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脉诊新说

2019-01-11 09:57:39 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1

一脉诊新说

·浮脉未必主表证,浮脉也可见于里证。

·沉脉未必主里证,沉脉也可见于表证。

·数脉未必主热证,数脉也可见于寒证。

·迟脉未必主寒证,迟脉也可见于热证。

·弦脉未必主肝胆,是气机阻滞、气机不畅的一个总体反映。

·紧脉未必主寒证,也可见于热证和其他邪气阻遏。

·涩脉未必主瘀血,也可见于其他邪气阻遏。

国医大师李士懋对脉学有深刻的认识,本文论述其对有关脉象的创新性认识和独特性见解,以期对临床实践起指导作用。

【浮脉未必主表证说】

浮脉轻手而得,举之有余,按之不足,如水漂木。《伤寒论》第1条曰:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”太阳主一身之表,为诸经之藩篱。外邪袭表,正邪相争于肌表,故出现浮脉。李士懋认为,浮脉固然可见于表证,但未必一定主表证,浮脉不是判断表证的主要依据。浮脉也可见于里证。在《伤寒论》中里证见浮脉的条文比比皆是。临床见到浮脉时,如果排除了表证的存在,就要诊断为里证。浮而有力为里实证,浮而无力为里虚证。在里证兼有热象的情况下,更容易见到浮脉。李士懋说:“浮脉主表,似乎成为万古不易之定论。所以,脉浮与否,成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证,当知表证初起脉并不浮。所以,表证存在与否,不以脉浮沉为据。”

里实证 邪阻于里,激发气血,正邪斗争剧烈,不但不见沉脉,反而容易形成浮脉。这种情况多见邪气盛而正气也旺盛。例如《伤寒论》第138条曰:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”本为痰热互结,应当见沉滑脉,反而见浮滑脉,此为气血旺盛与痰热斗争激荡的结果。不但痰邪阻遏,即使是瘀血、饮邪、食积、结石、虫积等邪气,在气血旺盛的情况下,都可见到浮脉。如《伤寒论》第257条曰:“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵挡汤。”如果里热炽盛兼以气血旺盛,则更容易见到浮脉。如《伤寒论》第176条曰:“伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”《伤寒论》第221条曰:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒而恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上苔者,栀子豉汤主之。”所以,在临床上遇到浮滑数、浮弦数、浮紧数等常见脉象时,不可简单地误判为表证,大多是痰热内蕴、火热炽盛的表现。李士懋说:“六气化火,五志化火,或气血痰食蕴久化热,热盛外淫,搏激气血外达肌表,脉亦可浮。此种脉浮,均属实证。”

里虚证 阴血亏虚严重,不能敛阳,阳气浮越导致脉浮;气虚亏损严重,不能安固其位而外越,也可脉浮;阳虚严重,阴寒内盛,格阳于外,也导致脉浮。李士懋说:“正气虚衰,真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮,当包括阴阳气血的虚衰。阴虚不能敛阳,阳浮于外而脉浮;血虚不能内守,气失依恋,气越于外而脉浮;阳虚者,阴寒内盛,格阳于外而脉浮;气虚者,不能固于其位,游荡于外而脉浮。正如《四诊抉微》所云:‘内虚之证,无不兼浮。’久病脉浮,可有渐浮、暴浮两种形式。渐浮者,或正气渐复而浮;或正气渐耗,真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者,可见于正气暴脱,真气骤然脱越于外,阴阳离决而脉暴浮,多属回光返照的征象。”

【沉脉未必主里证说】

沉脉举之不足,按之有余,如绵裹砂。《伤寒论》第148条曰:“脉沉亦在里也。” 李士懋认为,沉脉固然可见里证,但未必一定主里证,沉脉不是判断里证的主要依据。沉脉也可见于表证。

首先,风寒湿之邪侵袭人体,阻遏气机,气机不畅,容易形成沉脉。正如《四诊抉微》说:“表寒重者,阳气不能外达,脉必先见沉紧。”又云:“岂有寒闭腠理,阳气不能外达,脉必先见沉紧。”风热之邪侵袭人体,多数从口鼻侵入,导致肺气宣降失常,气机不畅,也容易形成沉脉。正如李士懋所说:“外邪袭表,脉皆浮吗?非也。六淫之邪,可分阴阳两类,寒、湿属阴邪,风、暑、燥、火属阳邪。阴邪沉降、收引、凝敛,其脉不浮,反可见沉。温邪属阳,阳主动,主升浮,脉本当浮,然而征之于临床,竟多不浮。何也?温邪上受,首先犯肺,肺气拂郁,热郁于内,气机不畅,脉可不浮,反见沉数之脉。那么,表证何时脉才浮?当阳郁而伸时,脉方见浮。”

其次,外邪袭表,往往正气不足,营卫亏虚。正气不足,营卫亏虚,无以鼓荡气血,则不容易形成浮脉,更多见的是沉脉。李士懋说:“脉何以沉?因气血不能外达以鼓荡充盈血脉,故而沉。气血何以不得外达?无非两类原因:一类是正气虚衰,气血无力外达,致脉沉;一类是邪气阻遏,气血外达之路窒塞不畅,亦可致脉沉。”

在上述两种情况下,如果素体存在气滞、痰饮、瘀血、食积、结石等邪气,阻遏气机,气血运行不畅,则更容易出现沉脉。

【数脉未必主热证说】

一息六至为数脉,此以至数论数脉。但李士懋认为数脉重在脉象,而不重在至数。只要是指下感觉脉来去皆快,即为数脉。他说:“余以为数脉重在脉象,而不重在至数。脉来去皆快,即为数脉。至于脉的至数,可一息六至,亦可一息五至、七至。即使脉来一息六至,但来去均无急迫之感,仍不以数脉论。所以,数脉尤重在脉象。否则,历来脉书都以寸关尺分部论数如何解释?‘寸口脉沉而迟,关上小紧数’者,又如何解释?”李士懋不拘泥于至数认识脉象,可谓发前人所未发。李士懋认为,数脉固然可见于热证,但未必一定主热证。数脉也可见于寒证。

