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脉沉

2019-02-01 09:17:05 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1

脉沉

(一)脉沉
《平脉法》谓: “缓迟相抟,名曰沉”。《脉经》释:“举之有不足,按之有余”,为病在里之象,属阴脉。又,《平脉法》云:“肾沉心洪”,心统领一身之阳,其脉当洪;肾统领一身之阴,其脉当沉。阳宜升、阴宜降。故脉沉在尺,是肾气潜藏的常态脉。
《平脉法》:“师曰:脉肥人责浮,瘦人责沉。肥人当沉,今反浮,瘦人当浮,今反沉,故责之。”肥胖之人血管受脂肪挤压的影响,其常态脉为沉,故病态脉当从浮象推寻。瘦弱之人则恰好相反,当从脉浮之象中分别脉沉。仲景以此提示脉象既有相对性,又有绝对性。
1、 脉沉,示病在里,主少阴病。
脉法:
《辨脉法》:“其脉沉者,荣气微也”;“沉为在里”。
《伤寒例》:“尺寸俱沉者,少阴受病也。”
相关经文:
92条:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。四逆汤方。”
148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”
218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。”
301条:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”
305条:“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”
323天:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”
解读:
脉沉为病在里,主阳虚阴盛,故凡脉沉者皆当辨为少阴病。从三关定位,唯有尺、寸俱沉,才可辨为少阴病。若脉沉与它脉兼见,则为合病,当脉证合参,宜细加分别。如148条举例:“脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”强调了平脉辨证的灵活性。
2、脉沉,示病在里,主水气病
脉法:
《平脉法》:“沉潜水滀”
相关经文:
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》:“脉沉者,泽漆汤主之。”
《金匮要略·水气病脉证并治》:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。”
《金匮要略·水气病脉证并治》:“寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名目沉;趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏;沉伏相搏,名曰水;沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。”
《金匮要略·水气病脉证并治》:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。”
“问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如药汁,脉自沉,何从得为之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。”
《金匮要略·黄疸病脉证并治》:“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。”
解读:
脉沉为病在里,主阳运不足,为阴水泛滥之象。肾为水脏,肾气虚则膀胱气化不利,水湿蓄积,泛滥于周身,故《平脉法》提纲规定:“沉潜水滀”。故《金匮要略·水气病脉证并治》说:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。”凡脉见沉,皆当注意水病。泽漆汤、越婢加术汤、芪芍桂酒汤证脉象必沉,提示病机与“水滀”相关。而黄疸的生成,也与水气不利、湿热交蒸相关,故平脉辨证,从“脉沉”结合“渴欲饮水,小便不利者”的证候表现,确定病机。
“肾沉心洪”,肾为水脏,肾脉当沉,心主火,故心脉洪大。“水病脉出”即水病当脉沉,阴阳离绝,水火不济,反现尺脉浮,为肾气外越,则属死候。因“尺脉浮为伤肾”之故。
3、 脉沉,主病在里,但脉沉在三关,主证有异
相关经文:
128条:“问曰:“病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
《辨可下病脉证并治》:”伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味子甘草汤,治其气冲。”
解读:
三关之中,寸主上焦,关主中焦,尺主下焦。128条探讨结胸与脏结的脉证鉴别,以寸脉浮、关脉沉为结胸,即寸浮属上焦为阳主病邪在表,关沉属中焦为阴主病邪在里,阳脉浮示阳气盛,阴脉沉示阴寒盛,阴阳不通,阳陷于阴,气机失宣,故有结胸。
