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今人“辨证不会诊脉、论治不谙药性”

2013-08-17 11:14:51 来源:中医培训,脉诊培训,祖传脉诊培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:49
内容提要:今人“辨证不会诊脉、论治不谙药性”
1.诊脉在四诊中,占有辨阴阳、分表里、断虚实、别寒热、决死生的举足轻重的作用。但因为难区分、难理解、难定性,以至于到今天有许多医生,不会诊脉;成为中医再向前发展的拦路虎!
2.医生在处方时,不谙详药性,处方时举棋不定。是因为药性内含元素太多,容易记混。
切诊

今人“辨证不会诊脉、论治不谙药性”
1.诊脉在四诊中,占有辨阴阳、分表里、断虚实、别寒热、决死生的举足轻重的作用。但因为难区分、难理解、难定性,以至于到今天有许多医生,不会诊脉;成为中医再向前发展的拦路虎!
2.医生在处方时,不谙详药性,处方时举棋不定。是因为药性内含元素太多,容易记混。
切诊就是医生用指触摸患者身体上的某一部位,切、按、叩、触,籍以了解患者体内变化的诊法。可分为诊尺肤、诊肌表、诊手足、诊胸腹、诊寸口五种。后来发展为诊囟门、诊足底、诊手掌、诊腕踝、诊头、诊额、诊耳、诊目、诊中指(孕产)、诊腧穴等等。其理论依据是[全息]现象。本书所探讨的“脉诊”专指诊寸口脉。‘切’就是接触的意思。)
我们先辈,在木牛流马、日晷计时、铜壶滴漏的时期,将时间概念引入脉学领域,给脉象赋予量度值,这是对脉学发展的光辉供献。为保证“脉症相通”,又规定了“舍脉从症”、“舍症从脉”的法则,以确保辨证的准确性,为保卫中华民族的健康、繁荣昌盛,做出了卓著供献。时代不停的进步,今天以经发展到火箭、飞船的时代,“钟表”等计时器,已经是人人垂手可得,如果到今天,我们还墨守成规,“以息定脉”,我们真是愧对古人了!
1.用一息几至来定脉象是不科学的。因为人的每分钟呼吸次数是不同的。《基础医学问答》统计,成人平均每分钟呼吸数为12至18次。呼吸12次∕分的人,他一息的时间长;而呼吸18次∕分的人,他一息所占的时间就短,同是一个患者,‘一息时间长的医生’诊断为数脉(因为是一息5至),而‘一息时间短的医生’则诊断为迟脉(因为一息3至),他们的判断都没有错,他们的错产生于“以息定脉”的标准上。用一个时间长短不确定的“一息”(这是一个变数)来做衡量脉象的尺度、用它来计算患者的脉搏跳动次数,这就是不科学之处。而这个错误将会在辨证、论治两方面,都引起严重的后果。我们前辈正是因为发现了这个问题,所以在“辨证”规律上,创立了‘舍脉从证’‘舍证从脉’的法则。‘以息定脉’乃是因为古代没有钟表的原故,我们现代计时器这样普及,若采取“以时钟定脉”岂不是顺理成章的事。这样既为速效学脉创造了条件,也为辨证减少了麻烦,医生从此再不必为舍证从脉、舍脉从证而费脑筋了。据《护士必读》统计,成年人每分钟脉搏跳动次数为60次至105次。若以成年人每分钟呼吸的平均数为15次计算(15息),缓脉是一息4至,15息正巧是也60至(也就是说一分钟跳动60次的脉是缓脉),平脉一息5至,15息是75至(也就是说一分钟跳动75次的脉是平脉),数脉一息6至,15息是90至(也就是说一分钟跳动90次的脉是数脉),疾脉一息7至,15息正巧是105次(也就是说一分钟跳动105次的脉是疾脉)。《护士必读》载:成年人每分钟脉搏跳动次数为60次至105次,少于60次为过迟,大于105为过速,都不正常(当然就是有病,或者说是“亚健康”状态)。我们这样分析一下:如若我们把每分钟跳动60、61、62~74的脉搏叫做缓脉,我们把每分钟跳动75、76、77~89的脉搏叫做平脉,我们把每分钟跳动90、91、92~104的脉搏叫做数脉,那么就说明从[缓—平—数]这一段落的脉是正常的成年人的正常脉。太过为疾脉为病脉,不及为迟脉为病脉。迟、疾为病脉好理解,缓、数无病要怎样解释呢?下面我们用脉域来说明此问题。记住以时间定脉,必须有[脉域]观念。"辨证不会诊脉"并不是危言耸听.错在“以息定脉”。请看两位医生,同时诊同一患者,却可以得出不同的诊断。证不同,治定不同。误治便会伤人!!!岂可不慎。
2.举例说明如下:
医生与患者          王叔和传人、医生         患者                    李时珍传人、医生