虚寒证 由于阳气不足,机体代偿性地奋力鼓搏以自救,脉不仅不见沉迟脉,反而见数脉,且越数越虚。同样的道理,气虚、血虚者也可见数脉。李士懋说:“阳虚、气虚、血虚者,脉皆可数。因正气虚衰,气血张皇,奋力鼓搏以自救,致脉来急迫,且愈虚愈数,愈数愈虚。此数也,或沉细而数,或浮大而数,然必皆按之无力,治当温补。”

实寒证 由于寒邪郁闭,本当见沉迟或沉紧有力脉象。在正气旺盛的情况下,正气就会奋起抗邪,从而脉象并不一定迟缓甚至还可以见数象。关于实寒证见数脉,李士懋没有明确的论述,但根据他有关气血是脉象形成原理的论述,结合笔者自己的临床体会,应该说是经得起实践检验的。李士懋说:“气血,是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,画地为牢,死于句下。”恰如《脉学指南》云:“上古诊脉,如浮沉迟数等,明目不多,而病情无遁。后世胪列愈伙,指下愈乱,似粗反精,欲明反晦。篕求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云:“得其理,则象可得而推矣。是脉也,求之阴阳对待统系之间,则启源而达流,因此而识彼,无遗策矣。”

【迟脉未必主寒证说】

一息三至为迟脉,此以至数论迟脉。但李士懋认为迟脉重在脉象,而不重在至数。他说:“我们认为,迟数脉的确定,应以脉象为据,而不重在至数。脉的每次搏动,来去皆迟慢,不论至数为三至、四至乃至五至,皆曰迟。据之临床,事实上一脉三部,至数定然一致,而脉象可各不相同。以脉象论迟,则某部独迟就不难解释了。所以,迟脉的特征,应重在脉象,而不重在至数。”李士懋认为,迟脉固然可见于寒证,但未必一定主寒证。迟脉还可见于热证。无论是实热证,还是虚热证,都可以见到迟脉。

里热实证 火热郁遏于里,阻滞气机,脉不但不数,反而形成缓、迟、细、涩甚至厥脉。李士懋说:“热壅于内,一方面可阻遏气机,使气血不得畅达而脉迟;另一方面,热邪耗伤阴液,血液稠浊而行迟,故而脉迟。热闭愈重则脉愈迟。如《伤寒论》第208条曰:‘阳明病,脉迟……大承气汤主之。’大承气乃攻下热结之峻方,竟然脉迟,可知此迟非寒,乃热闭使然。此种脉迟,必按之有力,且有一种躁扰不宁之象。进而察其舌,舌质必老红、苔必老黄,伴胸腹灼热等内热亢盛之象。”临床上如果火热再与其他有形之邪如瘀血、痰饮、食积、虫积、结石等搏结,更容易导致气机阻滞,出现脉迟缓细涩甚至沉伏不见等脉象。

里热虚证 也即阴虚火旺证。阴虚火旺证,本应该见脉细数无力,但是临床也可见到脉迟缓脉。这是因为,当阴虚到一定程度时,血液黏稠,阻滞气机,即使有虚火也难以导致数脉,反而表现为迟缓脉。李士懋说:“阴虚之脉,多为细数或虚数,迟虽少见,但不是绝对没有。如热邪灼伤津液,血稠浊而行迟,亦可导致脉迟。阴虚脉迟者,舌质红绛少苔,伴阴虚阳亢之热象。”

 

二·脉诊

一、功能脉法的技术要点:就是抓有余和不足。
 
脏腑的功能从脏腑辨证的角度看主要就是有余(阳)和不足(阴)。因为我们从脏腑阴阳气血的角度看,人之所以有病,就是五行或五脏失衡。偏盛或者偏衰。或者说是阴阳的偏盛偏衰。
 
治疗就是调整其阴阳,调平衡。正如《素问·至真要大论》所说的“谨查阴阳所在而调之,以平为期”更具体来说就是“高者抑之,下者举之,有余折之,不足补之”。
 
那么如何定有余和不足?从脉象上如何把握?
 
首先,我们应该从三部脉的最高点或最大和最低点或最沉入手。最高谓之有余,最低谓之不足。因为高者气有余,低者血不足。所以《内经》有:“善诊者,查色按脉,先别阴阳。”而古人的阴阳“不以数推,以象之谓也”。也就是说只要知道最高、最低就行了。不一定要具体到数字。正如三个人,站在一起,我们只要知道谁最高,谁最低就行了,而不需要具体知道三个人的具体身高是多少。
 
另外,《内经》还有:“独大者病,独小者病,独疾者病,独迟者病”之说。也就是查独。最高点或最低点就是查“独”。治疗的方法就是最高点要降,要抑之,最低点要升,要举之。然后根据五行生克乘侮制化规律进行处方用药,使脉达到平衡,则病可愈。如张仲景说:“脉病,欲知愈未愈者,何以别之?答曰:“寸口,关上,尺中三处,大小,浮沉,迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为平和,虽剧当愈。”
 
另外,对于外感疾病,查“独”,表现在跟平时的脉象的不同。如平时脉没有这么浮。感冒以后正邪交争体表,所以表现独特的浮脉。
 
我们可以根据脉诊的高低,画出具体的图,明明白白的知道哪里该升,哪里该降。完全可以做到:胸中了了,指下分明。我们的实习生,经过指点,可以画出完全一样的脉诊图。唯有标准一致,才能复制,才能传承。
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