证,则有病位之深浅,病因寒温之各异,太阳刚柔二痉,观其所用方药应该说病因同属风寒其伴随症状的鉴别应该一如麻、桂两方的无汗有汗之分,无汗为表实,有汗为表虚,因而它的经脉强急程度,刚痉则强而有力,柔痉则强而无力,,不过依据原文叙证,还有更重要的鉴别,刚痉有发热、无汗、反恶寒,柔痉则发热汗出而不恶寒,此种区别似乎不像麻桂两证那么简单,此义当于柔痉中再作陈述。
此外,本证还有寒动其水而小便反少,风势上逆而气上冲胸,,风中经络而口痉不得语,这样痉病的主证胸满口痉才算初步具备。
治法:辛温以驱风寒,升津以舒经脉
方药:葛根汤
七、柔痉(风湿痉)
有关原文:14、太阳病、项背强几几,反汗出风者,桂枝加葛根汤主之。

证候:太阳病,项背强几几,发热,反汗出,恶风者,桂枝加葛根汤主之。若发汗太多,仍发热汗出而不恶寒,身体亦强,脉反沉迟,名曰柔痉。师瓜蒌桂枝汤之大法,改取辛凉之银翘加花粉之类主之。(参考金匮·痉湿暍篇)
病因病机:本病初起似有太阳表证之中风——桂枝汤证所不同,后者只是头痛连项,而本病初起则项强连背,知其经脉受病,大有发展成为欲作柔痉之先兆,不过,此时风寒尚未全去,故现症仍觉恶风,用药只需在辛温解肌祛寒风的基础上加上葛根的藤,其最长入土最深,,能引黄泉之水上达,因而可以升津舒筋脉者,即可胜任,若不用如法,发汗太多风寒虽去,恶寒已罢,但津液更伤而全身俱强,脉反现沉迟,一如新加汤之营虚而少,则不得不改取瓜蒌根的甘酸微寒,生津润燥不为功了。不过,不恶寒而仍与桂枝汤不免令人怀疑,再详于下。
证候鉴别:根据伤寒论第3条太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呃逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。第6条太阳病发热而渴,不恶寒者为温病的原文,是仲景对伤寒,温病两种病变的证候鉴别的大前提,,临床上至今奉行,丝毫不爽,自温病学说成熟后,两病的治疗大法,风寒表证宜辛温解表,风温表证宜辛凉解表,几乎也已经得到医家的公认。刚痉、柔痉虽同为痉病的表证,但刚痉无发热无汗恶寒,初起的前驱症状与刚痉同样恶风寒,此时病因的风寒当然尚未全去,那么它的治疗仍当以风寒论治,桂枝加葛根可也。及至汗多亡津,寒已化热一转而为不恶寒,则本质已变——病因已由寒转热,论治即当随之由辛温转为辛凉,也就是说不应该仍以风寒看待,而应当以风温看待。因此,笔者对本病参考吴氏论痉,迳以风温痉夹注于柔痉之后,奈何仲景明知发汗太多为太阳致痉之因。发热汗出而不恶寒为柔痉之特征,用药虽取瓜蒌根之甘寒为君而基本方却仍不弃温之桂枝汤呢?意者当时辛凉概念并不成熟,明知形作伤寒而实非伤寒的风温表证并未处方,以致对由风寒转化为风温之柔痉,亦原未处方。瓜蒌桂枝汤一方只是后人认为适合为柔痉的主方罢了。一如笔者欲启发后学融合伤寒杂病温病为一体,因而做出集李杜句而非李杜诗的未必曲当的安排。其实,本方金匮原文,上文本有太阳病,其证备的字样,尽管三字也可用形作伤寒,病证象桂枝,但不包括桂枝证的恶寒,未必恶寒。临床上由风寒转为风热的痉证,也未必不具有恶寒未罢的过程。原意即非专为恶寒的柔痉而不提出这必不可少的疑问,仲景何矛盾之有哉?笔者凭主观愿望做了这样的安排,那未鉴别治疗的实际运用,就不能不提出这必不可少的疑问。并必须切实指出柔痉与刚痉的证候鉴别,不只如陈莲舫所指,无汗为表实,刚痉强而有力,有汗为表虚,柔痉强而无力。更重要的是刚痉发热无汗恶寒,因为本质(病因)为风寒,柔痉发热汗出不恶寒,因为它误汗出伤阴,风寒已质变而为风热,因而瓜蒌桂枝汤只能作为生津兼解表的大法来继承,具体方药只好改银翘加瓜蒌根之类的狗尾续貂,以免误人自误。好在原书俱在,读者尽按而指证之。
治疗:师仲景瓜蒌桂枝大法,改取甘寒清润,兼以辛凉解表
处方:1、桂枝加葛根汤
2、瓜蒌桂枝汤
3、银翘散加瓜蒌根
发表评论
网名:
评论:
验证:
共有0人对本文发表评论查看所有评论(网友评论仅供表达个人看法,并不表明本站同意其观点或证实其描述)
赞助商链接
关于我们 - 联系我们