,欢迎光临!
加入收藏设为首页请您留言
您当前位置:网站首页 >> 把脉的方法 >> 如何学习脉诊

如何学习脉诊

2018-12-12 11:36:27 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1

这应该是一位同仁给我的一个问题,也是我多年摸索的一个课题。

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉,问诊,论病,处方。我则诊脉之后一言不发,老师也不理我。私下则认真看书,回忆,思考。

 

3个月之后,我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说,当我有能力提问题之前,老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通。也才有了学习与讲解,一切都是从问题开始,也是在问题中进步。这种教学方法,以学生的手感入手,以问题为导向,步步深入,循序渐进,终达目标。

我想这就是正宗的师带徒的学习方法。这个方法用来大面积教学显然不行,或许这就是脉诊日渐走入沉寂的原因。当我带学生时,想的是正宗的中医学术多一个人学,就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。

回想当年跟师时,老师假设我是一张白纸,我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同,学生们皆是先有知识,后习临床,已经是先入为主。且,动则以己为能,以自己课本上的理论,代替自己的眼睛。以自己先前所学科目,划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出:明理为先,临床跟进,以脉随法,悟道之机。

 

临证第四

临证的重要,前边已经说得很多了。临证既是我们诊脉的出发点,又是诊脉的回归点。首先诊脉得到临床资料,其次判断病机,处方用药。等到病人吃下药,开始有疗效了,才完成一个完整的诊疗过程。这时我们就可以用临床疗效反推前边部分,判断从诊断到辨证用药的准确度。也就是说,脉诊只不过是临证的一个重要组成部分。当然,先得从脉诊上找到手感,临证中才能理明法当。

明脉须得临证,读书须得临证,练习手感尤其要多临证。

所以世人有“熟读王叔和,不如临证多”之语。又有“知易行难”之辨,可知明理临证本是一途。学理不临证,是纸上谈兵,终是虚言。临证不读书,又有事倍功半之弊。比如:手感一道,古人有诊漂木之法以达之,而今则纯靠临床。

脉证相应

事实上,临床上有些症状,我们是可以通过脉诊直接摸出来的。比如:前边讲刘大夫夫人的十二指肠上的问题,就是摸出来的。有的则要通过病理病机推理出来。比如说,咽喉炎是在寸脉上诊断。这是《黄帝内经》中说的,也是从脉诊中可以摸出来的。

那如果病人来了,医师一搭脉,说:你得这个病,口苦,咽干,梦多,老想骂人。这就不是摸出来的了。为什么?咽喉炎是咽喉的一种病理改变,我们可以摸出来。口苦、梦多却只是人的自身感觉,所以这东西是摸不出来的,这靠的是推理。以脉测证,在脉象上诊查出来一个“少阳郁热”的证候。口苦,咽干,梦多,是少阳证的病症,所以就可以推论得之。

话说回来,我们摸出一个咽喉炎,能不能就给处方用药呢?如果我们是西医,这就够了,给点抗生素先吃上一周再说。作为中医,这就不行了。我们先要判断这炎症是实火还是虚火,实火宜清,虚火宜补。如果可以确定是实火,还得看它是心火、是肺热,还是少阳火。一切查明,方可处方用药。所以脉诊的目的,是查病机,明辨证。然后处方用药才能有的放矢,才能确实有效。

脉诊是四诊之一,我们还说脉诊是四诊的骨干,是最重要的组成部分。这依然体现于脉诊的实际价值,即诊脉就是我们采集临床信息的一个方法,为我们的辨证提供最主要的依据。辨证则是一个综合归纳的行为。要用证候将望、闻、问、切四诊所得到的所有信息,甚至于B超、CT、抽血化验的各项指标,所有临床资料汇总,并且在这个证候的框架中可以相互引证,才能说是得到了一个完整而确定的诊断。像这样一些知识,都要靠临床经验丰富才能掌握。

中西医一体的,比如说,发现患者左手关脉脉形不清。“左手心肝肾,右手肺脾门”。左手关脉脉形不清,提示肝代谢有问题。临床中,最常见的情况是什么?是高脂血症。那么,高脂血症患者,在左手关脉会不会出现脉形不清的问题?临床检验正是这样。于是,在这里,生理病理与脉理就结合起来成为一体。一般来说,看见别人胖,就说血脂高,见人长得瘦,就说营养不良。这种看法是不准的。现代人普遍营养品过剩,但每个人的代谢情况不一样。有的人胖,但血脂不高;有的人瘦,但血脂却很高。以前,我给一个亲戚看病,说她血脂高,后来另一个医生说:噢,他看你胖,就说你血脂高。这话就让我不知该如何评论,人胖就血脂高吗?我就见过很多体型较胖,但血脂不高的人。也见过很瘦,但血脂很高的人。很显然,血脂高不高与胖瘦无必然联系。