呼吸次数            王每分钟呼吸12次    每分钟呼吸15次          李每分钟呼吸18次

一息时间(呼吸一次) 王用5秒钟             呼吸一次,用4秒        李用3.3秒

测患者脉搏数    王测患者脉,在5秒内,正好跳5次//每秒钟跳一次,4秒钟内,共跳4次一息4至为缓脉
                                                            //李测患者脉,在3.3秒内,确是跳3次

主病       王说这是数脉,数主热,患者患的是热病// 缓脉主湿病,患者本身患的是湿盛之病// 李说,这是迟脉,迟主寒,患者病为寒证

"辨证不会诊脉"并不是危言耸听.第一,错在“以息定脉”。请看两位医生,同时诊同一患者,却可以得出不同的诊断。证不同,治定不同。误治便会伤人!!!岂可不慎。
    现代中医必须跳出此“误区”,用以“时钟”定脉,代替“以一息定脉”。此问题才可迎刃而解。只有这样,方不违背先辈将时间量导入脉学的苦心,不辜负祖宗的厚望

杏林孺子老师:
            你好!我是中医爱好者,拜读《学看脉和脉诊的一些经验》后,对于你在原文中提到月经之脉有些困惑?如有些脉学理论,叙述在右手寸脉洪,左手的尺脉滑色等等。可在实际当中遇到患者却相 ...
申邃 发表于 2009-7-13 07:43
脉象的诊断难点在于指下难有固定的标准,经验和主观性的影响因素很多。不过,脉象诊断的主要是气血的情况。月经之脉也是反映气血盛衰的情况。一般而言,月经来潮时,六脉均显洪大滑利。如果月经有异常,月经先期、过多或经行吐衄,脉多滑数或弦数,为血热;月经后期、过少或阅经,脉沉细或迟缓,为血寒;芤脉见于失血过多。

诊脉的方法,临床上最常用的是察独法,左右寸关尺六部之中,哪一部独浮、独沉、独大、独细、独滑、独涩者,一定具有病理意义。我国一些地方称诊脉为“平脉”,张仲景在《伤寒杂病论》中也提出“平脉辨证”,为何称为“平脉”?平指事,小篆字形,从于,从八。“于”是气受阻碍而能越过的意思,“八”是分的意思,气越过而能分散,语气自然平和舒顺。平之本义为语气平和舒顺。笔者理解“平脉”就是诊察脉象有无“不平”之处。《素问·平人气象论》日:“平人者,不病也。”
    笔者临床中体会到,脉诊的信息难以用某种单一的脉象来表达,因此常用复合脉象表示,如浮滑弦数。同一患者为何不同的医生可以诊出不同的脉象?一是脉象确实有随时变异的情况,二是指力不同。一般根据指力的不同,将取脉的方法分为举、按、寻3种,但事实上指力具有无限可分性,施以不同的指力就可以感觉出不同的脉象,而不同层次的脉象代表不同的意义,非常复杂。

妊娠作为一个生理过程。在早期时临床表现有停经。部分妇女有恶心、呕吐、择食、乳房胀痛等早孕反应。而部分妇女无任何不适。在临床上。有些妇女停经后可出现少量阴道出血。有些妇女平素月经周期不规律或周期延长。此时对早孕的诊断以及判断就成为医学家面临的问题。
    对于妊娠脉象,中医历代医学家均认为六脉平和滑利,按之不绝,尺脉尤甚。<素问·阴阳别论》指出,“阴搏阳别,谓之有子。”王冰释之日:阳,谓尺中也,搏,谓搏触于手也。尺脉搏出,与寸脉殊别,阳气挺然,则有妊之兆也。<脉经·妊娠分别男女将产诸证》也提出“尺中肾脉也,尺中肾脉,按之不绝,法妊娠也”。因肾为先天之本,胞络系于肾,孕后肾气旺盛,而尺脉属肾,故妊娠脉象以尺脉滑利,按之不绝为特征,<胎产心法·脉法》说“凡妇人怀孕,其血留气聚,胞宫内实,故尺阴之脉必滑数。”现代有些医学家根据医学理论之妊娠6—8周之后血容量开始增加,认为其是孕后脉象滑利的物质基础。有研究显示滑脉诊断早期妊娠的准确度为97.6%,灵敏度为97.9%,漏诊率为2.1%,阳性预捡值为99.5‰ 尤登指数为0.868,特异度为88.9%,误诊率为11.1%。反映滑脉测定是诊断早期妊娠高度敏感、便于运用的指标,在我国很有推广使用价值,但其特异性尚不甚理想。

