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姚梅龄:临证涩脉的再认知

2019-03-12 12:41:31 来源:[祖传]全国中医培训|把脉诊脉|中医把脉_老中医带徒学习培训基地 浏览:9
内容提要:

姚梅龄,江西中医药大学特聘教授、博士生导师、全国名老中医药专家。姚教授家学渊源,博采众长,从事中医临床工作近 50 年,学验俱丰。 
姚教授一直倡导中医之根在于临床疗效,对中医经典十分推崇,尤其对中医脉学研究颇有心得,依据临床实际情况提出了许多新的脉学见解。现将姚教授有关临证涩脉诊断意义的


姚梅龄,江西中医药大学特聘教授、博士生导师、全国名老中医药专家。姚教授家学渊源,博采众长,从事中医临床工作近 50 年,学验俱丰。
姚教授一直倡导中医之根在于临床疗效,对中医经典十分推崇,尤其对中医脉学研究颇有心得,依据临床实际情况提出了许多新的脉学见解。现将姚教授有关临证涩脉诊断意义的经验整理成文,以飧同道。
1 涩脉源流

中医脉诊起源很早,在秦汉以前的古代文献资料中就有所记载,《史记·扁鹊仓公列传》云: “至今天下言脉者,由扁鹊也。”而后,《黄帝内经》对脉诊进行了整理,含 50 余种脉象,其中即有涩脉。

东汉末年的张仲景是辨证论治的开创者,其所著《伤寒杂病论》尤以脉诊作为辨证的重要客观依据,被后世诸贤所宗。

晋代王叔和在《黄帝内经》的基础上,依据仲景脉法,撰成《脉经》,进一步完善了独取寸口脉法,正式确立并提出了包括“涩脉”在内的 24种脉象的名称和指感特征。

1. 1对涩脉脉象的认识

《说文解字》对涩的解释是“不滑”,正如《名医杂著》所谓“涩,不滑也。”《说文解字》对滑的解释是“利”。涩脉即指不滑的脉,不流利的脉,反映血脉的不流。《脉经·脉形状指下秘诀》言涩脉为“细而迟,往来难且散,或一止复来”,说明涩脉是脉率迟缓、脉律微微止歇、脉形细小、充盈度较为充实的一种现象。由于每个人手指感觉和临证经验差异,对脉象的体会和描述不一。

如《濒湖脉学》描述涩脉为“细迟短涩往来难,散止依稀应指间,如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而艰”;《诊家正眼·涩脉》则言“涩脉蹇滞,如刀刮竹。”涩脉本身是一种复合脉,涩短散止等诸脉可以并见。

1. 2对涩脉诊断意义的认识

涩脉的临床诊断意义历代医家具有著述。《脉经》描述脉涩者“少血多气”,《脉诀汇辨》认为涩“为血少,亦主精伤”,均指出涩脉主精亏血少。《脉理求真》曰: “涩脉之状,无非精血枯槁,经络隧道不能润泽,以致动脉不能应手滑泽耳”

说明涩脉产生的原因乃是精血不足无法润滑脉道所致。而涩脉亦可由气滞血瘀导致,正如《明医指掌》: “涩者,气滞血枯也”和《脉因证治》:“涩者,气滞乏津”所言。

此外,涩脉还可见于痰食阻滞,《诊家枢要》中记载: “浮大为涩,为宿食。”《脉因证治》曰: “寸口脉浮大,按之反涩,尺中亦微而涩,故有食痰。”概括起来,精亏血少、血脉失充,气血痰食、气机不畅等均可以导致脉行艰涩不流利。

二、姚梅龄教授对涩脉的再认识

“弦紧难分,涩脉难候”是大多数医家对涩脉的认识。姚教授认为涩脉是临床常见脉象,亦是具有独立诊断意义的脉象,但临证时较难体会掌握。

因此,姚教授在总结先贤对涩脉认识的基础上,结合长期临证经验,对涩脉的脉象及诊断意义有了重新认识。

2. 1对涩脉脉象的认识

姚教授在其父姚荷生先生认识的基础上,总结出两类涩脉: “往来难”的涩脉与“去速”的涩脉,虽然两 种涩脉指下感 觉 不 同,但诊断意义完全一致[1]。

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“往来难”的指感特征及分级 “往来难”即所谓“脉来艰涩”,指脉搏搏动从尺部至寸部较正常时间略有延长之感。其主要指感特征是脉来之势非常不流畅,即比正常人的脉来得不流畅得多。这可能是由于脉搏的传导速度变慢,或是血流速度变慢造成的。

因为涩脉是流利度的问题,姚教授依据临床事实将涩脉分了几个档次:

