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六经辨证可以采取聚类法

2018-10-29 11:36:55 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1
内容提要:现在我们讲六经聚类分析法(聚类法)。我把它归为三大步骤:第一步辨阴阳总纲。即是病发于阴还是发于阳,先确定是在阴还是阳,大方向就出来了,阳经和阴经区别非常大。第二步是辨病发何经。如果把病发于阴、病发于阳辨出来了,辨病发何经就相对简单了。因为阳经只有三条经,阴经也只有三条经,这样就由六经辨证变成了辨三经
现在我们讲六经聚类分析法(聚类法)。我把它归为三大步骤:第一步辨阴阳总纲。即是病发于阴还是发于阳,先确定是在阴还是阳,大方向就出来了,阳经和阴经区别非常大。第二步是辨病发何经。如果把病发于阴、病发于阳辨出来了,辨病发何经就相对简单了。因为阳经只有三条经,阴经也只有三条经,这样就由六经辨证变成了辨三经。第三步是当你辨出在哪一经的时候,就去辨证。辨证用方为什么简单了呢?因为三阳主证在经在腑,三阴主证寒化热化。所以第一步,辨阳阴;第二步,辨病,病发于阳辨三阳,病发于阴辨三阴;第三步,辨证,三阳辨在经在腑,三阴辨寒化热化。

一、辨阴阳总纲

第一步是辨阴阳总纲。为什么我们要辨阴阳总纲呢?《素问·阴阳应象大论》说“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。怎么叫察色按脉、先别阴阳?具体怎么治?“审其阴阳,以别柔刚。阳病治阴,阴病治阳。”所以治病首辨阴阳,这是很重要的。辨阴阳的方法怎么辨呢?第一个方法,《伤寒论》在太阳病篇讲了“病有发热恶寒者发于阳也,无热恶寒者发于阴也”,这句话就是辨阴阳的总纲。发于阳发热恶寒,发于阴无热恶寒。这个是它的总纲。当然它这是大的原则,具体上还有很多要区分的,但是总的原则就是“发热恶寒发于阳、无热恶寒发于阴”,这就是《伤寒论》提出的辨阴阳总纲的方法。第二,还有一个简单的方法,三阳为腑,腑多实证;三阴为脏,脏多虚证。所以三阳经的疾病以实证为主,虚证是兼夹证;三阴经的疾病以虚证为主,实证是兼夹证。第三个方法,火神派和温补学派发展了很多辨别病发于阳、病发于阴的方法,大家可以参照他们的经验。总的来讲,辨病发于阴、病发于阳实际上更大的意义就是辨明这个病是虚证还是实证,实证发于三阳、虚证发于三阴,当然可以有兼夹证。掌握这个基本的原则就可以很简单的先定它的阴阳。

二、辨病发何经

辨完阴阳呢,辨病发何经。这时候其实你辨的只有三条经了,因为只有三阳和三阴。病发于阳就是三阳——太阳、少阳、阳明,病发于阴就是三阴——太阴、少阴、厥阴,这就只有三条经了。这三条经的辨证方法其实很简单,比较熟悉的话可以直接去辨。我用了三个方法来帮助没法辨的时候怎么去处理,实际上我们辨的时候是非常简单的。

1、纳入法

直接取经的第一个方法是纳入法。就是正常的辨证方法,纳入法有五个方法。第一,六经为病脉证提纲。每一条经都有一个脉症提纲,把它定在那条经。这个大家都背的挺熟悉了,如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。第二,六经和脏腑关联。脏腑的配属和六经有关系,如阳明经跟大肠有关,少阴经和心肾有关。所以脏腑的病,往往可以归属到它相络属的那一经去。第三,经络。经络循行部位的疾病,可以归属到它络属的那一条经去。第四,标本中见。标本中见它也能简单的提示在哪一条经。根据其经的生理属性,比如太阳为寒水之经中见少热化,太阳经出问题它蓄水,少阴经兼夹证它也蓄水。第五,五运六气。外在的六淫之气影响体内六经的气化。即便说时间,一年的四季它得病的倾向都不一样,雨季它多湿嘛。时辰也有关系,后边会讲六经为病欲解时怎么运用。地域它也影响,不同地方人他得病不同。