临证中对脉象的把握不易,一方面各种脉体难于有客观标准,二是很多脉象的主病相互间杂,以致临床病案中大量出现的是复合脉。这种复杂性给脉诊的临床运用带来了诸多不便。
    我们知道气血的变化是脉象形成的基础。那么脉象的最基本的作用就是辨认气血的运行情况,或虚或实,或滞或充盛。脉象的诸多变化,都是气血变化的反映。因而,欲察脉象的微妙变化,当首察气血。故有学者认为:气血是打开脉学迷宫的钥匙 倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,划地为牢,死于句下尔。由此脉位分部,基本上可以探知脏腑气血虚实情况。
     人体气血变化处于正常范围时,反映于脉即为平脉;反之,则为病脉。引起气血异常变化导致病脉出现的原因,无非有两个方面:一为实邪,一为正虚。由于实邪或正虚,使人体气血出现或亢盛,或沉敛,或郁滞,或虚弱等变化,而导致各种病脉的出现。但不管何种脉象,均可以归纳为实脉与虚脉两大类,以沉按有力无力为辨 有力为实,无力为虚。在脉诊过程中,将各种脉象以脉势(沉按为准)归纳为虚实两大类,是因为脉势最直接地反映了气血为本,病邪为标;故以虚实脉来统摄诸脉,其意义是不言而喻的。
      将脉沉按的有力无力作为虚脉与实脉的标准,是因为沉按能真正反映脉的虚实,为脉之根本。即使临床表现为一派阳证,浮取亦为洪数滑长等阳脉,只要按之不鼓,指下无力,就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证,脉见沉迟细涩等阴脉,但只要按之鼓甚,便为阳证、实证。
     实脉类如浮,沉,弦,滑,涩等脉沉按有力者。虚脉类如微,弱,芤,散等脉。虚实兼脉类如弦,紧,滑,涩,促,结等脉沉按无力者。
      总之,若实邪为患,但气血不虚,此时无论是何种脉象,脉沉按均搏指有力,故将是脉归属于实脉。若正虚为患,气血无力鼓动,则脉沉按无力或沉按脉无,故将是脉归属于虚脉。若实邪为患,而气血又虚,此时脉象从位、数、形 律诸方面对实邪均有反映,甚至指下举寻间亦有力,但沉按无力,便将是脉归属于虚实兼脉。在脉诊的实践过程,如果能充分理解气血在脉象形成中的基本作用,以及虚实脉在具体脉象分析中的纲领作用,并四诊合参,就能逐渐得心应手,不为表象所迷惑。

临证时由于缺乏经验或忽视脉诊,不能准确反映或表达脉象, 以致影响整体的辨证施治。客观上,一是限于古代的历史条件,前人未能将所有的概念统一规范,各执一说, 二是虽有统一概念,但映乏客观量化检测手段,从而影响某些单一脉象(单纯从某一特性给予界定内涵)的客观判定。
    中医脉象的内涵大致有以下内容:
1 频率快慢:从一息十至(约180次/分)的浮合脉开始,脱、极、疾、数、平(缓)、迟、损、败, 直至二息一至(< 10次/分)的夺精脉,都是以频率的快慢程度为特定背景的,它比较明确,有一定的计量标准: 从
调息到钟表计时。
2 脉动节律:如古人早就提出时有歇止且有一定周期的称代脉, 还有不规则歇止的促、结脉;短时间内频率忽快忽慢的乍疏乍密脉; 一些极不规则的脉律,尤其是临终前易见的真脏脉,如雀啄、虾游等怪脉。脉律
的异常与心律失常关系十分密切,现代用脉波图及/或心尖搏动图、心电图、动态心电图,可作重要参考。由于手段的进步,现在对于脉律异常的认识显然更丰富和准确了。
3 脉力强弱如虚、实脉等。这些脉在一定程度上可以用脉波图的振幅高低来衡量。脉波振幅的高低则与心脏的搏动力量、每搏的排血量、血管的充盈度、血压、脉压等因素的变化有关,而这些因素也都是可以量化检测的。
4 脉管张力高低如弦、紧、软(缓)等,弦脉“指下坚挺” ,紧则“如切紧绳”,软(缓)则指下松软。这些脉象主要与桡动脉血管的硬度或弹性有关,而硬度、弹性又与血管壁的结构、舒缩状态、血容量、局部血流量等有关。
5 脉形特点 如微、细、小、大以及长、短等脉。从理论上说应是脉搏波与诊指接触面横径与纵径的大小标志。前者可能与局部血管管径粗细、舒缩状态、血容量及局部血流量、心脏的搏动力等有关;后者是否与
局部解剖结构的特点有关尚不清楚。
6 指法特点 医生诊脉主要有按、举、寻之分。如“举之有余、按之不足” 名浮脉; “按之有余、举之不足” 谓之沉脉; 沉之甚即伏脉。此类脉象可能与桡动脉血管埋藏的深浅以及血管的舒缩状态有关。
28脉中有近三分之一反映二种以上属性如濡脉包含浮、细、柔软等; 涩脉则具迟、细、短、参伍不调等多种特性。患者的脉象往往可涉及若干特性的变化,故脉象的描述也经常以组合名称表达,单一属性的脉称是组合脉象的基础,前者的概念稍有含糊,后者即易于产生矛盾。如:濡、散、革脉已特定赋与浮的内涵,而牢、伏、弱脉则寓有沉的因素,故不可互配; 当然更不可与明确相反的“沉”、“浮”脉称共存。又如虚
脉不仅是脉力弱,还有浮、大、迟之义,故虚脉与沉、细、小、数是不能为伍的。弱脉与虚脉,虚脉与濡脉,看似类同,但沉、浮有别,大小两分,实不相容。又如滑与缓,不仅至数有别,且缓脉柔软,滑者“如珠走盘”而非“皮球走盘” ,饱满而带有“挺指"之义,故缓滑绝不能相联。
如弱小、濡细等,因弱脉、濡脉已有细小的含义,故濡细、弱小不啻画蛇添足。又如虚大、虚迟等脉,亦见有联举者,反映脉象频率偏快的疾数脉;偏慢的迟缓脉;反映脉形粗细的:洪大脉、细小脉、细微脉等,尽管彼此的概念有一定区别,但它们毕竟十分接近。一方面病人实际可以出现介于两者之间的情况; 另一方面医者在实际诊察中,未借助或无法借助客观的计量仪器,在一定范围内存在“模糊”概念,也是应当允许的。甚或出于资深医生,其误点实雷同(唐蜀华)。

