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脉诊心得,切脉心得,诊脉经验之谈

2013-08-15 18:07:05 来源:中医培训,脉诊培训,祖传脉诊培训,脉诊,诊脉,切脉 浏览:1064
内容提要:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论

一、脉诊总纲是阴阳
       “善诊者,察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》);“问曰:脉有阴阳者,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”(《伤寒论·辨脉法第一》)这可是张仲景《伤寒论》正文开宗明义第一句话!阴阳是八纲辨证的总纲,也是脉诊的总纲。若言人之虚实,则“邪之所凑,其气必虚。”若言病之虚实,则“邪气盛则实,正气夺则虚”。阴虚则热,阳虚则寒。遇疑似不定时,合色脉以万全。察色诊脉以定病位之表里脏腑,病情之寒热虚实,或从证、或从脉,岂是偏取沉按一法耳?
       虚劳病可说是“虚”,《金匮要略》对本病尤详于脉,“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”脉象大,或者极虚,都可能是劳病的脉象;“……脉浮者,里虚也”、“男子脉虚沉弦……此为劳之使然。”脉浮或者脉虚沉弦,也都是劳病的脉象;它如:脉浮大和浮弱而涩、极虚芤迟和诸芤动微紧、虚弱细微、脉大等等。都是要我们临证必须脉证合参。
       脉有真假,凡阳证见阳脉者多实,阴证见阴脉者多虚,这些皆为脉证相符,所谓真也;假指脉证不符,实证见虚脉,虚证见实脉。例如今之临床教学,同学们感受最深莫如慢性再生障碍性贫血患者的脉象,本病辨证属虚,属于《金匮要略》的“虚劳、亡血失精”一类,当无异议。其脉数而弦大,随其病情加重而剧,倘通过治疗,症情好转,脉亦逐渐减弱。这正是:脉有真假,识得假时假即真。
       再举一个病例:一新加坡来南大读博士的35岁比丘尼于2003年11月求诊,彼邦地近赤道,在南京冬日特别怕冷,手足冻疮,破溃不堪。右脉弦细左脉微,手足清冷,足部脱袜后,足前部及后跟,已有受冻的痕迹。当时,随诊学习的同学,都以为是当归四逆汤证。结果我给出的却是四逆散方加味。众皆不知何故。余谓“诸君,厥者极也,阴阳气不相顺接,极造其偏,手足逆冷。有热厥有寒厥。何以得知?是舌质红绛起红点,少津而口干。左脉微,假象也,当舍脉从舌。”诸君问:这是“假脉”?回答这个问题是非常困难的,仿《金刚经》法解决疑难:“是假脉,非假脉,是名假脉。”
       盖肝主疏泄,敷布阳气,倘肝气阻遏,阳气不能布于四末,而肢冷,而冻伤。此脉右弦细左微,正是肝气阻遏,阳气郁于中之脉象。12月复诊,虽气温一降再降,而手足温,两手寸关皆现浮滑带数之脉,阳气畅达无碍矣。
切脉是触觉,以普通人的触觉来说,只能感觉到六种感觉:脉位(浮中沉)、脉力(力度)、脉体(长短粗细)、速率、韵律、硬度(脉体的软硬度)。所有的脉象都是六种感觉的合体。我切脉时不考虑它是哪一种脉象,只是把病人的脉用这六种感觉来对应分析,再综合判断。举个例子:怀孕的脉象,相信学中医的都可以说出来怀孕后脉呈滑象。但什么是滑脉呢?女子怀孕后,一人担起自身与婴儿两者的消耗,所以血流量就会增加,脉体变粗,脉搏会变得有力,速率也会稍快,而婴儿的出现又会压迫周围的器官,给母体带来一定的刺激,也可以说影响了母体的气机,母体的稍微有点气郁。人在受到刺激后血管会应激性的稍微收缩,血管壁会变得不够柔软,也就是有点弦象。总体变化是:脉体变大,力度变大,速率稍快,脉体微硬。母体的脉象变化多大与月份有关,月份越大变化越明显。另外孕妇体质不一样变化也会有一定差别。