第一个我们先说三阳。你已经辨明阴阳总纲了。如果病发于阳就发于三阳经——太阳、少阳、阳明。那么怎么样去辨它呢?辨六经为病脉证提纲,这句话已经说明了四个内容。第一是六经;第二是病,《伤寒论》是辨病的,它在辨病的基础上辨证怎么辨病?脉证提纲。用脉和证来辨病,因此,第三是脉;第四是证。例如太阳病,有伤寒证、中风证。

你要辨三阳病发何经的话,首先我们去辨它的脉。太阳之为病脉浮;伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳;伤寒三日,阳明脉大。大家可以看出来,太阳病脉浮、少阳病脉弦、阳明病脉大。脉浮就是脉位高;脉弦就是脉的长度长;脉大就是脉的宽度大。实际上太阳、少阳、阳明,用脉的长,宽,高,很容易摸出来。根据这一点就可以很简单的辨出在太阳,少阳,阳明。平脉可以摸脉的形态,从外面去摸;还有一个是摸脉流,从里面去摸,就是说里面的血流的情况。所以三阳反映的是脉形——脉的长宽高。下手去摸它,浮的是太阳,弦的是少阳,大的是阳明。

第二个说症。太阳发热恶寒,少阳寒热往来,阳明但热不寒,这是基本的原则。一般来讲,我们根据脉就能确定在哪一条经,再不然问一下它的症状,然后还有一个办法,如果诊断不了用独取法。

三阴怎么辨?三阴我们讲几条:第一条,从症状来讲“渴”是三阴证的一个特点。“自利不渴者,属太阴”、“少阴病,自利而渴”、“厥阴之为病,消渴”。不管大便如何它都渴,大便好它也渴。所以自利不渴属太阴,自利而渴属少阴,厥阴病消渴。如果大便利的,太阴病是不渴的,大便多而渴的不在太阴。第二条,太阴病“手足自温”,少阴病是四逆,厥阴病是厥逆,所以手足冷的,一定不在太阴,它在少阴或者厥阴。所以从渴与冷去辨别它。这里需要讲几个细节:第一个是寒热真假。《伤寒论•太阳病篇》讲“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”这里是讲寒热真假的辨别方法。有时病人告诉你热不热;丹穿得多、穿得少,这个你一下就能看出来。第二,冷的问题排开四逆散证。四逆散,《伤寒论》在少阴篇。我个人认为四逆散是少阳病,在少阴篇是为了跟少阴病的四逆相区别,类似的写法在《伤寒论》很多。你看它的处方:柴胡、枳实、芍药、甘草,是个疏肝的药。它的原因是什么呢?肝气郁结,肝阳不达于四末,用四逆散。

冷与不冷,还有一个简单的辨别,我们脉诊的时候都要过手,既过手背又过手心。手背为阳,那是经过太阳经的;手心为阴,那是去辨太阴经的。我详细跟大家讲,脉诊为什么要过手?脉诊你过手,过过他的手心的话,你就知道他手心润不润,润不润就是汗不汗。桂枝汤证的汗与不汗可以不问,你摸手润,他就是自汗,可以予桂枝汤类方,也可以再看看舌脉。手的阴阳,它是什么呢?就是手足逆冷了,那就可以从少阴经或厥阴经去辨它。但是,摸手有个问题:摸手易受环境的影响,他在外面冷的空间等待久了,进来的时候手就是凉的。还有的人,虽然有阳虚,在热的空间久了,他手也不冷。但是有个方法更明确,摸脚。脚受环境温度影响比手要小的多。你还可以问他“你洗完脚,是不是马上睡?”他说“看会儿电视”,你问他“看会儿电视,脚冷不冷?”,有的他烫烫脚,看会儿电视,脚又冷了。我们一般不这么复杂,门诊过手,住院过脚。住院病人,辨不了阴阳,去摸脚。通过这样我们就已经能过辨到它在哪一条经了。就是六经为病,哪一经的病我们知道了,然后再说它的证。