一、诊脉要分阴阳、达机理、明偏胜、知平衡、晓转化
   
   《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉先别阴阳。审清浊而知部分。视喘息听音声而知所苦。观权衡规矩而知病所主。按尺寸,观浮沉、滑濇而知病所生以治,无过以诊则不失矣。”因为人体健康时应保持整体的阴阳平衡,主要是气血和动静的平衡,不论是由于内因或外因,使机体的阴阳失去平衡,势必导致疾病。祖国医学对于任何疾病的诊断和治疗,均为诊察机体的阴阳偏胜,调剂阴阳平衡。所以疾病是机体在一定的条件下,对外界有害因素作用的反应,内因使五脏损伤,不能调剂自身阴阳平衡,致机体对外界环境的适应受到限制,因而发生种种病证。如愤怒太甚肝气横逆,气机滞塞抑郁不舒,则肝阴受损,肝阳偏盛,不论肝阴损伤或肝阳偏盛,都能造成肝脏自身阴阳的不平衡,而致疾病。机体为了自卫,每使气血为抗病的工具,气血旺盛是人体防御疾病和消除疾病的主要机能。任何疾病的侵袭,或外界异物的损伤,人体总是通过气血功能,促使机体的气血津液发生变化,以抗御候病,保持人体健康。故病在表则抗病之机能即趋于表,而脉浮,病势重,则所需要抗病力强,故现洪大滑数之脉,病在内,则人体抗病之机能亦趋向于里,而现沉脉,病在上,则寸大于尺,病在下,则尺大于寸,正气虚,则脉现微细,邪气盛,则脉必洪大;邪在气分,则右脉大于左脉,邪入营分,则左脉偏盛。所以脉象变化是随机体防御性反射作用产生的。用持脉探测阴阳偏盛,作为调剂人体阴阳平衡的主要依据。所以在持脉时,应先分清其为阴脉阳脉表证里证,虚证实证,实证多为外邪之侵袭,虚证皆由正气不足。何为阳脉,如浮大滑数实之类,何谓阴脉,如沉细濇迟微之类。经过精心调治,脉象可随时演变,如浮大之阳脉,多有发热恶寒,心烦热之阳证。由于发热伤津烁液,饮食不思,营养障碍。如因循失治,或治疗欠当,则浮大滑数之阳脉,亦可转变为沉细虚弱之阴脉。体虚气弱者每现沉细虚弱之阴脉,治疗后,气充体健,脉象亦由细弱之阴脉转变为浮滑之阳脉。此即阴阳转化的道理。医者的扶偏救弊,应在阳证热证脉浮大有力,发热不退耗津灼液时,迅予退热排邪,祛病扶正。若脉浮大无力,是热邪过盛,阴津损伤,应速益阴以维阳,祛邪以扶正,都要根据脉象的演变,确定治疗之法则。脉由沉变浮,或由浮转沉,由无力变有力,或由有力转无力,系属病机由里出表,由表内陷,由正气不足而转变为气血渐复之象。医者应据脉象变化推测病机转变,予以扶正祛邪,或先祛邪而后扶正,或扶正中兼寓祛邪。扶正中是育阴还是扶阳,或阴阳俱补,按脉据证,妥善处理,务使立法用药,完全与病情相适应,
    阴阳相互维系互相制约的理论,对脉象的演变和病机的观察,病情转化、治则的拟订关系密切,阴阳代表机体各脏腑各组织之间、功能和器质之间矛盾着的各个方面。人体的上下内外平衡,各脏腑功能与器质的协调,都是阴阳双方相互依存和相互矛盾的结果。治疗的目的在于调剂机体上下、内外、浮沉、缓急诸方面的阴阳平衡、阳主升散,浮越,躁急。阴主潜敛、蛰藏、柔缓。机体在正常情况下,阳气升散之性,得阴气的潜敛以济之,则升散不致太过,而升降平衡,散敛适中,故能保持正常生理。如阳偏盛则升散太过,而潜敛不及,致阴阳乖和,现头眩心烦脉浮大之证候。脉象的浮大,多由于外邪侵袭,机体为抗御外邪,驱使气血抵御外邪,故脉现浮大,为气血充盛之征,然必有力。若大而无力,为阴虚不能维阳,阳气上泛的虚象。所谓有力,是脉力超过正常。一般正常人脉力假设为五个脉力单位,若脉力在5个脉力单位或6-7单位,都称有力。如在5单位以下,甚至为2-3单位,都称无力。总之差距愈大,阴虚愈甚。若浮取力较弱,重按全无,则为散脉。如浮取脉力超过正常,而重按仅一脉力单位左右,则为革脉。这些脉象都可通过浮沉脉力对比确定。这种脉象调整,应从两方面着手,一浮取有力应抑阳养阴,即削弱阳邪的偏盛,增强阴气潜敛,使之取得暂时的阴阳平衡,即强者抑之,虚者扶之之义。如阴寒偏盛,脉多沉缓或沉细,为升浮之力不足。而潜敛偏胜,阴盛则阳衰,甚则脉现沉迟、沉微,如阴寒暴侵则脉多沉紧。其证候常见脘满腹胀,大便溏泄,四肢厥冷之阴寒症。治宜扶阳温中散寒,新病宜温中散寒为主,久病应扶阳益气,俟沉脉转浮,迟脉转缓即为阳复阴化之佳象。总之阳偏盛,则现浮大滑数之阳脉,阴过强则现沉细濇迟之阴脉,如阴阳平衡,则脉浮沉适中,大小合度,为正常脉。以阳性升浮而阴性潜敛,阳气之升浮,得阴气之潜敛以维系之,方能浮沉适中。阴虚者,当阴气渐复则脉象即由浮而转沉,如因失眠、过劳、烦恼损伤阴气,则脉即由沉而转浮。再生障碍性贫血病人,贫血严重时脉虚数而浮,迨用育阴潜镇,健脾养血之剂,血象渐复,而脉象日趋沉敛,数象渐缓。在阴血渐复、脉象沉静之际,精神清爽,身觉有力,而心悸气短亦不明显。如脉象突然浮越,略有数意,是阴气损伤,不能维持阴阳平衡,应防止近期将有发热出血证候。同时也证实浮与升,沉与降的紧密联系。浮与升即脉浮,机体功能趋向于上与表,沉为人体功能趋向于下于里。如发汗药,为使气血趋表以抗病,同时血压上升,头眩面赤,是表与上的关系。用泄药,为使机能趋向于里于下。外邪未解,而用下药过早,每致外邪内陷,诱发结胸痞症,及邪热内陷之坏病,数脉虽为阳热之体现,如温热症在气分,脉洪大是温热炽盛抗病力强的表现。初期脉多不数,如温热凶猛,或阴气灼伤,则脉滑数,数是阳的特性。迟缓是阴的良能,阳的数急得阴的迟缓维系,脉象方能不急不徐,雍容和缓。当热邪外袭,抗病力猛增,阳气亢盛之际如阴气尚能维持平衡,则脉洪大浮滑而不数或略数,及阴液耗伤,则脉现数,毒热壅盛时,或阴气耗伤,则脉象变数,阴气损伤愈重,数象愈甚。关于阴阳互相维系、相互制约和脉象演变之原理,如不洞悉胸中,对于临床观察病人,不能早期探测疾病的变化,很难作到尽快地阻止疾病的发展。故阴阳互相维系的理论,是脉象演变的规律,探测病机的转化和揆度机体阴阳胜负的主要方法。