切脉六感之脉位论
       高位脉,病理的可见于外感,虚损,失血;实热等。其机理是:一实证,邪正交争于肌表,导致肌表的卫气旺盛;邪在阳明,高热消耗旺盛,脉象宏大时,脉位也是轻触即得。二虚证阴津不能够完全收敛阳气导致阳气的外浮。生理的可见于夏季阳气旺盛时的洪脉,及秋季阳气没完全收敛时。
       低位脉:实证见于阳气郁闭和剧烈刺激;虚证见于病人阳气虚弱而相对阴盛时。例如寒邪直中、剧疼,病人机能低下。总之病人处于一种新陈代谢缓慢的状态。
       切脉六感论之脉力论
       常人静止状态下,脉力适中且速率均匀质感柔和。
       力过大,邪实而正不虚,正邪交争剧烈。人患病后,机体受到刺激会自动调整以抗邪。人体抗病*的是气血津液,气血津液会在机体调整后比常量增加,脉搏鼓动会变得有力。
       力过小,是正气虚,气虚无力鼓动脉道尔显得无力。正气虚之人可以说就是生理机能低下,生理机能低下则气血津液运行量小,不足以把脉道鼓动的有力。
       切脉六感之脉体大小论
       一般来说脉体大小对应津液的盛衰,血与津液旺盛则脉道充盈,反之则脉体瘦小。但只此一点也不能一锤定音。还要与脉力和软硬度相结合。比如大失血病人出现的芤脉,脉位高(血与津液不能完全收敛阳气至阳气外浮)脉体并不小,只是重按与轻触脉力差不多,并没有随着重按力度明显增加的感觉。就像书上所说如按葱管。大失血病人因机体突然供血不足,脉搏会因心脏代偿而加快。失血越严重则心博动越快,患者生命越危险。所以仅以脉体大小不能完全确定,还要结合其它方面。需要细细体会。
       切脉六感之速率论
       速率快慢是以患者平时的心律为参照的,而不是西医的60至100之间都视为正常。我们不知道患者平时心律多少,只能根据病人的身体素质估计。脉搏速率过快分为两种情况。一是热,热又分虚实。实热脉搏快而有力,脉体大。虚热脉搏快而细,脉力相对较小。无论虚实都是机能亢进的状态。但是虚热亢进不是真正的亢进,只能通过滋阴平衡阴阳以祛热。二是急性失血造成的心脏代偿。
       切脉六感之韵律论
       脉搏有正常的韵律,韵律失常可分两类:一是绝对失常。象结代脉。二是相对失常。相对失常时脉搏的搏动间隙稍微不一致,时快时慢或脉力时大时小。这就像一个人拿着锤子打桩,开始时精力充足,打桩的速度均匀,力度相当。当他疲劳时,他就维持不了一个匀速,匀力了。绝对失常与相对失常都是心气受伤的表现,只是轻重不同。
       切脉六感之硬度论
       我把硬度总结为一种刺激。外科医生的都知道血管在做手术时被器械碰到会急剧收缩,而管壁变厚变硬。这是直接刺激,收缩比较剧烈。在人受到疼,胀,寒冷等刺激时,都会因强度大小不同脉象表现为不同程度的硬度。
       以上韵律及速率两手表现基本相同。其它的四种感觉两手及三部皆可表现不同。这就关系到起病位的问题了。
       为便于理解我是分开叙述的,而在辩证时都是要综合分析的。再者切脉重在实践。就算摸不准,也要把每个病人的脉都认真摸一遍。再结合病人的望闻问诊分析。时间久了自然就有经验了。
二。脉诊易学而难精
       脉诊是中医的一部分,中医是中国文化一部分,中国文化,无论中医、中国画、中国书法、京剧、围棋、气功、太极拳,都有一个共同的特点,即易学而难精。