脉有所变

我们为什么很重视脉诊?因为脉诊是四诊中相对客观的部分。为什么这样讲?脉象对病人来讲是客观,对医生来讲是主观。

一般情况下,患者的脉象在无特殊干扰事件出现时,脉都是相对稳定的。不可能脉象一会变成这样,一会变成那样。我们在古人中也有脉时紧时数的描述。事实上,人体的脉象饭前饭后、晨起午后都是应时而变的,但此时它的基本结构是不会变的,是稳定的。

从医生的角度看,脉象却是相对的,对同时一个脉象的判定,会随医生的不同而各异。一方面,医生的水平不同,每一个人指端的感受是不同的。另一方面,每一个医生的学习经历不同,经验各异。

所以,对同一个病人的脉象,不同地方变化的关注度不同,所以其结论也有差异。同样的,对同一个病人,不同医师对脉象大的趋势性的看法,则应该是趋同的。我们通过这样一个相对客观的诊断方法,来整合其他的临床观测指标,最后得到对病情的一个相对固定的描述,进而指导处方用药。这也是诊脉的目的。

脉是变化的,我们古代的医书,经常有某某脉证某方,这样一种表述方式。我通过脉来决定处方用药。我们常常讲“西医治病,中医治本”。事实上,如果高血压病人,给他吃点西药,很好,血压降下来了,但过不了多久,血压又升上去了。那就再吃药,吃它几十年,血压控制几十年。这固然很好,也说明疾病本身却没有得到真正的治疗,而只是控制。还有一部分人,血压越来越高,控制不住了再加另一种药。当然这也是好办法,但毕竟病也没有得到有效治疗,只不过是在控制临床症状。正因为“病”本身没有得到真正治疗,所以治疗用的“药”也是稳定的,至少在一个很长的时间段中,是不需要调整的。中医则不一样,中医是从症状出发,但治疗目的却是疾病本身。所以,中药一旦见效,则疾病就会发生变化。此时就要对治疗药物进行调整,我将其叫做“效则更方”。这种变化的依据,则是脉象会随着疾病的病情演化而变化。

十几年前,当我在脉诊学习上渐入佳境时,在住院部管理过一位类风湿关节炎病人。患者女性,是本院的一位老护士长,因为该病提前退休。每年秋冬交界之时都会因症状加重住院,而且一住就是两三个月。治疗的时间长了,就摸出了一点规律。当她病情改变时,脉就先变了。此时,我的中药也会作相应的改变。那是一家西医三甲医院,只有在1周中固定的时间开中药,药房才给煎药。所以,一般情况下,医生开好处方,到患者吃到药这之间总有一个时间差。因为有了脉诊查病这个提前量,当该患者告诉我她哪里不舒服时,当天就可以喝到合适的中药。老护士长高兴得不得了。当然临床疗效也非常好。这件事,让我有了“脉有所变,变在症先”的认识。后来的临床实践,更坚定了这种观点。

脉有所变,审证求因,寻找脉象及病理改变的原因。有时候,我们真的通过吃药扎针,让患者的脉象改变,病情好转。有时候,则是通过改变患者的生活习惯达到病情与脉象的改变,当然,诊脉处方也是临床治疗的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改变?我们是可以通过脉诊来检验与证实。前边已经谈到临床中,脉、证、方、症是统一的。当疾病发生改变后,我们同样可以诊查这种脉证的变化,是否与方药相当相应。如果结论是相应则是治疗有效果,不相应则可能有新的干扰因素。当然,这种干扰因素,可以是正向的,也可以是负向的。

 

脉有所藏

前边举过这个例子,患者,女性,西方人,乳腺癌术后,在吴医生诊所长期治疗,病情稳定。针灸前在右手寸关部位看到了濡散之象,这与其基本病及手术有关。治疗后,这种征象明显好转,但其基本结构未见变化。提示治疗有效,病情出现了量变而非质变,当然对一次针灸治疗来说,这已经是很好的了。这时候,因为患者脉象向正常线靠拢之后,又在患者右手关脉发现一弦紧之象,因此,断其为慢性胃炎。最后,病人先否定,后肯定我们的判断。这里为什么一开始没有摸到?这是因为“脉有所藏”。也就是说,疾病的脉象是可以相互掩盖的。事实上,我们知道疾病的发生发展不是线性的,而是互相掺杂,互相掩盖的。一般来说,是新病盖久病,实证掩虚证。从脉象上讲,它也表现出同样的规律性。也就是说,脉有所藏的基础是证有所藏。

有一本书叫《经方实验录》,旧题曹颖甫著。这本书是姜佐景跟曹颖甫学习的跟师笔记。后来,将这个笔记系统化后写成一本书。其中说曹有一次开两方之能。书中记载了这样一则病案。一个体形壮硕的外感病人,搬运工人出身。曹给他开了一剂麻桂汤,又开了一剂小承气。嘱,先服第一服药以汗出为效,第二天再服第二服药,病就好了。这学生不明白,又不敢问,就拿着这个病例去找另一位老师。那个老师看了后说,先解其表,后解其里。先用麻桂解其表,后用承气解期里,这是仲圣大法,又有什么可怪的。也就是在《伤寒论》中明显提出了分层次治疗的思想。而其中的一日太阳,二日少阳,三日阳明,也是疾病分层次的一种体现。