二、辨证应以脉证为依据,常见疾病要掌握脉象的演变规律

    疾病的发生,多由于外邪侵袭,正气之虚损。而抗病机能衰弱,更是致病的主要因素。正如《内经》中所说的“正气存内,邪不可干”。一旦病成,机体由于病理的反应,产生种种不适症候和脉象的变化,临床即据以“辨证”,分析疾病的性质、部位和虚实情况。医者临床辨证,主要依据病人脉证、体质情况,病程长短、病势的强弱进行全面分析,以达到对疾病的正确认识。
   中医辨证以八纲为辨证纲领,外感病多从六经、卫气营血、三焦辨证入手,内伤病则求之于脏腑辨证。由于外邪侵入的原因、性质、部位不同,而表现出不同的证候和脉象。病邪侵入某经,即呈现出某经之证候,也正由于出现某经之证候,可测知病邪侵入某经。或病邪侵入某脏某腑,即可表现某脏某腑的证候。如邪陷于肝,则有右胁胀痛,脘满心烦喜怒,现弦大之脉证。侵及心可能出现心悸气短胸闷,脉结代不整之脉证。犯脾则有消化不良、腹胀脘闷、食少纳呆,脉弦虚或沉滑之脉症。六经辨证也以脉证为基础,如发热恶寒、头痛项强、为太阳病,其脉必浮。如脉不浮而反沉,虽现发热恶寒之太阳表证,因其脉沉,而称为少阴病。所以六经辨证并非单纯在证候上的分析,更主要的是在脉象上的识别。