       脉诊,浮沉迟数是很容易的,尤其是迟数,老师学生都会有相同的感觉。难在三部九候和微、涩、散、革、结、代、芤、牢、伏等。所以古人对于脉诊的论述特别详尽,使用譬喻、使用描述,语言也特别生动,目的要你心领神会。《内经》强调悟而后通神明:“神乎神,耳不闻,目明心开而志先,慧然独悟,口弗能言,俱视独见,适若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神。三部九候为之原,九针之论不必存也。”笔者以为,这种慧悟、目明心开、神乎神,是渐进渐悟的过程,必须以长期大量的临床实践为基础,纸上得来,终归是浅。再者,平心静气,专心一意的定力是获得慧悟的一个重要条件。
三、脉诊必须三部合参、脉证合参
举寸部脉微为例:一妪寸部脉微,诊为中气下陷,以其关尺微细,其病为胃下垂。另—50余岁男性患者寸口脉微,诊为胸痹,以其关尺脉弦,此类患者病常被怀疑为冠心病,查心电图,有的有部分导联T波、S-T段异常,有的正常。
       有病人左寸微,但右寸浮滑甚至浮上鱼际,左关尺弦,诊为心气虚兼有肝阳上亢,肝风或风痰挟相火上旋。其病为冠心病并患有高血压病(有学生问:肝阳何以弦到右寸?师答:木火过旺,金石俱焚。或许可以圆其说也)。
       有一右肺癌手术、化疗后患者,右寸芤,余部细数。此患者经补土生金中药为主调治2年,两寸恢复对称。
       有病人脉诊得寸尺俱微,关脉细弱多为阴阳俱虚。若关脉弦、沉弦、沉细弦,多为阴损及阳,见于晚期高血压,伴心肾功能损害,或者糖尿病并发心、脑、血管病变、心肾功能、关节、神经、视力等损害。
       由此可见,即使是寸口脉微,也不全然是阳虚气虚,也有很多阴虚,甚至火旺的。
四 。 在望闻问切四诊中,虽然脉诊排在最后,但它是中医诊断学中最重要的一环,起决定性作用的一环。中医诊病靠的就是脉证,脉证不明,有如盲人夜行,方向不明,用药岂能奏效?中医的“三个指头一个枕头”里有大学问。孙思邈说:“夫脉者,医之大业也,既不深究其道,何以为医者哉!”(《备急千金要方》)对于脉诊这样一个重要的内容,在5年中医大学教育中,只占了区区20个课时,而且授者多不懂脉诊,讲课往往是一带而过。造成学生在临证时指下茫然,只好据问诊而来的征象,以成方经验为用,这就叫本末倒置,所以治愈率不高。清代毛祥麟说:“切脉辨证立方,为医家三要,而脉尤重,盖脉既明,自能辨证,而投药不难也。”(《对山医话》)吴鞠通也说:“四诊之法,惟脉最难,亦惟脉最为可凭也。”(《增订医医病书》)强调脉诊的重要性。所以《内经》的162篇里,讨论脉象的就有30余篇,《难经》的八十一难,前二十难说的也是脉诊。老百姓找中医看病,俗呼为“看脉”,意思是“看脉”二字可以代表整个诊病过程与医生的学识技术高低,这说明一个好中医必然精于脉诊。上从《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》入手,下从历代脉书与名医医案中搜求研究,并一点一滴加以验证,才掌握了“平脉辨证”这一中医看病的“诀窍”而成为临床大家。前年夏天,在省城某医院应邀诊治一个住院病人,男,36岁,高烧(38~39度)20日不退,经省城各大医院专家会诊,打针输液均不见效,从外表来看,最大的特点是怕冷,虽在夏季的三伏天,仍然穿着羽绒服,十分虚弱,连说话的劲儿也没有,但诊其脉却浮数而濡,沉取也有力,看其舌苔白厚似一层面粉,但舌苔中心色黄,据脉诊判断其为暑湿之热过重、外形寒而内大热的暑湿证,遂开方用生石膏150g,滑石粉60g,佐以党参30g,知母30g,连翘20g,苡米30g,佩兰10g,苍术15g,香薷15g,甘草10g,这个方子总的意思是清热利湿、芳香化浊、扶正祛邪,令其4小时服1次药,服药两剂烧退病愈,神清气爽,出院回家。此案若仅从望诊问诊,见其如此恶寒,很容易判断成风寒感冒,那就大错特错。
