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辨证与论治脉诊絮语

2019-02-01 09:17:30 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:1

一辨证与论治脉诊絮语

脉诊又称切脉,亦是中医的辨证精华之一。亦是在中医理论指导下的一种独特的诊断方法。

脉诊出现很早,在《内经》中就有许多脉诊的内容,可见在《内经》成书时期,中医脉诊技术已经相当成熟。在《伤寒论》中,脉诊已经普遍地应用于临床辨证。书中记载有浮、沉、迟、数……等二十六种脉象,我们目前使用的脉象名称,当时几乎已经齐备了。

学习了脉学知识以后,如何应用到具体的临床辨证上,这还需要一个实践的过程。中医界流传着一句话:心中了了,指下难明。就是指脉诊实践之难。因为脉诊,也就是切脉,是医师用三个指头搭在病人的寸口上,全凭这三个指头尖上皮肤的感觉,去体验病人寸口部位挠动脉博动所传出的信息。要知道中医学中有二十八病脉,加上一个平脉,还有七怪脉,指下必须体验出不下于三十六种挠动脉博动所传出的信息。这对初涉临床的中医来说,的确是很难的事。

切脉是基础功夫,一开始就必须做好。倘若因为指下难明而放弃努力,开始的基础功夫做不好,日后就极难补上了。搭脉成了摆没,临证靠望、闻、问辨证,变成了一个跛脚中医。

对脉博进行分析,可以分解成脉位、脉速、脉形、脉势四种形态。脉位是辨别脉搏的浮或沉;脉速是辨别脉搏的快或慢;脉形是辨别脉搏的大小长短弦紧;脉势是辨别脉搏的走势。此四者的变化组合就构成了二十八脉。初涉临床,切脉时将脉搏分解进行体验,分别应付脉搏的一种形态,指下就会比较明了。如一开始切脉,先辨脉位,这时就专心于脉搏显现位置的深浅,对脉搏的次数或脉形的大小就不去理会它。接下来辨脉速,这时就专心于脉搏的至数,不去理会脉位的浮沉或脉形的大小。再接下来辨脉形,这时就专心于脉搏的大小长短弦紧,不去理会脉搏的至数或态势。最后辨脉势,这时就专心于脉搏的虚实滑涩,不去理会脉搏的浮沉至数。就这样一一辨明,最后四者综合,病脉的名称就出来了。初涉临床,不求快,但求正确,慢慢熟练了,速度自然会上来。再经过几年历练,经验丰富了,手指头也变得敏感了,一伸手搭脉,就能知道异常所在。

接下来再具体谈谈如何从脉位、脉速、脉形、脉势来认识二十八脉。

轻手浅按所得为浮脉,浮脉的指下感觉是浅按即得,重按稍减而不空,也就是说浮脉是用手指轻轻放在寸口,即感到脉搏跳动的力量,再稍微用点力按下去,仍然能感觉到脉搏跳动的力量。但轻手浅按所得的脉象还有虚脉、芤脉、革脉、散脉、濡脉等,必须鉴别一下:虚脉是不论轻按重按,脉搏的力量都很弱,有一种空虚无力的感觉,不比浮脉之指下有力。芤脉和革脉都是浮大中空,即浅按之能感知脉的搏动,稍重按之则无感觉,芤脉的脉管较软,如按葱管;革脉的脉管较硬,如按鼓皮。散脉是轻按浮散无力,较虚脉更显力弱,重按之则踪影全无。濡脉是浮而脉管细小,重按不得,不比浮脉的脉形不大不小,重按亦有。

重手深按所得为沉脉,沉脉轻取不应手,重按始得。重按始得的脉象还有伏脉、牢脉、弱脉。伏脉较沉脉部位更深,着于筋骨,故重按难寻,须推筋着骨始得。牢脉沉取实大弦长,坚牢不移。弱脉轻取不得,重按始见脉细而无力。

至数一息四至到五至的脉象叫缓脉,来去怠缓无力的为病脉。如果缓脉脉位不浮不沉,脉形不大不小,不长不短,脉来从容有力,这就是平脉,无病之脉象。平脉没有一个一定的标准,只有一个范围,即上面所说的四到五至,不浮不沉,不大不小,不长不短,从容有力。这个范围因人而变化,人瘦皮簿,脉就浮一些,人肥皮厚,脉就沉一些;身躯高大者,脉就较大而长,身躯倭小者,脉就较小而短;青壮年、劳力之人,脉就比较有力,老人妇女,用脑之人,脉就比较濡弱。脉象还随气候的变化而变,如春弦夏洪秋浮冬沉等等。总之,平人的脉象亦是千变万化的。平时临床上要注意观察,掌握好平脉的范围,还要知悉一些特殊的脉象如六阴脉、六阳脉、反关脉等。把这些都捉摸透了,对病脉的认识就会清晰了。