只有四诊综合运用,脉证兼顾,才能全面了解病情,正确拟订治疗方案。以头晕为例:头晕的原因很多,肝阳上亢,虚阳上泛,痰火上涌,血虚气陷皆可致头晕。如不根据脉象和头眩情况,作深入细致的鉴别,辨证必成空谈。并发症在辨证上,也有一定作用,如认真诊清脉象,即如深夜燃犀,则病情即无所遁其形矣。如头晕脉浮弦伴寒热往来,为少阳病头晕;脉浮,身热恶寒为太阳头晕;如脉左关弦大、弦数,为肝热上冲之头晕;右关弦滑上午较重,多为痰火头晕;脉象细数或虚数伴失眠多梦,健忘神疲,多属阴虚火泛;脉象沉细,心悸气短、脘满身倦、消化不良、舌淡便溏,每见于血虚气陷之头晕。
    又如临床常见之咳嗽,表面看来有咳嗽、气短、有痰,可以止嗽化痰法治其标,但不能彻底治愈。只有针对病因、症状,标本兼治,效果才能理想。咳嗽常见的有风寒咳嗽,同时伴发热恶寒,头疼肢痛,鼻塞流涕,痰稀白,脉浮或浮紧,治宜疏风寒化痰止嗽法。风热咳嗽,咳不爽痰黄稠咽痛,脉浮数,宜疏风清热化痰止嗽法。急慢性肝炎脉象演变规律:肝炎初期,多左关弦大、弦滑、弦数、舌质红而苔黄腻,如伴冷烧时,左脉多弦滑而浮,左部大于右部。迨服清肝解毒疏肝化郁药后,症状减退,食欲好转,身觉有力时,则脉象大脉渐小,弦象渐柔,脉不滑数,而浮象逐渐沉敛,为病情好转稳定的阶段。如感冒发热,或忿怒伤肝,劳累过度,则左脉突变弦大而浮,知为肝病复发之脉。肝炎凡左脉弦大弦滑、弦数之脉,其转氨酶多高,凡脉弦细多为慢性肝炎,每多见于“麝浊”偏高患者。急性期,或因劳累、感冒、忿怒、脉再现弦大、弦滑、弦数,皆左脉大于右脉。肝炎慢性稳定期,脉弦细,弦虚、弦细数,多左脉小于右脉。盖初期或再发热毒壅盛,右脉不受影响,大为邪盛,故左脉大于右脉。慢性肝炎,脾胃恢复正
常,而肝脉因损伤而气弱,故右大于左。凡阴虚型之肝炎,脉皆弦虚,或弦虚数,弦细数,其舌偏红或舌尖红,必失眠多梦或头眩腰酸遗精等证。脾虚型脉多弦细无力,舌淡边缘有齿痕,脘满腹胀食少纳呆,便溏等,如能掌握其脉象演变规律,常可掌握防治疾病的主动权。
    2.再生障碍性贫血脉象演变规律:初期右手脉象多现浮大弦滑,常发热恶寒,或高热头眩鼻衄、齿龈出血。脉浮大滑数,右脉大于左脉,为热毒外袭,宜清热解毒,宣表凉血,以退热止血。迨热退身凉血止,脉现虚数,而贫血现象较前明显,宜育阴养血解毒清热滋补血液,防止发热。本病初期,多因反复发热,出血,促使病情发展,迨脉象沉敛不数,重按较有力时,可减清热解毒加健脾和胃之剂以增进饮食,育阴养血,在脉沉静虚软阶段为阴复血长之候,如脉象渐浮数,以阴伤阳泛为发热出血之先兆,宜养阴清热凉血。益阴以维阳,清热以退烧,如服养阴清热药过久,脉象沉细,病情稳定,而食少便溏,脘满舌淡,血象不增,是阴复阳微之象,宜健脾气,扶肾阳。治疗过程中应随时细心体察脉象变化,认清阴阳胜负,妥善调剂阴阳平衡。脉象由阴虚到阴阳平衡,阴虚脉初期为虚大,即浮取为4-5个脉力单位而重按1-2单位,为阴气虚损,不能维系阳气,故脉象偏浮而重按无力,如阴虚较重则脉现虚数,如阴虚甚而阳亦伤,则脉多现细数,及阴气渐复则数象渐减,即由每分钟 100而95、90、85至,浮象亦见沉敛,沉取逐渐有力,迨浮沉适中,脉象缓和,重按有力,为阴阳暂时平衡。如再用养阴,则阴偏盛,脉现弦细无力,或沉细而微,宜扶阳益气。此即阴阳胜复脉象演变的规律,明乎此,可以补偏救弊,掌握防治主动权。
    3.卫气营血脉象演变规律:卫气营血辨证是中医治疗各种传染病,和烧伤病人发热的主要辨证方法。病邪侵袭到卫气营血,虽各有其本经见证,而脉象变化每见于证候出现之前,掌握其演变规律,防治可以主动。一般外感热性病在发展演变过程中,必然引起机体卫气营血变化,从而发生各部分的复杂证候。机体和这些证候的内部联系和规律性,都能从脉象上体现出来,细心体察,可早期作好防御措施。