    还曾治过一个50多岁的妇女,患子宫大出血,弄得屋里地下都是血,观其面色苍白,语言无力,脉微弱,病势垂危,急令其用1枝高丽参切小块开水一次送服,很快就不出血了。还有一个年轻女医生来了月经20多天一直止不住,兼有脱肛,脉细弱,令其服一小块人参,约指头大,很快经血就止住了,后来又服了半枝人参,身体也好了。书上并没有说人参有止血作用,但以上两例从脉诊来判断,均属气虚,用人参补气就能止住血,因气是血之帅。用人参必需掌握其脉是沉细弱,倘是浮或数均不能用,那等于火上加油,两寸沉弱也能用。但关尺很大就不能用,那就会把肝火引上来,只能加重病情。六脉沉细最好用,当然如有口干现象,最好配上天冬、生地,叫做天地人“三才汤”,用来治疗气阴不足。还有一个怪病,是一个中年妇女,平时她跟好人一样,只是不能上楼或上坡,上则眩晕倒仆,十分骇人。多方医治无效,住省某大医院治疗近1年。CT、B超等各种仪器也检查不出病来,作心脏病试治之,根本无效,院方以“不知何病”相辞,只好出院回家静养。当时黄师诊见其寸脉大而兼实,关尺则沉迟细小,断为气血郁停上焦、难于周流中下两焦所致。上楼上坡,则郁血上奔,冲激脑部,故眩晕仆倒;走平路则无激动,故安然无恙;下楼、下坡,则气血下注,故亦平安。遂治之以怀牛膝、代赫石等引血下行之药,两剂即痊愈,结束2年之休养,随即上班。
五。据脉以断定生死,真可以说得上是“其言有征”的。看生死的脉,主要是看两尺;左尺肾水,右尺肾火。若尺部无脉(男右女左),必死。这是我的老师传授给我的。可以征验。有这样的脉,即使言行、举动、起居如平常人,也是必死无疑。试举一个病例:有一个女病人,第一次患病接我出诊。她的丈夫抱她由房出厅,半途晕倒在地,苏醒后,扶持到厅上,当时病情严重,但左尺有脉,我说无碍,终于医治好了。后来第二次患病,病势较轻,坐在厅上言笑自若;但是左尺却没有脉,我判断她必死。结果,迟半日后,即告死亡。这是看死脉的诊法的一种,在这之外,还可以看脉象的彼此相生相克,以定生死。比如肺痨久咳病人,出现数脉,甚至实大洪盛的,必死;因为洪数属于火脉,火克金,所以它不宜出现于肺痨久咳病人的脉象中。其他各脏的病的生死脉,都是像这样的。都可以用这样的方法来计算它。


       还有思春的脉象,表现在左关的特别弦旺上;这种弦脉,上贯寸,下贯尺。若发现如此形状的脉波,则绝不能使用辛温的药剂;误用辛温,必发癫狂。故有此脉象,不论男女老少,都应该给予滋水平肝的疗法。
       脉学的理论全部来源于《内经》、《难经》《脉经》,虽是集大成之作,但我们只能得到“知其然也”的信息,即“什么脉主什么病”,无法“受人以渔”。通过长期的训练,如果你掌握了诊脉的原理就不会怀疑,而且学习脉诊还很快。举几个例子:
       一病人,左关浮取弦兼有滑象,右寸近手腕凹陷处洪大而有结象,我告诉他,你忧愁且做事犹豫不决,出现胸闷症状,患者诧异:“你怎么知道?”我告诉他,中医认为,左关主肝胆,胆主决断,决断不利则胆气不降,少阳胆气不降则浮弦,就久虑不决则有弦滑象,右寸近手腕凹陷处洪大而有结象主忧愁,乃气海壅塞之象,今你左关浮取出现弦而不柔之象,定是思而不决之义;又右寸主肺,肺志在忧,今见你气海一派气机郁结之象,结合胆脉,可知定是发愁所致,而且少阳不利,兼有微滑之象,必出现胸闷。于是,治疗当然是和解少阳,温胆汤加减,嘱其主动减少思虑。病人笑称我是“半仙”,其实,我所应用的东西,没有一点跑出《内经》、《难经》。
       一女病人,右寸关浮取细涩略带紧象,直接问病人:“你胳膊痛吗?”患者立刻笑说:就是左胳膊痛,近来有严重之势。原因在于:右寸关浮取皆主手阳明,足阳明,今只见到二经细涩紧可知病在上焦,在经。上焦手阳明走行循上臂,故问其故。脉行与经脉走行是分不开的,怎能不科学?