第一级是“涩”,即非常艰涩; 第二级是“偏涩”,即脉来艰涩的程度较“涩”稍轻; 第三级是“略涩”,即脉来艰涩的程度较“偏涩”又稍轻; 第四级是“不流利”,即指下仅感到脉来不流畅,而未到艰涩的程度; 第五级是“欠流利”,即指下感到脉来稍欠流畅。

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“去速”的指感特征 “去速”的涩脉则是脉搏收得特别快。其主要指感特征是,刚感到患者脉搏最明显或最有力时,其脉搏搏动几乎完全消失,较正常脉搏或其他脉象收得快得多。

虽此种涩脉也属临床常见,但姚教授未分出等级。另外,姚教授还指出,涩脉虽常与细、结、迟、短等脉相兼出现,但绝非以之为前提,临床上亦可见到大而涩、数而涩、涩而不短等的脉象。

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对涩脉诊断意义的认识根据多年临证经验的总结,姚教授发现涩脉产生的机理较之现行教科书的描述不尽相同,他按照临床发生的概率由高到低进行了排序: 湿滞气机、饮郁气机、瘀血凝滞、阴血枯竭、气结于内。

2. 2. 1湿滞气机

姚教授在临证中发现湿邪所致的涩脉出现概率最高。究其机理乃是由于湿邪阻滞气机,气机郁滞则血行不畅导致。即脉象可出现不流利或略涩之象。如风寒湿邪痹阻营分,导致营血运行不畅,就常出现涩脉。而在暑湿较重的南方,“太阴风湿表证”的患者也常表现出浮而不流利的脉象。

从临床事实来看,凡属湿滞经脉、湿郁三焦焦膜气机[2]、湿邪困阻脾气等常可出现脉不流利或欠流利; 而湿邪困阻少阳“募原”过久,导致邪气由少阳焦膜内陷厥阴肝经,同时湿邪由气分陷入血分,形成湿邪与瘀血交结者,亦可脉涩。此类脉涩常不严重,多为不流利或欠流利之象。

2. 2. 2饮郁气机

涩脉主饮,历来论之较少,但临床上却是可见。如《伤寒论》[3]48条所述太阳风寒表证因发汗不彻而波及少阳三焦,导致“二阳并病”,出现“其人短气、但坐”的水饮之症,脉象可涩。

其主要原因是寒邪郁阳,阳郁不蒸,津液内停为饮,停少阳三焦的外应组织———腠理,导致体表气机阻滞而脉涩,进而饮邪内陷少阳之里———三焦焦膜,在一定程度上响水道的通调、津液的输布,进一步加重气机的阻滞,最终形成少阳表里气机为饮邪所阻的病证。故涩脉可是诊断饮阻气机的主脉之一。此类涩脉常兼弦象,多为弦涩脉。

2. 2. 3瘀血凝滞

此条诊断意义与传统涩脉主病相同,是由于瘀血阻滞气机,气不行血,血行受阻则脉涩。其常见伴随症状可有痛有定处、刺痛拒按、夜间加重,或体内癥积,或出血紫暗、夹有血块,或面色黧黑、肌肤甲错、唇甲青紫等。因此类病证脉道受阻,且常兼血虚,故常见细涩脉。

2. 2. 4阴血枯竭

由于阴血枯竭,不能充养经脉,脉中气血往来不畅,故而脉涩。同时,涩脉对于疾病预后判断十分重要。如《伤寒论》[3]215条所述“脉弦者生,涩者死。”即是在阳明燥热内结、下伤肝肾之阴时,凭脉预后。脉弦说明真阴还未耗尽,急重而不危; 脉涩则提示真阴耗尽、阴血枯竭,预后不良。因病情危重,阴枯血少,尺脉长不应指而见短涩脉。

2. 2. 5气结于内

气机郁结于体内,阻闭颇重,也可以见到涩脉,但临床上并不多见。此外,气结可引起湿阻、血瘀,并兼而有之,而现涩脉。

3结语

基于前人对涩脉的认识,姚梅龄教授结合自身临床经验,对涩脉的脉象及诊断意义有了更深一步的梳理。尤为可贵的是,姚教授特别对涩脉进行了指感特征和分级的描述,以便临床医者更好掌握涩脉的判读,亦对脉诊技能传承和中医临床辨证有积极意义。

原文来自:王飞 等 江西中医药 2015 年 12 月第 12 期总 46 卷第 396 期 姚梅龄临证涩脉的再认知
参考文献:
[1] 姚梅龄. 临证脉学十六讲[M]. 北京: 人民卫生出版社,2012.
[2] 姚荷生. 三焦辨证———焦膜病辨治[J]. 江西中医药,2009,40( 1) : 5 - 9.
[3] 张仲景. 伤寒论[M]. 北京: 人民卫生出版社,2012.
图文编辑:欢喜
图片来源:网络
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