2、排除法

第二个讲排除法。因为它只有三条经,不管三阴三阳只有三条经,排除一个只剩两个、排除两个只剩一个,比较简单。

临床上也有无法以一经概括者,多两经、三经同病,属于合病,辨证方法与上相同。

3、抓独法

第三个就是抓独法。抓独法是六经开阖,独取枢机,三阳独取少阳,三阴独取少阴。后面有一章我们专门要谈怎么样去抓独。抓取法是很独特的,也很容易把病定在何经。

三阳独取少阳,是我根据段光周老师的经验总结的。它的中心思想是什么呢?我们如果辨病在三阳的哪条经有困难的话,首先辨在不在少阳经。因为少阳经的上面是太阳经,下面是阳明经。少阳经从哪里辨?从咽喉辨。《伤寒论》说:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。《针灸甲乙经》说:“夫胆者中精之府……咽为之使”。所以,外感病,但见咽喉痛,即在少阳;咽喉往上可辨有没有表证,如有口鼻部的卡他症状,鼻塞、头痛等,这就是太阳病;从咽喉往下传到气管、支气管,如果兼有里热的症状,病就到了阳明经。辨三阳为病的关键就是咽喉,从鼻,咽,气管,支气管一直到肺,是一脉贯通的。咽喉往上就是鼻塞、流涕等卡他症状,这是太阳病;往下传到气管,支气管、肺泡里面的炎症就是阳明病。为什么这么说?从西医上讲,外感疾病如果没有咽喉肿痛,仅仅是鼻咽部的卡他症状,这只是病毒感染,可以用解热镇痛药,通常不需要服用抗菌药物。如果伴有咽喉肿痛,出现发烧、白细胞升高等症状时,说明病人继发细菌感染,这个时候就是中医讲的病在少阳经。如病再往下传引起气管、支气管的炎症,它就更多的是入了阳明经。当然疾病未完全传入阳明的时候,可以存在少阳病的症状;同样疾病在少阳经时,也可以存在太阳病的症状。这个时候比较简单的办法,就是单治咽喉肿痛用小柴胡汤;如果兼有鼻部卡他症状就要根据寒热,加上太阳经的方药,如加荆芥、防风,或者再加银花、连翘;如果病往里传,到了阳明经,可以加竹叶、石膏,挟湿的加滑石、甘草;如果还有不舒服的症状可以用薄荷透一下。这么一来,就把三阳病都给治了,所以根据少阳经用药前后加减一下,治疗大部分不挟虚证、不挟湿证的感冒,都有很好的疗效。何老师有个四合汤,就是以小柴胡汤为核心进行加减的。

温气上受,有顺传逆传,顺传就是传入阳明,逆传就是叶天士说的“逆传心包”。抓独少阳的时候,有一个很大好处就是可以知道是否逆传。当逆传时,一是对于风湿热、细菌性心内膜炎、病毒性心肌炎等疾病,可使用清暑益气汤、葛根芩连汤等处方。二是对肾小球肾炎,可使用越婢汤等方治疗。这些疾病,都是由于咽部的细菌感染入血,导致了风湿性疾病、细菌性心内膜炎、肾小球肾炎。还有病毒感染的病毒性心肌炎,也是通过咽部往里传。所以咽部是邪气潜伏之所,西医遇到这种情况,会要求切除扁桃体。我们通过独取少阳,既治外面的太阳,又治里面的阳明;既可治顺传阳明,又可治逆传“心包”。

当然,咽喉肿痛不只见于少阳病。《素问•阴阳别论》说:“一阴一阳结,谓之喉痹”,一阴指少阴、一阳指少阳。所以在《伤寒论•少阴病篇》中,有很多论述咽喉与少阴病的关系。从经络上讲,心手少阴之脉“从心系,上挟咽”;足少阴肾之脉也“循咽喉”,所以说少阴病也有很多咽喉的症状。病传少阴,从哪里传?就从咽喉传。感染从咽喉进去,会得病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、肾小球肾炎,等等。实际上从《伤寒论》来讲,它是逆传少阴,温病学派讲是逆传心包,是逆传厥阴。“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,对叶天士“逆传心包”的讲法,要打个问号,对与不对我不知道,我只打个问号。实际上病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、风湿热、肾小球肾炎等疾病,是病在少阴心和肾,是从少阳经的咽喉传进去的。是不是逆传少阴呢?这个问题留给大家去思考。