       记得在非典刚刚结束之时,碰上一个女病人发烧四个月40℃以上,患者辗转求治,医院出院未有结论,只是给其四片强的松来压制高热。刚开始只有靠摸索。对我来说只有靠脉诊摸索。大医院各种仪器、化验指标都差不出的东西,脉诊有用吗?我坚信,有用。加上我以前从事西医工作,知道这些仪器化验检查的优劣,我接诊了这个病人。第一天,脉左右关沉取滑数大有力,考虑肝脾湿热毒,四逆散加减,热势少减,已达不到42℃了。第二三天仍按以上方治疗,但效果似乎维持不变了,脉象滑数不减,但却得到一个信息,患者是厨师,嗜食奇珍异兽,如猫头鹰、蛇之类,于是认定可能是病毒,属于《金匮要略》中的阴阳毒。合方升麻当归鳖甲汤,再由于病人长期使用激素、抗生素,出现霉菌性阴道炎,嘱其坐浴,以苦参、雄黄等药物熏洗,一剂。第四天,热已退至40℃以下,其余症状均减轻,只是脉象由原来的沉取滑数变为左右寸浮取滑数有力(沉取滑数已减),我想,热毒由中焦至上焦、由里到外、定是向愈之象,只是热毒未消,仍有反复之势,加蜈蚣、地龙,以毒攻毒,继续升麻当归鳖甲汤合四逆散加减。第五天,激素已减至二片。第六天,激素剩一片,体温37.3℃以下,其余症状基本消失,偶有头痛。第七天,体温正常,脉诊只见到左右寸部浮取滑象(沉取滑数基本消失),激素已减完,症状均消失。我从这件事深刻体会到,治病毒中医有办法,脉诊不敢丢,而且当后来我再次研读到《灵枢•刺热篇》时,发现该病症状与心热、肝热相似,但又不全是,而且通过我的切身体验,感觉到《刺热篇》整理凌乱和资料堆砌的问题,所以我认为,在该篇基础之上,结合脉诊,重新完善毒入五脏致热的病理还是有可能的,这对今后全球抵御病毒致病,比如禽流感,有很大的帮助。
六.双尺的浮脉
    右尺:肺受风热未解,可下及大肠从燥化,故右尺可见浮脉。右尺浮主淋浊便血,(临床所见此时的便血者不多,一般为素有痔疮者)此时的便血多为痔疮所致。痔疮者在寸与尺的交接处偏尺部有一小的点状的感觉,小者似针尖大小,大者不过1--2毫米。此点为痔疮的特异性脉象。治疗上可分为下列几种情况:尺部脉浮者,寸部脉一定也是浮脉(因肺受风热未解下及大肠)。此时表里双解的防风通圣为正治;若脉象洪或洪数为血热妄行,地榆槐角等驱风清热凉血止血等可用;若脉虚弱无力为气不摄血,可用归脾或四君等;若脉沉紧的便血,则多为血遇寒而凝的淤血,可用四逆辈斟加活血之品。
    左尺,左尺主膀胱风热,便赤涩淋漓,《脉确》主癃闭,《古今医统》主风水。
    风水,大概相当于西医的急性肾炎。值得一说的是急性肾炎经西医治疗后一部分患者有血尿和蛋白尿,可迁延半年或几年(超过半年者一般均转为慢性肾炎)。此时如能仔细诊脉消除蛋白尿和血尿也不是什么难事:尺脉见(兼)浮者,适当使用驱风升阳(如葛根、羌活、独活、升麻等)药;尺脉沉细者,使用肾气丸之类;尺脉沉紧者,使用四逆辈。常可在3--5天消除血尿和蛋白尿。
    癃闭,尺脉浮见癃闭者实在不多。临床所见癃闭相当于西医的前列腺肥大。为老年人常见病,西医一般用些女性激素或者干脆就手术。前几年有试用支架者,效果不理想。前列腺肥大者的脉象绝非是浮脉,而是实脉性质的脉象:实、紧、牢、沉等均可见到

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