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脉诊学习讨论【专题】

2013-08-17 10:50:18 来源:中医培训,脉诊培训,祖传脉诊培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:51
内容提要:切脉诊病,由来已久。司马迁在《史记》中就记载了医家诊脉治病的内容,而1973 年在湖南长沙马王堆汉(西汉)墓中出土的简帛医书中,已有“脉法”的内容。我国第一部脉学专著――《脉经》产生于晋朝,其中的诊脉方法和理论已相当完备。
早期的切脉方法比较复杂,要切按头颈、手、足等多处部位的脉动。以后逐渐简化为

切脉诊病,由来已久。司马迁在《史记》中就记载了医家诊脉治病的内容,而1973 年在湖南长沙马王堆汉(西汉)墓中出土的简帛医书中,已有“脉法”的内容。我国第一部脉学专著――《脉经》产生于晋朝,其中的诊脉方法和理论已相当完备。

早期的切脉方法比较复杂,要切按头颈、手、足等多处部位的脉动。以后逐渐简化为只切按手腕部的脉搏,称为“寸口”诊法。在这短短寸许长的脉动部位上,古代医家做足了文章。他们将腕横纹向上约一寸长的这段脉动分成了三“寸、关、尺”三部。

左右手的寸、关、尺部位分属不同的脏腑,认为可以反映相应脏腑的病变。其中右寸反映肺的情况,右关反映脾胃,右尺反映肾(命门);左寸反映心,左关反映肝,左尺反映肾与膀胱。

仔细观察,大家可以发现:远端的寸部对应的是人体最上部的心、肺(上焦,呼吸与循环系统);中间的关部,对应肝、脾胃(中焦,消化系统);近端的尺部对应肾、膀胱(下焦,泌尿生殖系统)。这样,小小的“寸口”,却俨然成为人体五脏六腑的全息窗口。仅此还不够,在切脉的时候,还要用三种不同的指力去按压脉搏,轻轻用力按在皮肤上为“浮取”;中等度用力按至肌肉为“中取”;重用力按至筋骨为“沉取”。寸、关、尺三部,每一部有浮、中、沉三候,合称为“三部九候”。不同手法取到的脉,临床意义不同。通常,脉浮于外者,病位浅,沉于里者病位深。

切脉时还有许多讲究。首先,要求安静,包括外环境的安静与医患两者心神的安静。患者在诊脉前要休息片刻,待安静后方可诊脉。医者切脉前一定要静心,调整呼吸,并将注意力完全集中于指下,细心切按一分钟以上。诊脉时患者取坐位或仰卧位,手臂与心脏保持在同一水平位,手腕舒展,掌心向上。其次,切按时医者用三指定位,即先以中指定好关部,再根据患者身高调整三个手指的疏密。若患者身材高大,布指宜疏;矮小者,布指宜密,小儿则用一指(拇指)诊脉,不分三部。学习诊脉,必须先了解正常的脉象。正常脉称为“平脉”、“常脉”。每分钟跳动70 80 次左右,节律规则,脉型不粗不细,不浮不沉,不刚不弱。但正常脉象常随季节、年龄、性别、体质等会有差异。如春、夏、秋季的脉大多偏浮,而且搏动有力;冬季的脉多沉伏于里。年龄越小脉搏越快,青壮年脉多强而有力,老年人的脉较弱;身材高大的人脉多长,矮小的人脉较短,瘦人脉多浮,胖人脉多饱食后及情绪激动时脉多快而有力,饥饿时脉多软弱。如果发现相反脉象,如冬天脉浮、胖人脉浮、瘦人脉沉等,提示脉象异常。

下面是几种常见的异常脉象。

浮脉,是脉动显现部位表浅的一种脉,轻取即得,重按反而变弱。一般情况下,提示病邪在表。脉浮而有力者为表实,浮而无力者为表虚。

沉脉,是脉动显现部位较深的一种脉,轻取不得,重按始见。通常主里证,沉而有力者为里实证,沉而无力者为里虚证。

迟脉,脉来较慢,每分钟60 次以下。多主寒证,因寒可使血流速度减慢。迟而有力者为冷积实证,迟而

无力者为阳虚证。

数脉,脉来较快,每分钟90 次以上,来去急促。多主热证,因热可使血流速度加速,数而有力者为实热证,数而无力者为虚热证。

细脉,又称小脉,脉如细线,软弱少力,但应指尚明显。是湿证与虚证之象。因湿邪阻滞脉道或气血虚而不能充盈脉道所致。

洪脉,脉体阔大,充实有力,来盛去衰,状如洪水。大多主邪热亢盛的实证。

弦脉,脉形端直,如按琴弦。常见于有肝胆病、痰饮证、疼痛证的患者。

滑脉,脉来流(滑)利,如盘走珠。是实热证、痰饮证、伤食证,或妊娠的脉象。

涩脉,脉来艰涩不畅,如轻刀刮竹。为气滞证、瘀血证、精血亏少证之征象。

虚脉,三部脉举按皆无力,隐隐蠕动于指下,为一切无力脉之总称。是虚证之象,主要为气虚或气血两虚证。

实脉,三部脉举按皆有力,脉来盛而坚实,为一切有力脉的总称。是实证之象,提示邪气实而正气不虚。

促结代脉,即促脉、结脉、代脉,均为节律异常、有间歇的脉。促脉为脉来急数而有不规则的间歇,促而有力者为阳热亢盛之证,促而无力者多为气虚将脱之象;结脉为脉来缓慢而有不规则的间歇,有阴盛、气结、寒痰、瘀血等多种主病;代脉为脉来缓慢而有规则的间歇,间歇时间较长。为脏气衰微或气滞血瘀之证。