三阴经的枢机在哪里呢?在少阴,从少阴去抓独。怎样从少阴抓独?如果摸到手足不温的患者,一定是在少阴或厥阴,因为太阴是手足自温。如果首先把疾病定在少阴经,前面是太阴经,后面是厥阴经,治疗就会很简单。举个例子,如果一位胃病患者怕凉,不能吃冷东西,手足是温的,此属病在太阴,用理中丸就可以。如果手足不温,就要加附子,用附子理中丸从少阴去治。如果吃了附子理中丸,还不见效,摸他的脉弦细,就再加丁香、沉香之类走厥阴经的药,可用丁附理中丸。这就是根据少阴经来取独,前面的太阴病用干姜,后面的厥阴病用花椒,中间的少阴病用附子。看到这个特点了吗?所以太阴病用理中汤,少阴病用附子理中汤,厥阴病用丁附理中汤,也可以加吴茱萸、川椒之类的厥阴药物。

三、辨证用方药

1、辨主证定方

证有三种:主证、兼证和杂证。六经为病各有主证,三阳在经在腑,三阴寒化热化。

太阳病在经有伤寒、中风、温病;在腑有蓄水、蓄血。太阳伤寒,脉紧,无汗,用麻黄汤。麻黄汤由麻黄、甘草、桂枝、杏仁四味药组成。第一味药麻黄,主要有效成分是麻黄碱,类似于肾上腺素。西医常用它来治疗外感疾病,很多感冒药中都有类似的成分。脉紧,多见于实寒证,所以用麻黄解表、发汗、散寒。第二味药桂枝,能够扩张血管。若皮肤血管扩张,有利于汗出。桂枝配麻黄,能增强麻黄发汗的作用,而桂枝本身发汗的作用并不强。服用桂枝汤,病人需进食热稀粥一碗,以助药力,还要盖棉被以发汗,可见桂枝本身发汗的作用不强,仅仅是扩张皮肤血管,辅助麻黄发汗。第三味药甘草,类似于西医激素,其有效成分甘草酸的作用,与西医肾上腺皮质激素的作用基本相同。很多民间的大夫都用激素缓解感冒症状。第四味药杏仁,化痰平喘。太阳中风,脉缓,有汗,桂枝汤主之。是否有汗,摸手心可知。桂枝为何能治疗脉缓?因为桂枝能够提高心率,是一个提高心率、治疗心动过缓的药物。太阳在腑蓄水、蓄血,用五苓散、桃核承气汤类方。

少阳在经有四逆散证,在腑有黄芩汤证,经腑同病有小柴胡汤证。小柴胡汤中既有黄芩又有柴胡,柴胡在经,黄芩在腑,所以小柴胡汤证是经腑同病,类似于厥阴病的寒热错杂证。

阳明病在经有栀子豉汤证、白虎汤证;在腑有承气汤证。

太阴病寒化有理中丸证,热化有麦门冬汤证。虚劳病篇讲脉大为劳,用小建中汤,即桂枝汤重用芍药,加饴糖。脉大是什么?脉大就是脉管扩张。如果三阳经的脉大,那是阳明病,而小建中汤证脉大无力,是三阴病。之所以加芍药,因芍药有收敛作用,能够拮抗血管扩张。

少阴病寒化有四逆汤证,热化有黄连阿胶汤证,夹饮有猪苓汤证、真武汤证等。

厥阴寒化有当归四逆汤证、吴茱萸汤证;热化有白头翁汤证。厥阴病的特点是寒热错杂证,如乌梅丸、温经汤、麻黄升麻汤都治疗寒热错杂证。

2、辨兼证用药

兼证是在主证的前提下,依附于主证存在的证候。为什么会出现兼证呢?因为兼证与经络的脏腑配属、经络的循行和经络的标本中气密切相关。治疗方法是以本经的主证主方进行加减化裁。比如说既有桂枝汤证,又出现“项背强几几”,即太阳经气不舒,就用桂枝汤加葛根治疗。这里的“项背强几几”,就是一个兼证。它的发病原理是太阳经从项背循行时经气不利所致。