    根据临床体验,一般外感热性病和各种急性传染病,初起多现卫分症状。迨热邪内犯,病势加重,则由卫分转入气分。邪在卫分,则发热恶寒,脉浮大或浮数,舌质偏红,苔微黄。及深入气分,则身发壮热,而不恶寒,脉象洪大滑数,脉力较强,沉取每在5个脉力单位左右,浮取多在6-7个脉力单位,脉力愈大表示毒热愈猛,应放胆大剂用清热解毒药物,以防止病邪内陷。如邪在气分身热不退、心烦不宁、脉象转沉,是病邪由气分犯营的先兆,应予清解毒热宣邪外出,分化其内攻之势。如神识模糊、嗜睡、心烦不安、左脉数急、舌质红绛,是已入营,应以清解毒热,清营宣透为主,辅以醒神熄风。由营分再深陷血分,则脉多沉数虚数,弦细数之脉。其它各种疾病的脉,于其发生发展和转化亦均有其规律,应细心体察。
    4.从伤寒的临床观察,研究探讨卫气营血和脉、舌的演变规律:伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病。其最显著的病理改变,是肠道内淋巴组织增生和坏死。临床特点有持续性体温升高,相对缓脉,脾肿大,玫瑰疹及白细胞减少。本病不同于祖国医学《伤寒论》中的伤寒,可包括于祖国医学温病范畴。今据几年来临床治疗31例伤寒的资料,研究伤寒等急性传染病在卫气营血和脉、舌变化规律,供临床讨论。
    31例(伤寒杆菌培养阳性者23例,培养阴性者8例。伤寒血清凝集试验:21例中有27例“O”及“H”抗原的凝集效价在1:160以上,仅4例为1:80,此4例伤寒杆菌培养均阳性)初起均有恶寒体痛发热、头痛、目眩、心烦,不思食、脉现浮濡、浮大、浮数,以邪在卫分故舌多淡,如内有郁热,舌质亦能淡红或红。迨邪入气分,则发壮热不恶寒,心烦口渴引饮。邪入气分之里者,主要症状为身热不退或潮热、腹满痛、大便燥结、神昏谵语、舌质红、苔黄燥、或黄褐而燥,甚或舌起芒刺,系因热邪伤津,郁浊不降所致,脉沉实、或沉弦有力。邪深陷营,则身热心烦、神识不清,抽搐、或发斑,昼轻夜重,或大便下血、舌质红绛少津,或红绛光亮、无苔或黄燥、脉弦数有力、或弦细数、沉弦数。入血分,则身热不退、烦躁不宁、神昏谵妄、或便血发斑、舌红绛光滑、无苔,或黄糙、灰糙、脉虚数、细数,为阴津枯竭、热邪未解所致。
    舌质舌苔和脉象的演变规律,对临床辨证很重要。张石顽说:“凡舌苔白滑,为邪在表,苔现白腻,为湿邪郁滞,舌苔渐黄,为热邪渐盛,黄而滑为热尚未盛,黄而干燥为热盛入府,苔现黄腻为湿热壅滞。”若邪热不解、损伤津液,则逐渐出现黄燥、黄褐、灰黑裂纹、芒刺等变化。一般邪在卫则苔白,邪入里则苔黄,津伤则燥,津存则滑,湿盛则腻。迨至邪深入营,或舌苔剥脱或黄褐灰黑之苔尚有残留,而舌质由淡而红而绛。邪在卫则淡,入气则红,深陷营血,则现红绛。从实践中体会到,掌握舌质舌苔的演变规律,对辨证立法颇有帮助,如再结合脉象将更准确。其脉象的演变,邪在卫则脉浮,挟热则浮数、浮大;挟寒则浮紧;挟湿则浮濡。迨邪入气分,脉多浮大滑数。温热病脉象的特点为病在卫分、气分,右手之脉多大于左手,或右脉较左脉有力。病深陷营血,则右脉较沉,而左脉偏盛,或现细数、沉弦数等。如气分之邪未罢而又犯及营分,则脉左右双盛。
    病在气分之所以脉多洪大滑数,右脉多大于左脉者,以右脉主气分,邪在气分故右脉偏盛,气分之邪偏重于表,其脉多兼浮,如浮象骤见沉敛,而热势不衰反增烦躁,是病邪由表转里,有内陷趋势,热邪内犯往往诱起烦躁谵语昏迷。
    肠出血多发生于热邪深陷血分,或气血两燔之际。出血前脉多数疾,出血后顿现无力;如出血过多,亦可出现微细欲绝,或浮大而芤之脉。临床体会,凡热入血分,而身热不退脉数疾时,除用凉血解毒退热之剂外,应随时注意防止出血,庶可减少或阻止出血的发生。
    疾病的恢复和发展,脉象之变化常出现于症状之前,这种变化可能代表恶化,亦可能代表好转。在脉象表现恶化,而症状尚未转变时,掌握病机,及时用药,可以阻止疾病转变和发展,临诊时应随时细心注视脉象变化,掌握转变规律,早期诊断,有效的治疗。