《辨可下病脉证并治》:“伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。”此“脉沉”即《辨脉法》所谓“沉为在里”的原始含义。故曰“沉者,内实也”。提示脉沉不尽属虚,也有属实之证。属实之“脉沉”,为“伤寒后”的里证,即知伤寒不解,邪实结聚于内,故下指当见三关脉沉伏有力,治从“下之解,宜大柴胡汤。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇探讨小青龙汤应用之后饮邪尚未尽除而阴液已伤的证治。小青龙汤证脉当浮弦,为“伤寒表不解,心下有水气”,小青龙汤解表化饮,用后反增“多唾口燥,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,小便难,时复冒”的症状,脉象见“寸脉沉,尺脉微”,即提示病况已由表入里,上焦阳郁不足,则气机逆乱;下焦肾阳虚衰,则气化不及,以此判定冲气上逆在于饮邪“因复下流阴股”所致,故“与茯苓桂枝五味子甘草汤,治其气冲。”
《平脉法》云:“三部不同,病各异端,太过可怪,不及亦然。邪不可见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。”凡经文中脉象从三关分属表里三焦分别论定的辩证方法,皆仲景脉法应用的最好例证。
4、沉的兼脉:
(1)脉沉微,示少阴病阳气虚衰
相关经文:
61条:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”
解读:
《辨脉法》云“假令寸口脉微,名曰阳不足”,故《平脉法》总结“寸口诸微亡阳”。脉沉属阴主病在里,脉微属阴主亡阳,因此脉沉微示少阴病阳气虚衰。太阳病误下之后,从脉沉微结合“昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,身无大热”的症状断定“无表证”,判定病程已转入少阴,故取干姜附子汤回阳救逆。
(2)脉沉迟,示荣卫虚而阳运不足
相关经文:
62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
《金匮要略·痉湿喝病脉证》:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。”
《金匮要略·水气病脉证并治》:“师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。”
解读:
脉沉为阴,主荣气微;脉迟为阴,主无阳;故脉沉迟提示荣卫虚而阳运不足,以此明确了太阳病桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证、太阳病栝楼桂枝汤证的病机。而“水气病”之中,“正水”见脉沉迟,主阳虚水盛,提醒当从阳运不足导致气化不利,形成水湿潴留的病机以推论方证。“黄汗”的定义即:“身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。”此与荣卫虚而阳运不足,而阳运不足导致气化不利,形成水湿潴留的病机相关,故脉沉迟。但伴有“身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈”者,则阴从阳化,故当考虑“必致痈脓”,然此际脉象必改变,当由脉沉迟转变为脉浮数或弦数之类。
(3)脉沉而迟 示寒郁化热
脉法:
《辨脉法》:“其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞕,名曰阴结也,期十四日当剧。”
相关经文:
《平脉法》:“师曰:病家人请云,病人苦发热,身体疼,病人自卧。师到诊其脉,沉而迟者,知其差也。何以知之?若表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。假令病人云腹内卒痛,病人自坐,师到脉之,浮而大者,知其差也。何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也。”
相关经文:
357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”
366条:“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。”同见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治并治》篇。
《金匮要略·水气病脉证并治》:“师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜清,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”
解读:
阴盛则脉沉,寒剧则脉迟,故《金匮要略·水气病脉证并治》说:“师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。”故《辨脉法》认定脉“沉而迟”,为阴寒结聚的“阴结”之象,对应着“不能食,身体重,大便反鞕”的症状。
何以“阴结”之证“十四日”当剧?盖疾病病程发展有“阴数六、阳数七”的规律,阴六阳七合为十三,而十三日为三阴三阳的气机周身运行循环期满,第十四日阳气当旺,但脉“沉而迟”,提示阴寒结聚,阳不胜阴,故预知“阴结”之证的恶变当“十四日剧”。
《平脉法》从“脉沉而迟”的阴脉之象,结合证候变化与脉象变化判断脉候阴阳的病机,推测诈病、伪病,是从以脉测证,以此为例,强调了学习运用平脉辩证法的重要性。
357条从“寸脉沉而迟、下部脉不至(指尺部脉微弱欲绝)”的“阴结”之象,反佐“手足厥逆、喉咽不利,唾脓血,泄利不止”等症状,判定麻黄升麻汤证的寒热错杂、上实下虚实夹杂病机。凡阴阳不交、气机不利、上、中、下三焦均有见证,病候呈现寒热虚实夹杂者即为厥阴病。366条述“下利,脉沉而迟,其人面少赤”即脉证不和,故判定为厥阴病之“戴阳”即真寒假热、虚阳外越证。