脉象还有许多,以上是最主要的几种脉象。中医临床治病,除了望、闻、问诊外,切脉也非常重要。唐代名医孙思邈就说:“夫脉者,医之大业也,既不深究其道,何以为医者哉?!”辨证时,脉象常常起决定作用。如最近治疗一位经常反复腹泻多年的老年患者,就诊时大便一日5 6 次,水泻,大便臭味不甚,无脓血,不能进食任何含粗纤维的食品,每日只能吃少量稀饭或烂面条,否则腹泻次数更多。察其舌淡红,苔薄白腻。从以上症状看,似无热象。但患者之脉甚数(每分钟124次,有冠心病史,经常心悸,胸闷等症状)。辨证认为,患者病程很长,脾气已虚,但夹有火热之邪,火邪下迫大肠则腹泻,上扰心神则心悸。故用补气的党参等配伍清热泻火的黄连(既能泻大肠火,也能清心火,一举两得)治疗,七剂后复诊,大便减为每日1 2 次,心悸症状改善,心率也有所减慢。

当然,疾病的病因与病理变化是非常复杂的,因此临床上所见的病脉往往也很复杂,常两种或两种以上的脉象并见,如脉浮数、沉迟、滑数等。还有脉证相符与不相符的问题,不相符时,就须决定是舍症从脉,还是舍脉从症等。另外,理论上谈脉诊不难,但实际操作中要确定是何脉、解释分析脉与病的关系等不是一日之功。古人就说:“脉理精微,非言可尽,心中了了,指下难明。”不经过多年的反复实践,细心体会,不用心去悟、去比较,是不可能真正把握脉诊的。

学习脉诊首先一定要对其有信心。中国医学发展几千年,脉诊的手法理论都很完备,其能存在如此长的时间,客观上说明他一定是有效的,一定能指导我们诊断治疗疾病。否则,脉诊早就被时间冲刷干净了,更不会有历代医家的继续发掘。虽然现在西医大行其道,以至于中医院校本身都有很多人怀疑和非议脉诊的科学性,但我想告诉大家:夫难事,必为我能而他人不能者。没有潜心学习研究的人,永远领会不到脉诊的精华,永远达不到“从脉辩证”的最高境界。而吃不到葡萄说葡萄酸的人,自古有之,其言其行大可当笑话看来。所以,如果各位想在中医学真的有所造诣,脉诊绝对是不能省略的科目。
   其次,现在的中医诊断学脉诊部分前后的总论不错,提供很多指导性的东西,像“举按寻”的手法介绍,三步九侯的所指,甚至是“独处藏奸”的道理都很重要。可是具体叙述29种(《濒湖》里是27种)|脉象时,写得实在不怎么样,反倒不如《濒湖脉学》有意义。很多东西都是把《濒湖》缩抄,翻译成白话文,再加几句说明,可到底其脉整体和部分显现的意义如何却没有提。比如滑脉,临床上所见极多。书中说到主病:多见于痰湿食积和湿热。可寸滑和迟滑有什么不同?关滑寸滑又有什么不同?三部俱滑呢?很多重要的没有说明。临床很多病人很可能是一手关部浮滑,寸部浮滑带有弦意,尺部沉滑,如此又该怎么辩证呢?总之,我实在认为学脉学一定要背《濒湖脉学》,没有坚实的根基,一辈子都不能从脉辩证。
   第三,状诗和相类诗是描述和区分脉象的,熟记他们可以加深对脉象的理解和分辨能力。“滑脉,往来前却,流利辗转,替替然如珠之应手,辘辘如欲脱”,类似的话只有熟记后,才能在见到滑脉时恍然大悟:滑脉原来如此。等临床一段时间,大部分脉象自己就有所明了,这时脉象到手便能有直观的感觉了。但一定要隔断时间就重新记忆一下,会有更深的感悟。主病诗分两部分,一是此脉大体主病,二是三部主病。以浮脉为例:第一部分“浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒居,浮而有力多风热,无力而浮是血虚”;第 二部分“寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸,关上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。”我起先也很疑惑为什么有两段内容,是否第一部分说病因,第二部分说症状?后来通过和吕老的讨论,以及对古本《难经》的考究,我们一致认为:第二部分说的是每个分布的症状和部分病因,而第一部分是总纲,是三部都出现同种脉象时的分析,同时更是作为可能出现的病因病机蕴含在第二部分的每部主病中。例如,“寸部浮,症状可能是头痛目眩,病因可能是内风”,这是对第二部分第一句理解,但这里说的症状和病因是可能出现的,而第一部分的内容:“浮迟为伤风,浮数是热邪,浮紧是寒邪束表”给我们提供了更广泛的思路,从第二部分提到的寸部脉浮可能出现的症状的基础上,让我们在更广范围的病因中思考疾病本质。所以我认为:第一部分是某一脉象的总纲,任何分步脉象背后都是总纲带领的病因病机。有时第一部分和第二部分的病因不同,这时第一部分说的往往是导致第二部分内容出现的更深层原因,即第一症状病因。他与第二部分的第二症状病因联合起来,成为整体,是我们发现疾病变化的根本所在。但因为脉象变化繁多,如何从众多病因病机中发现要旨,必须长时间的实践才行啊。

 

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