诊法以诊者的食、中、无名指的指端分别按在患者的寸关尺脉上,即桡骨小头内侧桡动脉表而皮肤上,以桡骨小头为关脉,关后为尺脉关前为寸脉。
浮脉、沉脉:轻按即触及脉的搏动为浮脉;重按尚触到脉的搏动为沉脉。
迟脉、数脉:祖国医学规定,一呼一吸脉搏动4-5次为正常脉,少于4次(不含4次)为迟脉,多于5次(不含5
次)为数脉;现代医学按时间分钟计率,少于59次为迟,多于101次为数。
洪脉脉浮有力。
虚脉:脉浮无力。
实脉:脉沉有力。
弱脉:脉沉无力。
滑脉脉迟有力(注:该脉不一定低于59次/min)
缓脉、涩脉:脉迟无力。
紧脉、弦脉:脉数有力
芤脉:脉数无力。
根据浮沉二脉的迟数辨出表里、寒热、虚症。
表虚症为浮迟脉
表热症为浮数脉
里寒症为沉迟脉
里热症为沉数脉
脉诊对一个初学者来说却是胸中了了,指下难明。如果运用该方法,既便于记忆也便于应用。


脉诊原理无非气血。
脉仅前人记载就有27或34种之多,临床操作常同于字句、划地为牢,加之复台脉,令人难得要领,莫衷一是。只要理解脉象形成的原理及影响脉象变化的困素。对诸脉也就能了然胸臆,不为所惑了。脉为血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡,李士懋教授认为脉形成的原理“一言以敝之,乃气与血耳”。也就是说,气血的变化是脉形成的基础。气血的生理正常则脉见和缓;气血的生理失常则脉见病象。大致可规纳如下。
1 气的生理常时脉的影响
气盛:则鼓荡血脓之力亢盛,气血外涌则脉见浮、洪、实、大等象;气血妄动则脉见效、疾、操、促等象。
气郁:或不能畅达以鼓动血脉则脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结等象;或不得敷布而脉失温熏则脉见弦、紧、细、涩等象。
气虚:或无力鼓动血脉则见脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、涩等象;或失于固摄而见气浮于外的浮、虚、散、芤、微、濡等脉象;或气虚已极而见真气外越的强劲搏持之真脏脉.不可误作实脉。
2 血的生理失常对脉的影响
血盛(热): 或奔涌于外则见脉浮、洪、实、长等象;或血流薄疾则脉见滑、数、疾、促等象。
血瘀:脉道不利则脉见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等象。
血虚:或不能充盈血脉则是细、小、濡、短、涩等脉; 或血行不健则见促、结、代等脉;或气失依附则脉见浮、虚、微、芤、散等象; 或经脉失于濡养则脉见拘急而弦。

 

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