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脉症的假象不能舍

2015-11-07 11:32:51 来源:祖传中医把脉脉诊培训-老中医手把手带徒学习班 浏览:62
内容提要:在疾病发展过程中,有时出现脉症“不符”或“不应”的情况,习惯称之为“假象”。这种“假象”是否当舍,至今仍是一个有争议的学术问题。 

据考,《内经》、《难经》并无“脉症舍从”之说。《素何?评热病论》:“汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应,此不胜其病也”。说明脉症不应,病多凶险。《素问?至真要大论
在疾病发展过程中,有时出现脉症“不符”或“不应”的情况,习惯称之为“假象”。这种“假象”是否当舍,至今仍是一个有争议的学术问题。

据考,《内经》、《难经》并无“脉症舍从”之说。《素何?评热病论》:“汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应,此不胜其病也”。说明脉症不应,病多凶险。《素问?至真要大论》有“脉从而病反者,其诊何如?”的论述,讲脉症不符时,应以沉取脉象的有力无力来鉴别真伪,也未提出“舍从”。《二十一难》载:“经言人形病,脉不病曰生;脉病形不病曰死。”有人.称之为舍症从脉的辨证方法。其实,《难经》作者注释己明:“人形病,脉不病,非有不病者也。谓息数不应脉数也。”同样讲的是脉症“不应”问题,只不过强调了脉诊的重要性。及至明代,《景岳全书》列出“从舍辨”一节,谓:“治病之法,有当舍证从脉者,有当舍脉从证者。”自此,后世医家多沿袭其说,全国中医学院试用教材《中医学基础》(78年版)也持此论。
脉症的假象果真能舍吗?下述诸例,可为一证。
《伤寒论》301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”这里的“发热”是少阴病中的异常现象,加一“反”字以示区别。“脉沉”为一般现象。假设舍弃“发热”一症,只凭“少阴病脉沉”,岂能用麻辛附子汤温经发表?又《金匮?痉湿暍篇》:“太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,括蒌桂枝汤主之。”文中“脉沉迟”为所谓“假象”,若不从脉症合参中得出“风邪郁滞,伤耗津液”的诊断,也必不会用括蒌桂枝汤调和营卫,生津养液为治。可见“反症”“反脉”均舍不得!

经验提示,这种脉症的假象,往往是疾病本质的真实暴露,恰是辨证时应该留神着眼的关键处。仲景书中类似条文很多,仅《金匮》就有24条,但只字不提舍什么,从什么,就明白告诉我们,“脉症合参”不是人为的权宜之计,而是中医辨证最基本的方法。如果脉症相应才“合参”,不相应就“不合参”,实质上是对“脉症合参”的否定。而脉症的所谓“应”与“不应”,完全是执着于某症必有某脉之常规,无异于“刻舟求剑”、“按图索骥”,不是具体问题具体分析的科学方法。“观其脉证,随证治之”,正是仲景坚持“脉症合参”,不主张“脉症舍从”的思想体现。


张景岳有一治验:朱翰林太夫人,年近七旬,偶因一跌即致寒热,群医为之滋阴降火,用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属,其势日甚。及余诊之,见其六脉无力,虽头面上身有热,而口则不渴,且足冷至股。余曰,此阳虚受邪,非跌之为病,实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡,二剂热退。(《景岳全书?杂证谟?秘结》)张氏自言:“凡见脉症不相合者,则必有一真一假隐乎其中。”此案患者年高气血亏乏,虽头面上身寒热,但脉虚下肢厥冷,脉症确有不合之处。张氏诊为“阳虚受邪”,施以理阴煎(熟地,当归,干姜,肉桂)加人参、柴胡。由于方药对证,故收桴鼓之'效。张氏于大队温补药中,独加柴胡一味以散外邪,足见他是没有忘却寒热“假象”的。而前医屡用滋阴降火,冰覆微阳,正是“舍脉从症”之弊。此案说明,倡导“脉症舍从”的医家,尽管理论上提出“舍从”之说,但临证却是只从舍的。由此证明,不舍弃脉症的假象,似更符合临床实际。“脉症舍从”的提法是欠妥的。

清代瘟疫专家余霖曾治一患者,.周身斑疹紫赤,昏闷无声,身不大热,四肢如冰,唇焦而裂,六脉沉细而数。前医脉症不参,欲投回阳救逆,家人不允。及余氏至,详察脉症,认为此阳极似阴,非阴也。若是真阴,脉必沉迟,唇必淡而白,焉有脉数唇焦认为阴症哉?此热毒伏于脾经,故四肢厥逆;乘于心肺,故昏闷无声。”寥寥数语,点出了此证真假之根蒂。遂投大剂石膏、犀角、黄连、大青叶、羚羊角等清火解毒之品,连服二帖,至夜半身大热,手足温,次日脉转洪大。又一服,热减而神清。以后因症逐日减用,八日而愈。举家狂喜,以为异传。此案说明,余氏未被“假象”迷惑,但也不舍弃“假象”。认证真,投药准,故获速效。