事实上,脉象的变化也是一致的。先有里证再有新感,此时,脉中以新感为显,治疗以新感为先。我也有这样的经历。

病人来看病:“周医生,我早就想来调理了,一直没时间。最近有点感冒,就赶来看看,你帮忙一起调理一下吧。”回答:“对不起,还是先看感冒,感冒好了再调理。”这就是脉有所藏与病有所藏,有新感时是无法处理老病根的,只能是看见什么,处理什么。老说:不须病家开口,便知病症来由。是不是我们什么都可以知道?是的,我们什么都知道,但我们知道的只是现在的状态。还有很多事要靠经验,靠推理。

 

我曾经治疗过一个三叉神经痛的病人,号称走了半个地球也没治好自己的病。患者是一家外资木业公司的老板,几年前得了三叉神经痛,痛苦难忍,到处求医。最后找到一位国内名医,以重剂麻附细入手治疗。服药后上吐下泻难以忍受。最后找我治疗,我起手之用药颇为平淡,初始两周效果不佳。然后,患者渐渐出现怕冷症状。两周后自觉怕冷症状明显加重,此时病标渐退,是病本渐出,乃可用辛温重剂,加大附子用量达30克/剂。配合针灸,效果渐显。直到最后控制症状疼痛消失。

这位病人初来时,就已经知道他属于沉寒痼冷,然其寒气沉伏于内。前医肆用大热之品,则寒邪未化,格拒先生。故用药无效,反添种种无效。我则根据疾病的变化层次,先解表浅之邪,待其寒气外显,方用温通之法,故可平稳收功。这个病例的关键点就是患者的状态,从平到冷、从冷到温、痛止身安,这几个转换点的把握。脉有所藏,讲的是临床中疾病的发生、发展、变化是有层次的,相应的诊断、治疗也要有层次。这种能力也是在脉诊实践中慢慢培养出来的。

相信自己

在《医学三信篇》中讲“信于古人,信于今人,信于来者”。也就是要相信古人的真诚,相信古人不会骗我们。相信病人的真实,病人不会乱说,乱说是坑他自己。尤其是要信自己,相信自己的判断力。

作为医生,要有相信自己的勇气。比如:病人来看病,说自己有什么病,有什么样的症状,让你给看。一搭脉,没摸出相应的指征,再摸还没有。是不是就会非常灰心,觉得自己不是学中医的料?没必要这么妄自菲薄。很可能这方面的征象被别的问题给掩盖了。你摸不出来,别人也摸不出来。病人是不懂什么层次、先后、新旧的,他是没有这些概念的,他们只要两个字“需求”。换言之,病人是想干什么就干什么,医生却不是这样。医生是能干什么才干什么。一字之差,其逾千里。

 

临床上,我们在脉象上看到了什么,就从什么地方入手。有了这样一个概念之后,再去摸脉,心里就有底了,也就会进步了。这时才是“心中了了”,若仍是“指下未明”,怎么办?没关系,只需要时间。只要心明,指下总有明了之日。如果随随便便就说,“心中了了,指下难明”。反过来说,“指下未曾分明,心中如何可了?”有时间,有练习,才能练好手感,而前提是,首先要从理念上知道脉是怎么回事,怎么来的,怎么变的,怎么分层。然后才有机会谈到浮沉、滑涩这种具体的概念。

近来,整理病案,以崩漏为题。有用温散之法以桂枝汤为起手方治疗者,有用祛湿化浊之法用藿朴夏苓汤起手治疗者,也有用升阳举陷为法用升陷汤为主者,甚至于用紫苏散、肾气丸等,千变万化。多有未见于成书之中的方法。然皆合于病理病机,自然用之得效。类似之法之用,固然出于脉诊,也须有相当自信方可。所以,学好脉诊当是临床学习疑难杂病治疗的捷径。当然,如果能得明师指导,就可以少走很多弯路了。

回想二十多年前,初习脉诊,尚不敢妄称己能。临证之时,先切诊后问诊。切诊之后,将脉诊所得记于纸上,略作分析。然后再细细问诊。再将所得结论,两相对照,认真揣摩。相得则窃喜之,相异则深思之。有时也会将自己纸上所写,付于病患,则有皆大欢喜之叹。这个过程极是微妙。所谓“功力日进而不知,学力日加而未明”。当然也有难言之事。老师曾言一例。治一老妪,时腹胀痛,以脉诊辨之为气郁证。7天后复诊,病未愈,而症更重,直言:医生不神。再诊脉而细查之,脉证方药皆当,就是药不见效。复问之,而不得其故。后有旁人指点,原来老太太与儿媳斗气,故病未减而反加。所以临床经验的积累是很重要的。临证既多,仍需理明,故曰:临证第四。

发表评论
网名:
评论:
验证:
共有0人对本文发表评论查看所有评论(网友评论仅供表达个人看法,并不表明本站同意其观点或证实其描述)
赞助商链接
关于我们 - 联系我们