平脉辨证,357条“寸脉沉而迟,下部脉不至”为独脉表现,366条“脉沉而迟”当三关脉均沉而迟。而《金匮要略·水气病脉证并治》篇“寸口脉沉而迟”与“趺阳脉伏、少阳脉卑、少阴脉细”共计四种脉诊法运用,此“寸口脉沉而迟”当指寸口脉法之寸、关、尺三关的总体脉象。
例案示:刘先生 1978年生 住泰和县沙村镇
2012-6-4初诊:脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧,左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧。舌淡紫, 苔白腻。诉:口舌易溃烂,咽喉异物感,饥饿时胃脘痛,大便一日三次以上,大便稀溏,小便黄。无口苦。半夏泻心汤合半夏厚朴汤:
法半夏15黄芩15黄连10党参15干姜15甘草10大枣15厚朴15茯苓15苏叶15生姜30 七剂
2012-6-20二诊:泰和县中医院检查示:舌根下部可见一灰白色肿物。鼻咽部可见黏膜轻度充血增厚,咽侧索可见红肿。咽喉壁黏膜轻度充血,可见淋巴滤泡增生。意见:肿物待查。
脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦,左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑。舌淡紫, 苔白腻 。咽峡暗紫。诉:咽中梗阻不适,异物感,吃西瓜胃痛,时欲吐痰。大便日两三次,大便溏,肛门灼热。麻黄升麻汤:
麻黄15升麻10当归15知母10黄芩15玉竹15赤芍10天冬10桂枝10茯苓10甘草10石膏30白术10干姜10 七剂
2012-6-26三诊:诉:在22日下午四点半咳出一大块状有韧性的烂肉样粘腻物。现咽喉无明显感觉,余症大有好转。
平脉辨证:
初诊见“ 脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧,左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧”,此左右三部六位不等,示气机厥逆,升降不利,属厥阴病。
“舌淡紫, 苔白腻,为厥阴。诉:口舌易溃烂,咽喉异物感,饥饿时胃脘痛,大便一日三次以上,大便稀溏,小便黄。无口苦”,证属厥阴喉痹、厥阴下利,柴胡剂不中与,当辛开苦降,宣畅气机,故治喉痹取半夏厚朴汤、治下利取半夏泻心汤。
二诊见“脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦,左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑”,上部脉较实,下部脉较虚,与厥阴病麻黄升麻汤证“寸脉沉而迟、下部脉不至”相类。
检查示舌根下部可见一灰白色肿物,但性质不明。证见“咽中梗阻不适,异物感,吃西瓜胃痛,时欲吐痰。大便日两三次,大便溏,肛门灼热”,示厥阴病仍存,虽无唾脓血,但时欲吐痰,故脉证合参,治取麻黄升麻汤。
按:患者感觉喉咽部异物一月余,消炎无效,自外地专程回乡求治。初诊要求其检查确诊,二诊时携带报告单前来,甚为紧张,力求我处方,允不效则手术。服药第三天来诊室报告,吐出烂肉状物一大块,笑逐颜开。有一位来自广东顺德桂洲医院的莫国友医师随我跟诊在场,见此极为惊讶,直言不敢相信经方有如此神效。其实,尽管张仲景认为“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治”,但言“麻黄升麻汤主之”,其“主之”实质肯定了麻黄升麻汤对喉咽部肿物的疗效。此前我以此方合消瘰丸(玄参、浙贝母、牡蛎)治疗两例食道肿瘤,经数日的发热、唾吐脓血之后,均获得了吐出异物的疗效。
(4)脉沉紧 ,示寒饮生成而虚
相关经文:
67条:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微,假今纯阴结,不得复有外证,悉入里也,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。十四。
解读:
脉沉主病在里,紧主寒、主痛,主寒饮。《平脉法》云:“问曰:曾为人所难,紧脉从何而来?师曰:假令亡汗,若吐,以肺里寒,故令脉紧也。假令咳者,坐饮冷水,故令脉紧也。假令下利,以胃虚冷,故令脉紧也。”故67条“脉沉紧”,系治不得当,太阳病本当发汗解表,但误用了吐法或下法而伤阳,阳气不宣,致有“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”的饮邪停蓄上焦之证。当此之时,诊脉沉紧,提示病程因误治转入少阴。“发汗则动经,身为振振摇者”,即寒饮内停之象。《脉经》云:“弦与紧相类”,弦主饮,故“脉沉紧”即与“脉沉弦”相类,为寒饮生成的脉象。326条谓“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下之,当吐之。如膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。”治饮必从温,故茯苓桂枝白术甘草汤证由太阳病误治而来,治当顺势而为,取温阳化饮。四逆汤证之饮,由于少阴化源不足,故治从温阳化气。
148条提示“脉沉紧”,本属少阴病,不当有汗,但见“头汗”,头汗出非少阴证,故知其病尚未转变,治仍当从少阳,宜小柴胡汤。故平脉辨证,茯苓桂枝白术甘草汤、四逆汤证之脉沉紧,病属上焦,独脉当居双寸,小柴胡汤证之脉沉紧,病属中焦当诊见双关。

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