已故名老中医蒲辅周,以辨证精细著称。曾治一“类中”患者,头晕目眩,肢体颤抖,不敢步行,口苦不渴,耳鸣梦多。其人体丰面赤,脉两寸关微,至数不明,有散乱之象,两尺沉迟,舌质暗红,苔白腻。蒲老综合脉症认为由操劳过度,肝肾真阴虚损,真阳浮越,肝风将动之象。治从肝肾,宜育阴潜阳。处方:生龙牡各18克,煅石决明24克,灵磁石12克,生玳瑁9克.生龟板18克,红人参9克,熟附子9克,酸枣仁I2克,远志肉3克。二诊而愈。此病虽见耳鸣、眩晕、口苦,面赤等火热之象,但脉微而迟,舌暗苔白,口苦不渴,脉症互参,乃真虚假实之证。故以育阴潜镇为主,佐以附子引火归原,人参益气。立法组方,丝丝入扣,俾阴复阳潜而诸症渐愈。可见蒲老对脉症的每点些微表露,包括真象和假象都是从不放过的。
近年来,笔者常随指导老师临床,亦曾遇见一些脉症不合的病例。如患者邓某,头痛失眠三年余,痛时头面烘热,手足发凉,曾晕倒数次,不能坚持工作。眠差多梦,口舌糜烂,大便干燥,小便微黄,饮食无味,腰膝冷痛,冬季尤甚。反复感冒咽痛,时而面目浮肿,月经不调。望其面色青暗,舌红苔黄黄而润。脉沉缓无力,两尺尤弱。单服温肾壮阳之剂,则头痛咽痛加剧;自觉“热重”常服上清丸,病亦不减。值此进退两难之地,我们根据脉症分析认为,系肾阳不足,浊阴随肝气上逆所致。治以真武汤加味,温肾潜阳。药用:附片12克,白术10克,茯苓15克,白芍12克,乌梅10克,牡力30克,生姜10克,菊花10克。服药两剂,睡眠好转,头痛减轻。继服十余剂,诸症基本痊愈,己能上班工作,至今未复发。案中脉症亦有不合之处,但仔细推敲,此乃阴阳混淆,病情复杂的表现。不予舍弃而以合参并治,故取效甚捷。

舍弃脉症的假象也不符合哲理。现代唯物辩证法己经阐明,假象并不是一种虚假的不存在的东西,而是事物本质在否定方面的一种特殊表现形式。事物的本质虽然隐藏在内,但迟早一定要表现出来。或表现为一般现象(真象),或表现为特殊现象(假象),或两者同时出现。究竟本质如何表现,不取决于一般现象和特殊现象自身,而由本质的内部矛盾及其所处的具体环境决定。因此,人们在认识事物的过程中,单凭个人好恶进行主观选择,认为一般现象重要,特殊现象不重要;或以为只要认识一般现象,不要认识特殊现象,这些都是偏见。用此观点不仅不能认识事物的本质,而且必然会得出错误的结论。实际上,假象在认识事物的过程中起着一种真象不能比拟的特殊作用,它可以补充一般现象之不足,给人留下深刻的印象。人们对事物的认识如此,对疾病的认识亦无例外。

或谓:“脉症舍从”是“脉症合参”之后治法上的一种选择。众所周知,治法的依据来源于“脉症合参”的结论(即诊断),而这种结论的实质,既不同于单一的脉,也不同于单一的症,具有接近反映疾病本质的内容。将治法直接隶属于脉症,或从脉,或从症,其结果必然割裂脉症之间的的有机联系,理论上不允许,实践上也行不通,于临床弊多利少。因此,“脉症舍从”说是站不住脚的。

总之,脉症不符是疾病过程中常见的现象,但“不符”绝不意味着“舍从”。“脉症舍从”论的危害性在于,容易造成误解,使医者丢掉“脉症合参”的科学方法,不去认真分析脉症不符之理,孤立地去猜测脉症的真假疑似,盲目舍从,结果难免不出差错。另外,“脉症舍从”的提法也不确切,与实践不相符合,缺乏严密的科学性。难怪张景岳也自反其说:“虽曰脉有真假,而实由人见之不真耳。脉亦何从假哉?”脉如此,症未尝不是如此。所以,脉症的真象固然当从,但脉症的假象绝不能舍。
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