3、辨杂证用药

杂证是什么?杂证是因为人的体质不同,使疾病出现虚实夹杂、新老交叉的复杂变化。也就是说六淫之邪伤人,受人自身体质的影响。其治疗也是在主证主方的基础上加减化裁。例如慢性胆囊炎、胆结石的病人,发生了太阳中风,选的处方通常是柴胡桂枝汤。为什么?因为他本有胆囊炎、胆结石,有少阳证,然后又有太阳桂枝证。为什么多用桂枝汤而不是麻黄汤?因为桂枝汤里的芍药入肝经,配甘草有强力的利胆作用,能够增强小柴胡汤的利胆作用,所以柴胡桂枝汤治疗胆囊炎、胆结石患者的外感效果显著。再比如说阳虚的人,多太少两感麻黄附子细辛汤证;痰饮之人,新感引动伏饮,多小青龙汤证。这些例子说明疾病有杂证,受体质的影响。

4、三阳传变,三阴递进

大家看乌梅丸,很乱。可是你要是明白三阴的特点你就知道它不乱。三阴的特点是什么?三阴的特点是递进关系。三阴是在太阴的基础上进一步发展成少阴,在少阴的基础上进一步发展成厥阴。所以少阴病的处方是太阴病加上少阴的药。比如说四逆汤——附子、干姜、甘草,它是干姜(太阴病的药)基础上加附子。干姜为什么是太阴病的药?干姜甘草汤是治太阴肺痿的,在其基础上加附子就成了少阴的药。在附子的基础上再加川椒,就成厥阴的药——乌梅丸了。乌梅丸用于厥阴寒热错杂者,温阳用什么?用附子、干姜、川椒,大家就说这个处方开得太乱了,又是太阴的药,又是少阴的药,又是厥阴的药,其实是因为三阴是递进关系。

三阳的特点是什么?三阳的特点是传变关系。即太阳传少阳,少阳传阳明。意思是太阳如果完全传入少阳,则太阳症罢,少阳如果完全传入阳明,则少阳阳症罢。

5、六经为病欲解时

六经欲解时(图4-2),三阴经在夜间,三阳经在白天。三阴经是从晚上9点到早上7点。三阳经是从凌晨3点到晚上9点。太阴欲解时,从晚上9点到凌晨3点,所以太阴之为病,时腹自痛,消化道溃疡的疼痛多发于这个时间段。少阴病欲解时,从晚上11点到凌晨5点。厥阴病欲解时,从凌晨1点到早上7点。

如果腰痛病人,每晚睡到后半夜就疼痛难忍、难以入睡,用厥阴病的乌梅丸就有效;失眠、入睡困难的病人,从少阴经去治,用黄连阿胶汤等处方;早醒的病人,从厥阴经去治。为什么?因为入睡多是在晚上23点到凌晨1点,入睡困难是阳不入阴,多属少阴病;早醒多在早上6点以前,是阴不恋阳,多属厥阴病。三阴的欲解时有什么特点?就是重叠。一条经往后推一个时辰,太阴晚上9点到凌晨3点、少阴晚上11点到凌晨5点、厥阴凌晨1点到早上7点,是一个递进关系。而三阳病是什么关系?传变关系。少阳从凌晨3点到早上9点,少阳春生之气,肝气舒达,鸟儿叫,眼睛睁开,这是少阳经的表现;太阳是从早上9点到下午3点,此时人体阳气最旺;阳明经,从下午3点到晚上9点,故日晡时发潮热,即下午发热的疾病,多在阳明经。

可见,六经欲解时也体现了三阳传变,三阴递进的规律。根据患者症状出现的时间,结合六经为病欲解时的规律,就可以判断患者病属何经。

总之,六经辨证可以采取聚类法,即根据疾病病性的不同,首先将疾病分为阴阳两大类。然后根据病位的不同,采取纳入法、排除法或抓独法,将疾病分为三类(三阴或三阳)。再根据阳经在经在腑,阴经寒化热化的不同,进一步确定主证主方。最后根据兼证、杂证的有无加减用药。这样,六经辨证就分为三步:一辨阴阳总纲,二辨病发何经,三辨辨证用方。第一步辨病性,第二步辨病位,第三步辨证。
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