脉来一息不足四至的,叫迟脉。一息五至以上的,叫数脉。比数脉更快的叫疾脉,一息有七八至。数而脉形短的,叫动脉。

与至数有关的,还有结脉、代脉、促脉,这三种脉都是节律失常而有歇止的脉象。结脉、促脉都是不规则的间歇,歇止时间短,但结脉是迟而歇止;促是数而歇止。代脉是有规则的间歇,且歇止的时间较长。

脉形有大、小、长、短、弦、紧之分。

大脉是指脉体阔大,举按有力。脉体阔大的还有洪脉、虚脉。洪脉如波涛汹涌,来盛去衰,大脉无汹涌之势。虚脉脉体亦比较阔大,但举按皆无力,古人所谓:“脉大为劳。”即是指此。

小脉即细脉,脉细如线,应指明显,即指下有如一条细线,脉形清楚。脉形细小的还有微脉、弱脉、濡脉。微脉是应指细而模糊,举按皆似无有;弱脉是沉取而细软,浮取则无;濡脉浮而细软,重取则无。

长脉只指脉形较长,即寸部伸出一点,尺部拖后一点,脉长超过本位。短脉则寸尺都缩进一点,不能填满本位,而且脉来迟而涩。脉短兼数而滑者,叫做动脉。

弦脉和紧脉的脉形与其它的脉有一点不同:其它的脉关部略高,尺寸部稍低,给人的感觉象一弓体,而弦脉和紧脉的尺寸部和关部等高,给人的感觉就象一弓弦。其中,脉体较小,指下较柔和的是弦脉;脉体较大,指下绷急的是紧脉。古人形容弦脉如按琴弦;紧脉如按转索是也。弦脉还要和长脉鉴别一下:由于长脉脉形较长,尺寸部略有延伸,指下的感觉尺寸部比较平坦,容易误认为弦。这时要注意一下关部,关部略高的是长脉,三部等高的是弦脉。

脉势有虚、实、洪、滑、涩等几种态势。

虚脉脉体较大,轻取重按指下都是软弱无力,指下脉搏跳动的感觉还是清晰的,只是脉搏对指头的压力没有反弹的力量。临床上软弱无力的脉象有许多,这里要作一鉴别:细脉脉体细而无力;微脉细而甚无力,至数模糊;濡脉浮细而无力;弱脉沉细而无力。芤脉脉体亦较大,轻按软弱无力,重按则无;散脉轻按轻飘散乱,稍重则踪影全无。另外,浮脉有见虚象;沉脉有见虚象;弦脉有见虚象等等,这是属于复合脉了。

实脉举按指下皆感有力,就是指下脉搏有反弹的力量,脉体大小正常。如果举按应指有力而脉体阔大的,这是大脉。如果脉体阔大,应指有力,而且指下有如波涛汹涌,来盛去衰的,这是洪脉。脉来应指有力的还有:牢脉,牢脉是沉按实大弦长,应指有力;动脉,脉短而滑数有力;长脉,脉体长而有力;紧脉,手指如按在拉紧的绳索上;革脉,轻按弹指,如按鼓皮,重按则中空无力。另外,复合脉还有浮而实、沉而实、数而实、迟而实、弦而实等等。

滑脉是指脉搏的指下感觉往来流利,古人形容为“如盘走珠”,应指园滑。涩脉是指脉搏的指下感觉往来艰涩不畅,古人形容为“如轻刀刮竹”,极不流利。

滑与涩是纯粹的指下感觉,不比虚、实等有形质可依,所以滑与涩在辨证时多依附在其它脉象上,如浮滑、数滑、沉涩、迟涩等。

以上是对二十八脉的临床上的辨别。辨别时尽量利用脉位、脉速、脉形、脉势等所有的客观指标,这样就会有一个客观的依据,不会指下难明了。如脉位可以轻按重按来分别,脉速可以点至数,脉形亦有大小长短弦紧的区别,脉势虚实亦有指下脉搏反弹力的大小,大家有一个比较一致的客观标准,对二十八病脉的认识就会趋于统一了。(滑脉和涩脉全凭医者指下的感觉,没有什么客观的依据,但滑和涩多依附在其它脉象上组成复合脉。滑属阳,多与有余脉象组合,如浮滑、数滑;涩属阴,多与不足脉象组合,如沉涩、迟涩。)

认识和辨别二十八病脉仅仅是临床的初步功夫。进一步要对病脉的八纲主病进行临床上的复习、提高,还要分寸、关、尺三部辨别病脉,认识脏腑主病等。所以,切诊的临床知识非常丰富,这就需要医者平时多读书,学习前辈的经验;临床多体验,锻炼指下的感觉;同行多切嗟,互相交流心得体会。如此假以时日,指下自然会有一个天地。

太极拳论曰:“由著熟而渐悟懂劲,由懂劲而阶及神明,然非用功之久,不能豁然贯通焉。”。其实任何技艺都是这样,只要方法对头,不懈努力,最后都能豁然贯通而阶及神明的。

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